Лечение биполярного аффективного расстройства в клинике Минутко

Радиологические исследования

Магнитно-резонансная томография 

Что показывает магнитно-резонансная томография при биполярном аффективном расстройстве?

Структурная и функциональная визуализация мозга показывает ассоциацию биполярного аффективного расстройства с аномалиями в цепях (сетях) нейронов, связанных с обработкой эмоций и системой вознаграждения. Увеличенные объемы билатеральных желудочков и уменьшенные объемы гиппокампа, миндалины и таламуса, а также уменьшение толщины коры в передней поясной, парацингулярной, верхней височной извилинах и вентролателальной префронтальной областях обнаружены у пациентов с биполярным расстройством. Магнитно-резонансная томография (воксельметрия) показывает увеличение серого вещества таламуса и коры мозга при приеме лития и атрофические эффекты в билатеральных затылочных извилинах. Атипичные антипсихотики «второго поколения» связаны с меньшей площадью поверхности коры в ростральной средней лобной извилине, типичные антипсихотики «первого поколения» - с большей площадью поверхности в левой нижней теменной извилине. Фракционная анизотропия ниже у пациентов с биполярным расстройством в 29 из 44 регионов, с наиболее выраженными изменениями в мозолистом теле и поясной извилине; высокая фракционная анизотропия связана с более поздним началом и более короткой продолжительностью расстройства.

Что показали исследования визуализации мозга при биполярном расстройстве? 

Продольные исследования визуализации мозга показали, что биполярные расстройства связаны с прогрессирующими изменениями мозга, включая истончение коры и уменьшение объема серого вещества, особенно в префронтальной, височной и теменной коре, миндалевидном теле и гиппокампе. Исследования белого вещества у людей с биполярным расстройством с использованием диффузионной магнитно-резонансной томографии (dMRI) обнаружили нарушения в лобно-лимбических регионах белого вещества (WM), важных для регуляции эмоций и обработки вознаграждения (Phillips M., & Swartz H.,2014). Исследования функциональной визуализации мозга связали измененную префронтальную, миндалевидную, височную и вентральную активность полосатого тела во время задач на эмоции и вознаграждение с биполярным расстройством (Sepede, G,et.al., 2020). 

С какими методами исследования биполярного аффективного расстройства сопоставляются результаты структурной и функциональной визуализации мозга?

Исследования мозга, полученные с помощью структурной и функциональной магнитно-резонасной томографии, направлены на изучения связи между структурами мозга ( на микро и макроуровнях), генами ( гены- кандидаты, исследования клинического экзома и полногеномные исследования, наследственная предрасположенность) , окружающей средой ( инфекциями , интоксикациями, социально-трудовым статусом и др.), поведением ( феноменология, клиническая, психопатологическая симптоматика) , фармакологией ( лекарственные препараты) , биохимией ( биомаркеры)  и биофизикой ( физиотерапия) и широко изучались при многих психических расстройствах, включая биполярное аффективное.

Что показали совместные исследования полного генома и визуализации мозга биполярного аффективного расстройства?

Исследования биполярного аффективного расстройства выявили новые генетические варианты, связанные с изменчивостью объемов определенных структур мозга, например таких как гиппокамп (Hibar, D. P.,et.al., 2015).  

Почему нельзя проводить жесткие параллели между результатами нейровизуализации и биполярным аффективным расстройством?

Биполярное аффективное расстройство - это широкая диагностическая категория с разнообразными клиническими характеристиками (симптомами), вероятно, включающими связанные между собой базовые подтипы (т. е. "биотипы", которые подразделяют или стратифицируют обычные диагностические категории). Эти подтипы, вероятно, различаются по базовому генетическому и экологическому риску, ответу на лечение, психическими, неврологическими и соматическими расстройствами, как сопутствующей патологией, клиническому течению, прогнозу и патогенезу.

Что такое "эндофенотип" и в чем преимущество его исследования по сравнению с оценкой клинической симптоматики?

В отличие от клинической симптоматики, показатели, полученные с помощью магнитно-резонансной томографии, были предложены в качестве «эндофенотипа» - или маркера, более тесно связанного с базовой биологией биполярного аффективного расстройства. Такие маркеры могут иметь более простую генетическую архитектуру и быть более полезными для изучения этиология, патогенеза и терапии психического расстройства по сравнению с его клиническими симптомами (фенотипами поведения). Эти "эндофенотипы" мозга in vivo могут помочь определить причинно-следственные связи между гетерогенными изменениями симптомов и генетическими факторами, связанными с тем или иным психическим расстройством (Holland, D.,et.al., 2020). 

Что показывает визуализация мозга при биполярном аффективном расстройстве? 

Большое количество структурных и функциональных данных визуализации мозга связывают биполярное аффективное расстройство с аномалиями в цепях (сетях) нейронов, ассоциированных с обработкой эмоций и системой вознаграждения (Phillips, M. L., & Swartz, H. A., 2014).

Общий анализ крови и биохимические исследования

Что показывают общий анализ крови и биохимические исследования при биполярном расстройстве?  

Общий анализ крови при выраженном стрессе отличается повышенным количеством лимфоцитов, депрессия сопровождается уменьшением числа эозинофилов, а первые признаки выхода из рецидива биполярного расстройства - сопровождаются увеличением числа этих клеток. При маниакальном психозе отмечается повышенное отношение нейтрофилов к лимфоцитам. Уровень меди у пациентов с биполярным аффективным расстройством выше, чем у здоровых людей, что свидетельствует о нарушении цикла мочевины (или метаболизма аргинина). Уровни изоцитрата в спинномозговой жидкости повышены у пациентов с биполярным расстройством. Напротив, уровень цинка снижен, в частности, во время депрессивной фазы психоза. Уровни таких аминокислот, как аргинин, глутамин, глицин, D - серин и пируват в крови выше при биполярном расстройстве, тогда как сывороточные уровни L - серина ниже у пациентов с этим психическим расстройством.  Пациенты с биполярным расстройством имеют более высокие сывороточные уровни α-кетоглутарата, который является ключевым метаболитом в цикле лимонной кислоты, но также и обязательным субстратом для 2-оксоглутарат-зависимых диоксигеназ. Нейронный тест при биполярном аффективном расстройстве может отражать проявления депрессии (рецепторы бета- эндорфинов и серотонина, коррелируют с выраженностью ангедонии и тревоги соответственно), тяжесть аффективного расстройства рецепторы дофамина) и его механизмы развития (каналы кальция).

Какие биологические маркеры выделяют при биполярных расстройствах?

Были найдены убедительные доказательства повышенных уровней реакции пробуждения кортизола у эутимических пациентов с биполярными расстройствами по сравнению с контрольной группой, и наводящие на размышления доказательства повышенных уровней С-реактивного белка (как в «ремиссии», так и у маниакальных пациентов, повышенных уровней инсулиноподобного фактора роста 1 (IGF-1) у маниакальных пациентов и повышенных уровней антител против рецептора NMDA у пациентов с биполярными расстройствами. Однако эти маркеры не являются специфическими для биполярных расстройств, поскольку они также появляются при других психиатрических или воспалительных состояниях. 

Клинические исследования

Какие клинические шкалы используются для диагностики и оценки выраженности симптомов биполярного расстройства?

Одним из главных критериев диагностики считается наличие цикличных, сменяющих друг друга, полярных колебаний настроения от депрессивной угнетенности до маниакальной активности. Наиболее часто используемой шкалой оценки выраженности мании является рейтинговая шкала мании молодого человека (YMRS), заполнение которой занимает 15-30 минут. Шкала включает 11 пунктов, из которых четыре (раздражительность, скорость и количество речи, содержание мыслей и деструктивное/агрессивное поведение) оцениваются от 0 до 8, а семь (приподнятое настроение, повышенная двигательная активность-энергия, сексуальный интерес, сон), расстройство речи и мышления, внешнего вида) от 0 до 4 (Young R., et.al., 1978). Также выделяют шкалу Янга, а для оценки депрессии шкалу Гамильтона и опросник Бека

Комплексная и персонализированная терапия

Почему для эффективной терапии биполярного расстройства необходим комплексный подход к лечению? 

Здесь необходимо комплексная терапия ( фармакотерапия, физиотерапия, психотерапия, адъювантная и альтернативная терапия), длительное наблюдение за пациентом, просветительская ( психообразования) работа с родственниками. 

Фармакотерапия

Первоначальные исследования выявили изменения в головном мозге у пациентов с биполярным расстройством, принимающих и не принимающих определенные препараты , что указывает на то, что можно измерить влияние фармакотерапии на структуру головного мозга (Mitsunaga, M. et.al., 2011). 

Какие препараты предложены для лечения биполярного расстройства?

Для лечения биполярного аффективного расстройства предложены следующие препараты : 

• нормотимики (стабилизаторы аффективного состояния),
• антиконвульсанты,
• антидепрессанты,
• антипсихотики 

• В редких случаях психиатры назначают транквилизаторы и снотворные. 

  Однако, выбор препарата для лечения биполярного расстройства не может носить хаотичный характер - способом "проб и ошибок", как впрочем и определение его оптимальной дозы, поэтому всегда в нашей клинике  перед началом лечения любого психического расстройства , вкдючая биполярное , необходимо сделать нейронный тест , фармакогенетическое исследование и электроэнцефалографию, а также посмотреть концентрацию препарата и его активного метаболита в крови пациента.  

  Литий

  Лечение каким препаратом можно отнести к терапии биполярного расстройства первой линии?

  Литий, препарат первой линии для лечения биполярного расстройства , как при биполярной депрессии , мании так и при смешанных эпизодах , обладающий многочисленными нейропротекторными, нейротрофическими и нейропластическими эффектами.  В дополнение к стабилизатору настроения, обычно используемому для улучшения патогенеза биполярного расстройства, литий обладает активностью антидепрессанта. Было высказано предположение, что терапевтические эффекты лития частично связаны с его антиоксидантными свойствами

  Какие особенности терапии препаратами лития с целью профилактики рецидивов биполярного аффективного расстройства?

  Литий является эффективным профилактическим средством для предотвращения будущих маниакальных и депрессивных эпизодов ( рецидивов биполярного расстройства) , и было показано, что он снижает количество самоубийств и общую смертность . Введение лития было связано с воздействием на биологические системы на различных уровнях - от молекулярных эффектов на экспрессию генов и передачу сигналов до нейротрофических эффектов на структуру мозга. 

  На какие структуры мозга направлен терапевтический эффект лития? 

   Лечение литием ассоциируется с нормализующим эффектом на связи между структурами мозга (показатели коннектома), связанные с манией. Более того, сдвиги индексов коннектома, связанных как с манией, так и с депрессией, пропорциональны изменению симптомов. Наконец, влияние лечения литием на функцию миндалевидного тела  различается в зависимости от исходного настроения.

Противоспалительные препараты 

Какие противоспалительные препараты могут быть использованы при лечении биполярного расстройства? 

    Клинические испытания с участием пациентов с BD продемонстрировали обнадеживающие результаты для различных групп противовоспалительных средств. Когда аспирин, целекоксиб, инфликсимаб, N -ацетилцистеин (NAC), омега-3 жирные кислоты и пиоглитазон вводили в качестве адъювантной терапии, они оказались эффективными в снижении депрессии, связанной с биполярным расстройством. 

Психотерапия

• психотерапия, направленная на выработку адекватной оценки собственного состояния, умению распознавать начало депрессивного или маниакального эпизода, контролю аффекта;
• программа биологической обратной связи;

•  

  Какие психические расстройства можно лечить с помощью "схемы - терапии"? 

  По данным Hawke et al ., "схема-терапия" - новый подход к лечению сложных психических расстройств, таких как пограничное расстройство личности, — также может быть полезна при лечении биполярного аффективного расстройства.  Схемы вызывают эмоциональную боль, дискомфорт или истощение и снижают активность в различных сферах жизни. Человек может справиться со схемами тремя основными способами: смирение: принятие схемы как правдиво отражающей реальность и следование ей.; избегание: избегание потенциальных триггеров схемы; сверхкомпенсация: действие вопреки схеме. Идентификация схемы может быть сложной задачей. Раскрытие схем может быть легче во время аффективных эпизодов, потому что схемы могут быть хорошо компенсированы в период ремиссии. Идентификация схемы может быть сложной задачей. Раскрытие схем может быть легче во время аффективных эпизодов, потому что схемы могут быть хорошо компенсированы в период ремиссии.  Депрессивные и (гипо)маниакальные эпизоды могут различаться активирующими событиями и лежащими в их основе схемами или копингами.

  Можно ли считать "схему- терапию" эклектичным методом психотерапии? 

   Помимо EMS, "схема- терапия" распознает режимы схемы, которые представляют «те схемы или операции схемы — адаптивные и неадаптивные — которые в настоящее время активны для человека». Схемы «подобны признакам», а режимы «подобны состояниям».  Модусы постоянно меняются и различаются по продолжительности и содержанию у разных людей. Десять основных режимов образуют четыре кластера: детские режимы, дисфункциональные совладающие режимы, дисфункциональные родительские режимы и режим Здорового Взрослого.  Детские режимы включают «Уязвимый ребенок», «Злой ребенок», «Импульсивный/недисциплинированный ребенок» и «Счастливый ребенок». Три режима совладания отражают способы реагирования на уже упомянутую дезадаптивную схему: избегание (Отстраненный защитник), капитуляция (Уступчивый сдающийся) и сверхкомпенсация (Сверхкомпенсатор). Два дисфункциональных родительских режима состоят из требовательного и карательного режима (Критика). Десятый режим — это Здоровый Взрослый, который заботится о других режимах и справляется с жизненными требованиями, напоминая психоаналитический термин «эго».  Схематерапия уделяет повышенное внимание работе с модусами, посредством которой она воздействует на дезадаптивные схемы. Однако режимы и их смена при лечении больных  биполярного расстройства  до сих пор не исследованы.

  Психосоциальная работа

  Почему при лечении биполярного расстройства необходима социальная работа с пациентом? 

  Дополнительные психосоциальные вмешательства могут повысить приверженность фармакотерапии, уменьшить субсиндромальные симптомы и риск рецидива, а также улучшить психосоциальное функционирование и качество жизни. 

  Почему при лечении биполярного расстройства необходимо просвещение членов семьи для адекватного отношения к пациенту?

  Психообразование должно представлять собой часть каждого метода лечения биполярного аффективного расстройства , включая психотерапию, и состоять из следующих частей: обучение навыкам выявления и лечения продромальных состояний депрессии и мании;  постоянное управление стрессом и решение проблем;  создание индивидуальных стратегий выживания для предотвращения рецидивов;  развитие здорового образа жизни (например, сведение к минимуму употребления веществ, включая кофеин, регулярные физические упражнения и регулирование времени сна и бодрствования); предоставление рекомендаций по повышению приверженности к лечению; уменьшение последствий стигмы и отрицания болезни. 

Патогенез биполярного аффективного расстройства

Какие основные механизмы развития биполярного аффективного расстройства?

Основная или одной причиной биполярного аффективного расстройства не найдено и врядли ее можно найти, поскольку в генезе этого расстройства, как и большинства психических расстройств, лежат изменения в биологическом , психологическом и социальном плане. В настоящее существует выделяют несколько механизмы развития психоза:

      Дисбаланс нейротрансмиттеров, окислительный стресс (ОS) и-  вот некоторые из факторов, которые связаны с патогенезом биполярного аффективного расстройства. Биологические процессы в патогенезе биполярного расстройства  включают нарушения хронобиологии и нейропластичности мозга. 

Большое количество исследований биполярного расстройства указывает на дисфункцию как региональной активации, так и мозговых сетей, поддерживающих регуляцию эмоций. Мета-анализ региональной активации показывает, что структуры, участвующие в нисходящем контроле (например, префронтальная кора), могут быть здесь гипоактивными , тогда как структуры, важные для восходящей аффективной значимости (например, миндалевидное тело) , ​​могут быть  гиперактивными. В свою очередь, дисбаланс между системами может привести к (гипо)мании и депрессии. Все больше доказательств также подтверждает существование связанных с биполярным расстройством нарушений в функциональных сетях (отображенных с помощью функциональной магнитно-резонасной томографии в состоянии покоя).

• нарушения гормонального фона , например, в оси "гипоталамус-гипофиза-надпочечники" , "гипофиз - половые железы", шипофиз - щитовидная железа", изменения профиля нейростероидов, суточных колебаний мелатонина и др
• особенности системы оксидантного стресса и дисфункции митохондрий; БBD также отличает дефектная апоптотическая, воспалительная, нейротрофическая, нейротрансмиттерная и кальциевая передача сигналов; окислительный и нитрозативный стрессы; стресс эндоплазматического ретикулума; а также митохондриальная дисфункция.
• Постоянным звеном патогенеза биполярного расстройства является наличие окислительного стресса, что делает биомолекулы восприимчивыми к окислительному и нитрозативному повреждению. Уровни дофамина (DA) заметно повышаются во время мании, а DA продуцирует активные формы кислорода (ROS) и хиноны, которые могут окислять белки. Перепроизводство ROS и активных форм азота наряду с нарушением поддержания баланса антиоксидантными системами может привести к повреждению липидов, белков, ДНК и РНК. Кроме того, присутствие ROS/активных форм азота в митохондриях приводит к окислению митохондриальной ДНК (мтДНК), белков и липидов. 
•  ОS приводит не только к мутациям в ДНК и повреждению цепи переноса электронов, но также к изменениям проницаемости мембран, механизмов защиты митохондрий и уровня кальция. Центральная нервная система особенно уязвима для ОS, поскольку мозг использует большое количество кислорода, что увеличивает выработку свободных радикалов и ROS.  
•  ROS представляют собой свободные радикалы, содержащие кислород; они образуются как побочный продукт переноса электронов и создаются преждевременной разрядкой электронов из комплексов вблизи начала электрон-транспортной цепи. Этот процесс приводит к образованию супероксидных анионов (O 2 • - ). Супероксиддисмутаза  превращает супероксидные радикалы в перекись водорода (H 2 O 2 ); каталаза (CAT) и глутатионпероксидаза (GPX) превращают H2O2 в воду и кислород. В нормальных условиях от 1% до 5% кислорода, потребляемого клеткой, образует ROS; напротив, в условиях митохондриального повреждения, такого как воздействие митохондриального токсина или избыток кальция, конверсия кислорода в ROS увеличивается. Чрезмерное потребление питательных веществ также может продуцировать большое количество ROS, потому что электрон-транспортная цепь может быть перегружена электронами, вызывая их беспорядочное высвобождение.  Неспособность устранить ROS может привести к окислительному повреждению клетки, включая перекисное окисление липидов, ДНК и белков (например, рецепторов и ферментов). Кластеры железо-сера, участвующие в транспорте электронов в комплексах I и III, наиболее уязвимы к окислительному повреждению. 

Патологическая анатомия биполярного аффективного расстройства

     У некоторых пациентов с биполярным расстройством  наблюдается прогрессирующее течение патологических процессов, которое характеризуется прогредиентными изменениями в нейроанатомии, включая уменьшение объема гиппокампа , увеличение размера бокового желудочка и уменьшение толщины коры мозга.  Эти нейроанатомические изменения связаны с функциональными нарушениями. 

Клиническая картина биполярного аффективного расстройства

Какие выделяют Фазы биполярного аффективного расстройства?

Биполярное аффективное расстройство выражается в смене фаз депрессиной (включая субдепрессивную)  и маниакальной (включая субманиакальную). Выделяют несколько типов течения биполярного аффективного расстройства. 

Дифференциальная диагностика биполярного аффективного расстройства

Симптомы биполярного расстройства следует дифференцировать от шизоаффективного расстройства, расстройств аффективного и тревожного спектров, соматических ( в первую очередь заболеваний эндокринной системы) и неврологических заболеваний ( последствия органического поражения мозга, например, черепно-мозговой травмы или нейро-инфекции). 

.