Лечение расстройств пищевого поведения в клинике доктора Минутко

Лечение расстройств пищевого поведения в клинике доктора Минутко

Основные принципы лечения 

Почему перед началом лечения пациента с предполагаемым расстройством пищевого поведения нет смысла определять его тип?

Специалистам по лечению расстройств пищевого поведения хорошо известно, что большинство из них часто перекрывают друг друга  ("одного поля ягоды"). Более того, одно расстройство пищевого поведения часто сочетается с другим, например, у 60% больных анорексией в прошлом могут иметь место или имеют эпизоды булимии, а для последней типично переедание. 

В чем сходство лечения расстройств пищевого поведения? 

Любые расстройства пищевого поведения отличаются устойчивостью к лечению и его относительно кратковременными эффектами. 

Почему лечение расстройств пищевого поведения в их дебюте наиболее эффективно? 

Лечение,  направленные на более ранние стадии заболевания, имеют решающее значение и лучшие результаты. Например, ответ на психотерапию (например, семейную) превосходен у подростков с короткой продолжительностью нервной анорексии. Напротив, ответ на лечение у взрослых с более хронической формой заболевания гораздо менее позитивен, а процент прекращения лечения высок (DeJong, H., et.al., 2012).  

Как привлечь пациентов с расстройствами пищевого поведения к лечению? 

 Гораздо легче привлекать таких пациентов с помощью "наставников" - больных , уже прошедших курс лечения этих расстройств.  

Какие основные особенности "терапевтической среды" при расстройствах пищевого поведения?

В терапии расстройств пищевого поведения , много нюансов в организации "терапевтической среды", например, наличие "пищевого поста" ( питание под контролем персонала клиники с ограничением времени приема пищи до 20-30 минут), "зеркальные ванны" ( с зеркалом Да Винчи). Пациентки с расстройствами пищевого поведения должны самостоятельно готовить себе разнообразную пищу ( в идеале такая кухня должна быть в структуре клиники, занимающейся лечением этих расстройств) , подбирать по калорийности используемые продукты. 

Что затрудняет лечение расстройств пищевого поведения? 

Некоторые расстройства личности и ее особенности: перфекционизм , импульсивность, лабильность настроения и склонность к межличностным конфликтам связаны с трудностями в лечении и выздоровлении от расстройств пищевого поведения.

Какие особенности членов семьи негативно сказываются на терапии пациента с нервной анорексей? 

Наличие в семье нескольких пациентов с расстройствами пищевого поведения, тесная связь матери с пациентом делает лечение менее эффективным. 

Почему для эффективного лечения расстройств пищевого поведения необходим междисциплинарный подход? 

Общим принципом лечения расстройств пищевого поведения , в частности, анорексии и булимии , является междисциплинарный подход ( психиатр , клинический психолог, диетолог - как минимум , а, в идеале, к этим специалистам прибавляются эндокринолог, иммунолог и гастроэнтеролог ). Последовательность и четкость плана лечения, коррекция поведения , 4-6 разовое питание , самостоятельное, приготовление пищи , соблюдение режима труда и отдыха также показали свою эффективность при лечении расстройств пищевого поведения. 

Какова эффективность психотерапии расстройств пищевого поведения без помощи других специалистов?

Показатели прекращения любого лечения обычно выше, без психотерапии, а комбинированное лечение приводит к лучшим результатам, чем любой из подходов по отдельности как при нервной булимии, так и при компульсивном переедании.

Почему для лечения расстройств пищевого поведения важно придерживаться четкого плана лечения?

 Терапию пищевого расстройства можно сравнить с разрушением карточного домика, стратегия которого заключается в том, чтобы выявлять и удалять карточки-ключи, которые поддерживают пищевое расстройство, тем самым разрушая весь дом. Первая консультация, оценивающая характер и степень проблем пациента, обычно проводится перед началом лечения.  Важно, чтобы с самого начала терапии пациент стремился использовать все возможности терапии. По этой причине любые потенциальные препятствия эффективности терапии должны быть выявлены,  исследованы и устранены.

Амбулаторное и стационарное лечение расстройств пищевого поведения

Какие расстройства пищевого повенения необходимо лечить в амбулаторных условиях?

Лечения расстройств пищевого поведения можно проводить в амбулаторных, стационарных условиях, а также с частичной госпитализацией  (дневной стационар). 

Чем отличается амбулаторное, стационарное и частично стационарное лечение расстройств пищевого поведения?

Стационарные программы лечения  нервной анорексии обычно являются многопрофильными (с участием  психологов, психиатров, диетологов, медсестер и других смежных специалистов, которые привлекаются для лечения осложнений или сопутствующих заболеваний) и включают периодические консультирования по вопросам питания, включая контролируемый прием пищи в сочетании с индивидуальной и групповой психотерапией и медицинской помощью (Puma, M., et.al., 2009).  Частичная госпитализация похожа на стационарные программы в отношении многопрофильной помощи, интенсивности терапии, возможности регулярного наблюдения за выбором продуктов, приготовлением и  контролем за приемом пищи (Paxton, S. J., & Hay, P. J., 2009). Напротив, амбулаторное лечение не обеспечивает регулярного наблюдения за приемом пищи.  При амбулаторном лечении встречи с врачом, психологом и диетологом обычно проходят сравнительно реже (1-2 раза в неделю) , аналогично, как и консультации разных врачей. В некоторых амбулаторных центрах с пациентом работает только психолог ( психотерапевт) изредка подключая к лечению психиатра и диетолога.

В каких условиях лучше лечить нервную булимию и нервную анорексию? 

Лечение нервной анорексии мы чаще начинаем в стационаре, а нервной булимии, по крайней мере, ее легкие и умеренной выраженности формы - в амбулаторных условиях.  Таким образом, нервная булимия и другие расстройства пищевого поведения редко требуют госпитализации, если только нет медицинских осложнений, например, гипокалиемии или высокого риска суицида. 

В чем преимущества амбулаторного лечения расстройств пищевого поведения? 

Там, где исследователи сравнивали стационарное и амбулаторное лечение, они обнаружили предпочтение последнего (Freeman C., 1992 ) и более высокий отсев в первом (Gowers S., 2007 ). Прямое наблюдение за приемом пищи обеспечивает психологическую поддержку во время еды, защиту от стресса в режимах повторного кормления и соблюдение предписанного плана питания. Однако, амбулаторное лечение считается более эффективным и экономичным по времени и стоимости терапии. В случае отрицательной динамики амбулаторного лечения, госпитализация показана на короткие периоды стабилизации (1-2 недели) с последующим возобновлением терапии в амбулаторных условиях. Считается, что амбулаторное лечение сохраняет у пациента чувство автономии и воспринимается как сотрудничество. Обычно, оно более приемлемо для пациента и снижает риск вреда для и без того хрупкой самооценки. Такое лечение также связано с меньшей стигмой и сохранением  обычной социальной и рабочей (образовательную) деятельности.

Госпитализация в стационар

Какие основные показания к госпитализации пациентов с расстройствами пищевого поведения? 

     Отметим основные показания к госпитализации больных с расстройством пищевого поведения:

• значительный дефицит веса (менее 75% от среднего веса тела по возрасту, полу и росту)
• дегидратация ( обезвоживание)
• выраженные нарушения электролитов ( натрия, калия, фосфата)
• сердечная аритмия, "физиологическая нестабильность" (выраженная  брадикардия : частота сердечных сокращений менее 50 ударов в минуту в течение дня или менее 45 ночью
• гипотензия: [менее 80/50 мм рт.ст., гипотермия, ортостатические изменения пульса: более 20 ударов в минуту или артериальное давление: более 10 мм рт. ст.)
• значительная задержка роста и развития
• категорический отказ от амбулаторного лечения
• полный  отказ от еды
• частое и неконтролируемое переедание или постоянные "очистки организма"
• осложнение недоедания (например, обмороки, судороги, сердечная недостаточность, панкреатит и др)
• острые психические расстройства (например, суицидальные мысли, острый психоз)
• выраженные психические расстройства, которые мешает лечению расстройств пищевого поведения (например, выраженная депрессия с суицидальными мыслями, навязчивые состояния, тяжелая семейная ситуация).

Какие требования можно предъявить к стационару , предназначенному для лечения расстройств пищевого поведения? 

Любой врач или клиника, практикующие лечение расстройств пищевого поведения должен иметь опыт лечения этих расстройств. В нашей клиники есть отдельная кухня для приготовления пищи, кабинеты с "зеркальными ваннами" , условиях для телесно - ориентированной терапии, использоваться "пищевой пост" ( совместное питание с пациентом) , рассчитываются калории на каждый прием пищи , обеспечивается 6 разовое питание. Протоколы лечения описаны в моей книги "Неправильное питание" . Наша клиника занимается лечением расстройств пищевого поведения более 20 лет. Заботливая и опытная команда, состоящая из врача - психиатра, медсестер, диетолога и клинического психолога , очень важна для любого успешного лечения пациентов с расстройствами пищевого поведения. Наш опыт подтверждает аргумент в пользу адекватной продолжительности пребывания больного в частной специализированной клинике для успешного лечения расстройств пищевого поведения. Полагаю, что на сегодня эффективное лечение анорексии и булимии в государственной психиатрической больнице или стационара другого государственного учреждения просто невозможно!

Какая эффективность лечения расстройств пищевого поведения?

Примерно 50% пациентов выздоравливают с помощью доступных методов лечения, а у 20-30% развиваются длительно резистентные к лечению расстройства (Solmi M,. et.al., 2022). Ранний ответ на лечение, в течение 4-6 сеансов, является наиболее надежным предиктором его общего результата (Chang P, et.al., 2021).

Почему сложно оценить эффективность лечения расстройств пищевого поведения?  

 Оценить эффективность лечения расстройств пищевого поведения достаточно сложно, поскольку многие из исследований имели очень высокий уровень отсева пациента , которые чаще всего исчезали из поля зрения специалистов и,  поэтому данные подобных исследований являются спорными по своей достоверности. Однако, по результатам исследований , проведенных в нашей клиники мы видим , что в 75% случаев имеют хороший результат терапии. 

Какие факторы важно учитывать при поддерживающем лечении расстройств пищевого поведения? 

Четыре фактора, связанные с лежащими в основе склонности к навязчивым состояниям и тревожно-избегающими чертами личности, являются центральными для поддерживающего лечения, пациентом с расстройствами пищевого поведения, например,  нервной анорексии и должны учитываться в процессе лечения. Это (а) стиль мышления, характеризующийся негибкостью, вниманием к деталям в ущерб общей картине и боязнью совершать ошибки; (б) нарушения в социально-эмоциональной сфере (например, избегание переживания и выражения эмоций, а также социально-эмоциональных факторов, которые их вызывают); (c) убеждения, поддерживающие неправильное пищевое поведение (например, убеждения о пользе нервной анорексии в помощи человеку справляться со своей жизнью). Это один из аспектов более широкого набора убеждений, связанных с болезнью, и именно взаимодействие убеждений о болезни и других убеждений, не связанных с болезнью (то есть убеждений о себе, других и мире), придает расстройствам пищевого поведения уникальное значение для конкретного человека. Примеры типичных убеждений, включают: нервная анорексия обеспечивает мне безопасность,  притупляет мои эмоции, помогает мне выражать свое страдание; (d) реакция близких людей, включая тревогу, беспокойство, обвинение, критику или враждебность.

Какие основные мишени амбулаторной терапии расстройств пищевого поведения? 

Аномальный пищевой статус и пищевые привычки рассматриваются как центральные мишени поддерживающей терапии расстройств пищевого поведения. 

Чем «персонализированная» терапия отличается от прецизионной»?

Термин «персонализация» охватывает все, что делает врач для «выбора, адаптации или корректировки лечения для конкретного человека с целью улучшения результатов терапии». «Точные или прецизионные» подходы являются «алгоритмическими, количественными и эмпирически полученными», и рассматриваются как отдельная часть «персонализации» (Deisenhofer AK, et.al., 2024). Достижения в области биотехнологий (например, генетика, визуализация мозга, нейрофизиологические и гормональные методы исследования, и др.) направлены на содействие персонализированной медицине и точным подходам к диагностике и лечению психических расстройств. Однако, для достижения действительно личностно-ориентированной клинической помощи эти точные подходы должны быть дополнены дополнительными «экологическими и социальными» компонентами, включая аспекты развития, культуры, общества и опыта.

 Стоит запомнить  

• Стигматизация веса («дискриминация на основе веса» и «фобия жира») -  уничижительная ассоциация большего веса с негативными личностными характеристиками
• к расстройствам питания и пищевым расстройствам относятся: нервная анорексия, нервная булимия, компульсивное переедание, другие уточненные расстройства питания или пищевого поведения, избегающее ограничительное расстройство приема пищи, расстройство руминации и пикацизм.
• распространенность расстройств пищевого поведения , в частности , нервной анорексии, булимии и переедания достаточно высока.
• при отсутствии лечения показатели заболеваемости и смертности при расстройствах пищевого поведения, являются высокими.
• пациенты с анорексией и булимией, часто отказываются от лечения , а если соглашаются, то предпочитают амбулаторное лечение
• родственники пациентов, пытаясь привлечь последних к лечению,  посещают амбулаторные центры, причем, первоначально педиатров, терапевтов , психологов, диетологов и гастроэнтерологов, но не психиатров, которые должны быть осведомлены о проявлениях расстройств пищевого поведения и об их лечении.
• пациенты с расстройствами пищевого поведения нуждаются в междисциплинарном лечении ( врач - психотерапевт, клинический психолог , эндокринолог и диетолог, как минимум).
• пациенты с нервной анорексией , а тем более с булимией должны получать лечение в специализированных центрах в связи с необходимостью организации особой "терапевтической среды"
• приоритетными методами лечения расстройств пищевого поведения следует считать психотерапию и физиотерапию , в меньшей степени фармакотерапию, дополнительную и альтернативную терапию
• когнитивно-бихевиоральная оптимальна для лечения нервной булимии и переедания
• семейная терапия обязательна при лечении детей и подростков с нервной анорексией и нервной булимией
• пациенты страдающие тяжелыми формами нервной анорексией и нервной булимии  нуждаются   в госпитализации.
• нервную анорексию необходимо лечить в условиях стационара (многопрофильной бригадой) ,  в то время как другие расстройства пищевого поведения без риска суицида и соматических осложнений - в амбулаторных условиях (психотерапией с редкими консультациями психиатра и диетолога)
• амбулаторное лечение расстройств пищевого поведения предпочтительнее стационарного
• изолированное медикаментозное лечение бесполезно при лечении расстройств пищевого поведения, однако, флуоксетин в высоких дозах может быть полезен при терапии нервной булимии, а топирамат - при компульсивном переедании только в сочетанией с психотерапией и диатологией
• лечение расстройств пищевого поведения антипсихотиками бездоказательно

Психотерапия 

Какие цели преследует психотерапия расстройств пищевого поведения?

В познавательно-поведенческих моделях психотерапии переоценка еды, веса и формы тела рассматривается как «основная психопатология» расстройств пищевого поведения. Познавательно-поведенческие методы терапия и модель Модсли лечения нервной анорексии у взрослых, рекомендуют персонализированную формулировку для руководства применением протокола лечения. Рекомендации по лечению компульсивного переедания аналогичны рекомендациям для нервной булимии: когнитивно-поведенческая самопомощь (групповая CBT-ED и индивидуальная CBT-ED). Лечение, разработанное для прямого воздействия на нейрокогнитивные функции (например, слабость когнитивного переключения установок и чрезмерно детализированное мышление), а именно когнитивная реабилитационная терапия при нервной анорексии, пока не показала никаких явных преимуществ по сравнению с различными контрольными методами лечения в улучшении нейрокогнитивных функций или других результатов.

Какой метод психотерапии следует считать приоритетными для лечения расстройств пищевого поведения? 

Мы протестировали ряд методов психотерапии, включая познавательно-поведенческую терапию, межличностную терапию, когнитивную-аналитическую терапию и семейную терапию, но ни один метод лечения не был признан лучшим с точки зрения эффективности, что говорит о значимости индивидуального подхода к выбору метода психотерапии. Одним из ключевых факторов, ответственных за относительную неэффективность методов лечения взрослых с нервной анорексией, является то, что большинство из них адаптированы из методов лечения других расстройств и не адаптированы в достаточной мере к характеристикам и потребностям пациентам с нервной анорексией, а также не сфокусированы на способах поддерживающего лечения этого расстройства.

Почему многие врачи считают когнитивную - поведенческую терапию основным методом лечения расстройств пищевого поведения? 

Основным методом психотерапии расстройств пищевого поведения мы считаем познавательно-поведенческую терапию (преимущественно , групповую и семейную, и в меньшей степени, индивидуальную).   Два положения  подтверждают эту мысль. Во-первых, основная психопатология расстройств пищевого поведения: искаженная переоценка формы тела и его веса, явно носит когнитивный характер. Во-вторых, общепризнанно, что этот метод терапии  является предпочтительным методом лечения и есть свидетельства того, что она эффективна  даже в случаях «расстройства пищевого поведения, "не указанного иным образом» (расстройство пищевого поведения или NOS). 

Какие методы психотерапии полезны при лечении расстройств пищевого поведения? 

Многими психиатрами также используется межличностная и телесно-ориентированная психотерапия.  Межличностная терапия и диалектическая поведенческая терапия являются альтернативными вариантами. При этом телесно-ориентированная терапия и другие формы работы с образом тела в принципе одинаковы. Методы лечения, основанные на учете темперамента пациентов с нервной анорексией, оказались оказались успешными дополнениями и также включали участие родителей или членов семьи. 

Какое отношение к пациенту с расстройством пищевого поведения способствует эффективности лечения? 

Важными аспектами психотерапии расстройств пищевого поведения мы считаем: принятие психотерапевтом пациента и обнадеживающая, позитивная позиция; фокус на сильных сторонах пациента, совместный, рефлексивный стиль общения, использование похвалы, успокоения и советов по мере необходимости.

Почему психотерапия расстройств пищевого поведения бывает неэффективной? 

Имеющиеся в настоящее время рекомендации , как правило, сосредоточены на  стабилизации соматической сферы и пренебрегают психотерапевтическими/психофармакологическими подходами к лечению расстройств пищевого поведения. Затрудняет психотерапию отсутствие мотивации пациентов к лечению , плохая квалификация психотерапевтов и отсутствие у них опыта лечения расстройств пищевого поведения.  Когнитивная - поведенческая терапия этих расстройств не является панацеей, поскольку , только примерно 50% пациентов, прошедших полный курс психотерапии, достигают полного и длительного выздоровления. Более эффективное лечение подразумевает комплексный, междисциплинарный подход. 

Какие варианты познавательно-поведенческой терапии лучше использовать для лечения расстройств пищевого поведения? 

Есть разные формы вариантов познавательно - поведенческой терапии (CBT-E.)  Первая - это «сфокусированная» форма (CBT-Ef), которая предназначена исключительно для терапии расстройств пищевого поведения. Современные данные свидетельствуют о том, что эту форму следует рассматривать как версию «по умолчанию», так как она оптимальна для большинства пациентов с расстройствами пищевого поведения.  Вторая, "широкая" форма лечения (CBT-Eb), устраняет внешние препятствия для изменения в дополнение к психопатологии основного расстройства пищевого поведения. Предварительные данные свидетельствуют о том, что эта более сложная форма CBT-E рекомендуется тем пациентам, у которых выражено стремление к совершенство и завышенные требования к себе , низкая самооценка или межличностные трудности, поддерживающие расстройства пищевого поведения.

Какое количество терапевтических сессий необходимо для лечения расстройств пищевого поведения?

С пациентами, которые не имеют значительного веса (BMI выше 17,5) психотерапия состоит из 20 сеансов в течение 20 недель. Эта версия подходит для подавляющего большинства взрослых амбулаторных больных. Для пациентов с BMI ниже 17,5, обычно используемым порогом для нервной анорексии, лечение включает 40 сеансов в течение 40 недель. Дополнительные сеансы и продолжительность лечения предназначены для того, чтобы было достаточно времени для терапии ряда дополнительных клинических особенностей, а именно: ограниченная мотивация к изменениям, недостаточное питание и недостаточный вес. Кроме того, CBT-E был адаптирован для пациентов более молодого возраста и для стационарного и дневного лечения пациентов. Несмотря на то, что  CBT-E использует множество общих когнитивных и поведенческих вмешательств (таких как устранение когнитивных предубеждений), в отличие от некоторых форм CBT, она способствует использованию стратегических изменений в поведении для изменения мышления, а не прямой когнитивной реструктуризации.

Что такое "модель Модсли"?

Специальная форма семейной терапии с особым акцентом на расстройствах пищевого поведения, впервые разработанная в Великобритании, а затем в США (часто называемая моделью Модсли, семейным лечением или семейной терапией нервной анорексии), является первой линией для детей и подростков с нервной анорексией с низким весом и была адаптирована для использования при других расстройствах пищевого поведения, таких как нервная булимия. Семейная терапия (фокальной психодинамической терапии - FBT/FT-AN) направлена ​​на установление контроля со стороны родителей за восстановлением питания их ребенка, прежде чем сосредоточиться на других психологических и психосоциальных проблемах. Было установлено, что она эффективна в ряде рандомизированных контролируемых исследований (Rienecke, R. D., 2017). Если семейная терапия (FBT/FT-AN) противопоказана из-за доступности семьи или проблем безопасности, то следует рассмотреть лечение второй линии. Высокий уровень вовлеченности семьи в стационарные и дневные стационары обычно является стандартной частью любой программы.  

Какие методы психотерапии относят к терапии "третьей волны"?

Для взрослых, у которых есть трудности с доступом к терапии первой линии и/или которые не реагируют или имеют только частичное улучшение, можно рассмотреть терапию второй линии. Психотерапия второй линии у взрослых включает психологические терапии «третьей волны», такие как терапия, основанная на осознанности, и терапия принятия и ответственности. Они имеют меньше доказательств эффективности по сравнению с лечением первой линии, но могут быть полезными вариантами, когда лечение первой линии не дало результата. 

В чем специфика терапии детей и подростков с расстройством пищевого поведения?

У подростков и детей семейный подход рассматривается как первая линия лечения, так как он превосходит по своей эффективности обычное лечение, но нет достаточных доказательств в поддержку какой-либо одной формы семейной терапии.

Почему при лечении расстройств пищевого поведения необходима семейная терапия?

Семейное лечение (FBT) настоятельно рекомендуется для любого ребенка или подростка с нервной анорексией или нервной булимией, особенно для тех, кто болеет менее 3 лет. Семейная терапия, ориентированная на родителей, когда пациент рассматривается отдельно от семьи, может быть столь же эффективной, как и традиционная FBT, когда семья рассматривается вместе. Адаптация к FBT, такая как более короткое или более длительное лечение, отказ от семейного обеда, управляемая самопомощь, консультации родителей , краткосрочные интенсивные форматы и проведение FBT с помощью теле-медицины, требуют дополнительного изучения.  Для детей и молодых людей (<18 лет) с нервной анорексией семейная терапия, ориентированная на терапию этого расстройства (FT-AN, иногда также называемая семейной терапией, FBT), рекомендуется в качестве амбулаторного варианта первой линии. В семьях с высоким уровнем выраженных эмоций, определяемых как враждебность, критика и чрезмерная эмоциональная вовлеченность, результаты, скорее всего, будут хуже, и может быть полезна отдельная терапия для родителей и пациентов или дополнительный коучинг родительских эмоций. Решения о том, когда переходить на дневной стационар или стационарный уход, должны приниматься с учетом медицинского и риска, а также того, эффективна ли амбулаторная терапия в течение первых 4-6 недель лечения. 

Почему структурная и системная семейная терапия менее эффективна , чем семейное лечение по методу FBT?

Структурная и системная семейная терапия может быть полезной для детей и подростков с нервной анорексией, но данные, как правило, не указывают на превосходство этих методов над FBT, особенно если принять во внимание затраты.

Чем многосемейная терапия отличается от образования в области правильного питания?

 Многосемейная терапия (MFT) проводит семинары для нескольких семей одновременно и обычно проводится вместе с терапией для одной семьи в соответствии с принципами FBT, хотя в некоторых исследованиях сообщается только о проведении семинаров для нескольких семей.

В чем заключается сложность многосемейной терапии расстройств пищевого поведения?

 Психотерапию по методу MFT сложно проводить , поскольку для этого требуется присутствие нескольких сотрудников в течение нескольких полных дней и требуется, чтобы несколько семей одновременно, начали лечение. Проведение MFT у детей и подростков с нервной булимией может быть полезным, но требует дополнительных исследований.  

Образование пациентов и их родственников в области расстройств пищевого поведения

Какую роль играет обучение пациентов и их родственников в области правильного питания и лечения расстройств пищевого поведения? 

Образование в области расстройств пищевого поведения и участие членов семьи и других социальных сетей поддержки имеет решающее значение для эффективного лечения анорексии и булимии.

Фармакотерапия 

Какую роль играет фармакотерапия в лечении расстройств питания и пищевого поведения?

В отличие от других основных психиатрических расстройств, методы лечения расстройств пищевого поведения в первую очередь ориентированы на психотерапию и/или питание, а лекарства играют лишь незначительную, вспомогательную роль.  Это означает, что степень персонализации обычно встраивается в процесс лечения через индивидуальные формулировки случая. Имеются ограниченные доказательства в поддержку психотропных препаратов при лечении нервной анорексии, хотя атипичные антипсихотики, такие как оланзапин, иногда используются для облегчения набора веса.  У взрослых антидепрессанты (например, флуоксетин) и стимуляторы (например, лиздексамфетамин) использовались наряду с психотерапией, однако,  стимуляторы в основном использовались у лиц с компульсивным перееданием, страдающих ожирением.

 Можно ли использовать для лечения расстройств пищевого поведения психотропные препараты? 

Мы никогда не назначаем медикаментозное лечение наших пациентов способом проб и ошибок , будь то выбор препарата или его дозы. В случае лечения расстройств пищевого поведения это имеет особую значимость. Конечно, только если состояние пациента требует неотложной помощи, например, в условиях реанимации мы вынуждены назначать те или иные лекарства. В первую очередь, это относится к использованию психотропных препаратов, применение которых при лечении расстройств пищевого поведения должно быть максимально ограничено.  Все психотропные препараты могут влиять на аппетит и массу тела. Они редко рассматриваются как самостоятельное лечение расстройств пищевого поведения, особенно из-за риска рецидива при прекращении приема и чаще всего назначаются в качестве дополнения к психотерапии.  В руководствах по лечению расстройств пищевого поведения говорится, что психотропные препараты не следует использовать в качестве единственного или основного средства лечения нервной анорексии, но их можно рассматривать для профилактики рецидивов у пациентов с восстановлением веса или для лечения сопутствующих анорексии расстройств тревожного и депрессивного спектров.  

Антипсихотики

Можно ли использовать при лечении расстройств пищевого поведения антипсихотики?

 Низкие дозы антипсихотических препаратов считались полезными в качестве вспомогательного лечения тревожности при нервной анорексии, но серьезные доказательства их эффективности на сегодня отстуствуют

Насколько эффективен при лечении психических расстройств оланазпин?

В литературе опубликовано несколько сообщений, в которых оланзапин  успешно использовался у пациентов с тяжелой нервной анорексией для стимуляции аппетита и увеличения веса.   Оланзапин считается наиболее часто изучаемым психотропным препаратом для детей и подростков с нервной анорексией, его  средняя доза обычно составляет 8,5 мг в сутки. В ходе 10-недельного исследования оланзапина не было обнаружено различий в положительном эффекте между группами оланзапина и плацебо у 15% пациентов, завершивших исследование. При этом в группе, получавшей лечение, к концу исследования наблюдалась тенденция к повышению уровня глюкозы и инсулина натощак. 

Насколько эффективен рисперидон при лечении расстройств пищевого поведения? 

Специалисты  не поддерживают использование рисперидона в фазе восстановления веса при лечении молодых пациентов с нервной анорексией в связи с серьезными неврологическими, гормональными и метаболическими осложнениями.

Какие побочные эффекты осложняют терапию расстройств пизевого поведения кветиапином? 

Сообщалось о коррекции образа тела, ослаблении фобий веса и «параноидальных идей» в процесе терапии нервной анорексии кветиапином. В качестве побочных эффектов были отмечены седативный эффект и запор.  

Какие дозы арипипразола могут быть эффективны при лечении нервной анорексии арипеипразолом? 

В одном из обзоров описано 22 подростка с нервной анорексией, принимавших арипипразол в средней дозе 3,59 мг в день, по сравнению с группой сравнения, не получавшей лечения, из 84 подростков с AN.  Авторы исследования обнаружили большее увеличение индекса массы тела ( BMI)  в группе, получавшей лечение. В литературе  был обнаружен еще один случай применения арипипразола, где подросток получал дозу 5 мг ежедневно. Авторы сообщают об уменьшении беспокойства и ригидности при приеме пищи на фоне терапии арипипразолом. 

Психостимуляторы

Чем опасно лечения расстройств пищевого поведения психостимуляторами?

 В литературе описано два случая ARFID, когда при лечении стимуляторами синдрома дефицита внимания и гиперактивности произошла значительная потеря веса, что привело к необходимости госпитализации. Эти случаи лечили путем временной отмены стимулятора и добавления рисперидона, чтобы улучшить аппетит и поведение. 

Анксиолитики

Есть ли смысл лечить расстройства пищевого поведения транквилизаторами?

Кратковременное использование транквилизаторов перед едой для пациента с анорексией, испытывающего беспокойство перед приемом пищи, на наш взгляд , неоправданно. 

Антидепрессанты

Насколько эффективны при лечении нервной анорексии селективные ингибиторы обратного захвата серотонина? 

  В одном ретроспективном исследовании сравнивали 19 подростков с нервной анорексией (NA), принимавших селективные ингибиторы обратного захвата серотонина, и 13 пациентов с NA, не получавших эти лекарства . Авторы не обнаружили различий между группами с точки зрения BMI, психопатологии расстройств пищевого поведения или депрессивных и обсессивно-компульсивных симптомов после оценки пациентов при поступлении, выписке и последующем наблюдении в течение одного года. Препараты, участвовавшие в этом исследовании, включали флуоксетин ( средняя доза 35 мг в день), флувоксамин ( средняя доза 120 мг в день) и сертралин ( средняя доза 100 мг в день). Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина изучались у детей и подростков с нервной булимией , но здесь доказательств эффективности было недостаточно. 

Какая симптоматика расстройств пищевого поведения считается показанием для назначения флуоксетина? 

 В одном открытом исследовании флуоксетина у десяти подростков в возрасте от 12 до 18 лет  сообщалось о 8-недельном титрировании дозы флуоксетина (максимум 60 мг в день) наряду с поддерживающей психотерапией. Частота эпизодов переедания значительно снизилась в среднем с 4,1 до нуля эпизодов в неделю, а количество еженедельных чисток уменьшилось с 6,4 до 0,4 эпизода в неделю. 

Почему при лечении расстройств пищевого поведения некоторые авторы рекомендует прием миртазапина?

Hrdlicka et.al.  исследовали 9 пациентов-подростков с анорексией, которые лечились миртазапином от беспокойства, депрессии или с целью увеличения веса, по сравнению с девятью женщинами контрольной группы с анорексией. Обе группы были сопоставимы по возрасту и BMI. Средняя доза миртазапина составляла 21,7 мг в сутки. В конце этого исследования не было значительных различий в весе или BMI.  

Какие селективные ингибиторы обратного захвата серотонина чаще всего используются для лечения расстройств пищевого поведения? 

   Доказательства использования флуоксетина  для лечения нервной булимии широко представлено в литературе в виде описания различных случаев, систематических исследований и двойных слепых плацебо-контролируемых исследований. 

Противосудорожные препараты

Насколько эффективны для лечения расстройств пищевого поведения топирамат ? 

Противосудорожный препарат топирамат , вводимый в дозе от 25 до 600 мг в день в  исследовании с расстройством переедания (не нервной булимии), значительно уменьшил частоту переедания и нормализовал вес по сравнению с  плацебо (94% против 46% снижения, 5,9 кг против 1,2 кг потери веса, соответственно). 

Противорвотные препараты 

С какой целью для лечения при лечении расстройств пищевого поведения применяются противорвотные препараты? 

Ондансетрон (24 мг / день), анти-рвотное лекарство, также применяется для того , чтобы уменьшить переедание и случаи самостоятельного вызова рвоты .

Физиотерапия

Каким образом мы корректируем выявленные нарушения в структурах мозга и сетей нейронов? 

Выявленные нами с помощью структурной и функциональной визуализации мозга изменения белого и серого веществ мозга , сетей нейронов , связанных с питанием и влечением к приему той или иной пищи, мы устраняем с помощью разных методов стимуляции мозга, с точно определенными параметрами ( фокус, частота, мощность, периодичность, продолжительность воздействия и др.) для каждого пациента

Дополнительная терапия 

Что понимается под термином "биохимическая индивидуальность"? 

Стоит лечить расстройства пищевого поведения с учетом "биохимической индивидуальностью" и создавать персональные  программы, включающие пищевые добавки на основе результатов метаболических тестов. Совет пациентам: не пытайтесь понять это самостоятельно - перегрузка добавками или прием тех, которые вам не нужны, могут быть дорогим, а главное бесполезным занятием и привести к очередной капитуляции перед расстройством пищевого поведения. 

Почему при лечении расстройств пищевого поведения важно стабилизировать обмен веществ пациента? 

Эффективное лечение расстройств пищевого поведения должно быть направлено на коррекцию баланса  обмена веществ, который , конечно, влияет на способность организма регулировать аппетит. После восстановления баланса часть симптомов анорексии и булимии нередко ослабевают в своей выраженности. Для лечения нервной анорексии мы по показаниям используем обычные добавки тиамина, фосфата, калия, цинка и других минералов. После того, как вы восстановите весь дефицит питательных веществ, комплиментарная терапия  может также  поддерживать синтез трансмиттеров и минимизировать неконтролируемый аппетит, который приводит к беспорядочному питанию и перееданию.

Какие вещества чаще всего корректируют обмен веществ при расстройствах пищевого поведения? 

При составлении программы помощи пациентам с расстройствам пищевого поведения следует обращать особое внимание на такие аминокислоты, как триптофан, фенилаланин и глутамин. Кроме того, для врача , который занимается лечением расстройств пищевого поведения важно учитывать и такие нутриенты, как : энзимы ( ферменты ) процесса пищеварения , пробиотики, витамины группы В , L - метилфолат, инозитол, минералы, особенно, цинк, медь, хром и магний, жирные кислоты , куркумин, гимнему ( таргетированный нутриент для ослабление влечения к сладкой пище). Жизненно важные химические реакции с участием почти 100 различных ферментов, включая пищеварительные ферменты, не могут катализироваться без цинка. Этот минерал также важен для ощущения вкуса и запаха пищи , роста костей, производства белков, синтеза ДНК, деления клеток и заживления ран. Поскольку организм не может долго хранить цинк, необходимо его ежедневное потребление.  

Микроэлементы и макроэлементы

Почему важно при расстройствах пищевого поведения определять уровни в крови микро и макроэлементов? 

Многочисленные микроэлементы необходимы для здоровья человека и оптимальной работы мозга, но несколько  минералов, в частности, могут быть особенно полезны при лечении расстройств пищевого поведения. Например,  хром, который помогает регулировать глюкозу и контролировать симптомы депрессии; магний, который борется с инсулинорезистентным голодом, депрессией и беспокойством; и цинк, который может иметь решающее значение для лечения депрессии и восстановления нормального аппетита. Замечу, что повышенная концентрация меди , напротив, может усилить симптомы депрессии. Определение уровней натрия, калия, фосфата, магния, холестерин и др., могут помочь обнаружить основные недостатки  питания, которые могут способствовать и нарушениям аппетита. 

Какое влияние оказывают добавки цинка на эффективность лечения расстройств пищевого поведения? 

Пациенты с нервной анорексией , получавшие добавки с цинком, показали увеличение индекса массы тела. Цинк является крайне значимым микроэлементом , необходимым  для ферментативных реакций, включая синтез трансмиттеров. Низкий уровень цинка приводит  к изменению вкусовых ощущений, потере запаха и снижению аппетита .  Исследование , проведенное на пожилых больных  продемонстрировало улучшение когнитивных функций и настроения у пациентов с более высоким уровнем сывороточного цинка.  Цинк играет важную роль в росте и развитии, неврологической функции, иммунного ответа, воспроизводства и синтеза медиаторов. 

Какие основные симптомы дефицита цинка в организме человека?

Симптомы дефицита цинка включают выпадение волос, поражения кожи, прыщи, диарею и депрессию. Белые отметины на ногтях являются ранним признаком дефицита цинка. Как отмечалось выше ,  низкие хрома приводят к тяге к углеводам, нарушению толерантности к глюкозе, гипогликемии и депрессии.  Мы полагаем , что все пациенты с нервной анорексией должны получать добавки цинка. 

Почему важно отслеживать уровень хрома в крови пациентов с расстройствами пищевого поведения? 

Хром является важной частью фактора толерантности к глюкозе - соединения, которое помогает инсулину переносить сахар в крови в клетки. Хром "работает" совместно  с рецепторами инсулина на клетках и помогает «открывать двери» для того , чтобы глюкоза могла проникнуть в клетки организма. И хотя в организме всегда содержатся следы  хрома, когда его запасы истощаются, эффективность инсулина и способность организма справляться с глюкозой могут заметно снизиться. Плохо контролируемый уровень глюкозы в крови , в свою очередь, может привести к влечению к сладкой пище  или углеводам и усилению чувства голода. 

Какую роль играет магний в лечении расстройств пищевого поведения? 

Магний играет жизненно важную роль во многих метаболических процессах организма, в том числе превращения белков, жиров и углеводов в энергию. Кроме того, магний необходим для правильного функционирования более 300 ферментов, в том числе тех, которые необходимы для синтеза трансмиттеров, таких как серотонин. Общие симптомы, связанные с недостатком магния, включают в себя: головные боли, запоры, бессонницу, предменструальный синдром, усталость, беспокойство, резистентность к инсулину и влечение к сладкой пище. 

Аллергены и коррекция нарушений со стороны иммунной системы

Зачем пациентам с расстройствами пищевого поведения надо делать тесты на аллергию к разным пищевым продуктам? 

Ряд тестов, таких как тесты на аллергию на пищевые продукты следует учитывать в процессе коррекции состояния иммунной системы при лечении расстройств пищевого поведения

Ферменты

Есть ли смысл добавлять к лечению расстройств пищевого поведения бетаин?

Отчасти , пищеварительная система похожа на хорошо смазанную машину с плавными переходами между фазами. Когда вы видите тарелку с едой, чувствуете  аромат последней и думаете о том , как вы ее попробуете , "химические посланники" ( трансмиттеры) в мозге посылают сигналы в пищеварительную систему. После проглатывания пища перемещается по пищеводу и попадает в желудок, чему способствуют ритмичные сокращения кольцеобразных мышц пищевода. Как только пища поступает в желудок, расширение и другие факторы желудка запускают секрецию пищеварительных ферментов и  кислоты. Желудок химически и механически превращает пищу в жидкую смесь, состоящую из частично переваренной пищи, воды, пищеварительных ферментов и соляной кислоты (HCL). Последняя необходима для правильного пищеварения, поскольку она помогает расщеплять белок, поглощать витамины и минералы, и даже сообщать мозгу, что вы сыты. Дополнительная комбинация пищеварительных ферментов должна быть широкого спектра, для того , чтобы помочь  вам переваривать углеводы, белки и жиры.  Количество ферментов, которое должен принимать каждый человек, варьирует в зависимости от диеты, образа жизни и ... его "биохимической индивидуальности" , в первую очередь, характера метаболизма. Для людей с расстройством пищевого поведения и , особенно, склонных к перееданию  комбинация пищеварительных ферментов должна включать бетаин HCL, необходимый для расщепления белка до аминокислот-предшественников, необходимых для синтеза нейротрансмиттеров и пептидов и , в конечном итоге ,  регуляции аппетита.

Витаминотерапия 

Какие витамины играют особую роль в лечении расстройств пищевого поведения? 

  Комплекс витаминов группы B важен для нормализации режима питания, поскольку он помогает стабилизировать уровень глюкозы в крови.   Витамины, которые обычно составляют, так называемый  "комплекс витамины группы B", включают тиамин, рибофлавин, ниацин, B6, B12, а также нередко и пантотеновую кислоту, инозит, биотин, фолат , которые лучше "работают" вместе для того , чтобы преобразовать углеводы в глюкозу. Иными словами  это  означает, что витамины помогают улучшить  энергетические процессы в организме , уменьшить влечение  к сладкой пищи , бороться с усталостью и побороть перепады настроения, связанные с гипогликемией. Витамины , наиболее важные для контроля аппетита, включают витамин В6, витамин В12, инозитол и фолат.  Причем, последний имеет  особое значение для роста и поддержания всех клеток и синтеза ДНК.

Почему фолатам отводится важная роль в пароцессе пищеварения? 

    Фолат ( L - метилфолат) влияет на выработку всех новых белков, особенно белков с высокой скоростью обмена, таких как те, которые обнаруживаются в эритроцитах, клетках, выстилающих пищеварительный тракт, и тех, которые формируют растущий плод. Низкий уровень фолата может вызвать анемию, расстройство желудочно-кишечного тракта и серьезные нейропсихиатрические расстройства  и влиять на нервную систему плода. 

Какая связь между фолатом и гомоцистеином? 

У тех, у кого слишком мало фолиевой кислоты, также может  повышаться  уровень гомоцистеина в крови - фактора риска возникновения сердечно-сосудистых заболеваний и болезни Альцгеймера. Фолат помогает организму продуцировать серотонин, дофамин и норадреналин, и низкий уровень фолата часто наблюдается у людей с депрессией, причем более низкие уровни фолата коррелируют и с более тяжелой депрессией. 

Какая связь между лечением фолатами и приемом антидепрессантов? 

Больные депрессией  с низким уровнем фолата хуже реагируют на лечение антидепрессантами и склонны к рецидивам депрессии чаще, чем другие люди. Более высокие уровни фолата, с другой стороны, следовательно связаны с меньшей выраженностью  депрессии. Прием фолатных добавок, по-видимому, также усиливает действие антидепрессантов и снимает депрессию более эффективно. замечено, что люди с определенным биохимическим составом своего организма могут лучше всего реагировать на форму витамина под названием L-метилфолат.

Насколько полезен при лечении расстройств пищевого поведения инозитол?

    Инозитол, также известный как витамин В8, отвечает за формирование здоровых клеточных мембран и поддержание обмена питательными веществами между клетками. Инозитол превращается в вещество, регулирующее действие серотонина. Восстановление нормального уровня этого витамина может помочь ослабить симптомы тревоги и депрессии,  панические атаки  и навязчивые мысли. В одном исследовании рассматривалось использование инозита в лечении расстройств пищевого поведения.  Пациентам с  булимией и эпизодами переедания давали 18 граммов инозитола или плацебо и проводили наблюдение в течение шести недель. Группа, принимающая инозит, сообщила о значительном ослаблении  симптомов расстройств пищевого поведеняи по сравнению с группой, принимавшей плацебо. Это исследование продемонстрировало, что инозитол может быть полезен при лечении не только пациентов с депрессией и обсессивно-компульсивными расстройствами, но и тех, кто страдает от булимии и переедания.

Незаменимые жирные кислоты 

Чем полезен прием незаменимых жирных кислот при лечении расстройств пищевого поведения? 

  Необходимые для нескольких биологических процессов, незаменимые жирные кислоты (EFAs) не могут быть произведены организмом, поэтому они должны поступать в организм вместе с пищей. Существует два семейства незаменимых жирных кислот : омега-3, которые содержатся главным образом в рыбе или рыбьем жире и могут образовываться в организме из льняного масла (хотя у некоторых людей есть генетическая особенность, которая предотвращает эту трансформацию ); и омега-6, которые в основном содержатся в растительных маслах и зернах и потребляются в изобилии в западных диетах. Рост и развитие, функции мозга и нервов, контроль воспаления и регуляция метаболизма зависят от достаточного количества омега-3. У подростков низкие уровни EFAs коррелировали с депрессией, хотя более высокие уровни жирных кислот, кажется, защищают от этого. 

Коррекция микрофлоры кишечника

Что понимается под термином "кишечный микробиом"? 

В организме человека содержится как минимум столько же прокариотических бактериальных клеток, сколько и всех эукариотических клеток. Более того, микрофлора человека содержит в 150 раз больше бактериальных генов, полученных из тысяч видов микробов кишечника, чем то, что существует в геноме человека. "Коллективные геном микробов", выстилающих всю длину желудочно-кишечного тракта, обозначают термином  «кишечный микробиом».  Аппетит частично зависит от правильного функционирования кишечника, и одним из ключевых способов улучшения функционирования кишечника является использование пробиотиков. 

Что понимается под термином "пробиотики"?

Пробиотики - это микроорганизмы - «хорошие» бактерии, которые помогают организму переваривать и усваивать витамины, жирные кислоты и другие питательные вещества.  В кишечнике человека обитает до 100 триллионов этих организмов, которые образуют кишечную среду или микробиоту. Качество, количество и физиологическую активность бактерий можно легко изменить в плохую сторону с помощью антибиотиков, противозачаточных таблеток, слабительного,  злоупотребления алкоголем , плохого питания и стресса.

Что является показателем здоровья кишечника? 

  Распространенным показателем здоровья кишечника является разнообразие микробных видов, населяющих его. Альфа-разнообразие представлено разнообразием микробов в образце и является хорошим индикатором видового богатства, которое определяется количеством различных видов микробов, присутствующих в данном образце фекалий / слепой кишки. В целом, более разнообразная популяция кишечных микробов связана с лучшими результатами для здоровья. 

В чем заключается причина повышенной проницаемости кишечника?

 наоборот, низкое альфа-разнообразие вместе с повышенным соотношением Firmicutes: Bacteriodetes связано с повышенной проницаемостью кишечника или «дырявым кишечником», что причинно связано с желудочно-кишечными проблемами, воспалением и различными болезненными состояниями. Эти симбиотические отношения между кишечными микробами и их хозяином влияют на все, от метаболизма хозяина и регуляции массы тела до функций эндокринной, иммунной и нервной систем. Поскольку экосистема кишечных микробов постоянно взаимодействует с поглощаемыми питательными веществами и эукариотическими клетками, которые составляют кишечную ткань и выстилают стенку кишечника , как краткосрочные, так и долгосрочные диетические изменения могут влиять на состав и обилие кишечной микробиоты . 

Дефицит каких бактерий приводит к ожирению? 

 Мы отмечаем снижение микробного альфа-разнообразия у людей с ожирением по сравнению с худыми людьми. В частности, снижение количества бактерий, продуцирующих бутират, было связано с ожирением у людей.  Бутират представляет собой жирную кислоту с короткой цепью и бактериальный побочный продукт, который является следствием метаболизма клетчатки бактериями в толстой кишке. Бутират и другие коротко-цепочечные жирные кислоты являются важными противовоспалительными медиаторами как в кишечнике, так и в головном мозге, а их дефицит связан с рядом хронических заболеваний, включая нарушения обмена веществ, ожирение и диабет 2 типа. Использование пребиотиков и пробиотиков может снизить массу тела и жировую массу у людей с ожирением , а трансплантация фекального микробиома от здоровых доноров улучшает метаболизм глюкозы, чувствительность к инсулину и функцию печени у людей с избыточным весом . 

Как меняется микрофлора кишечника по мере лечения нервной анорексии?  

   При поступлении пациентов с анорексией в стационар альфа-разнообразие снижено м связано с психопатологией расстройства пищевого поведения, Аналогично уменьшения количества видов бактерий, связано с большей депрессией и беспокойством по поводу веса и формы. В то время как здоровье фекального микробиома улучшилось у пациентов с анорексией с восстановленным весом, альфа-разнообразие продолжает снижаться в группе с анорексией даже при выписке. Значительная разница в бета-разнообразии (показатель того, как образцы микрофлоры различаются друг относительно друга) также наблюдается у пациентов с анорексией между поступлением и выпиской. Это интересно, поскольку предполагает, что изменения в микробиоме кишечника связаны с симптомами нервной анорексии и, таким образом, играют роль  в этиологии нервной анорексии, а не просто быть следствием недоедания или низкой массы тела. При анорексии можно говорить о некотором уровне нарушений микрофлоры кишечника, определяемом бактериальными колониями в желудочно-кишечном тракте, разрушение которых вредно для хозяина. 

Диетотерапия

Насколько эффективны для лечения расстройств пищевого поведения разные диеты? 

 Миллионы людей борются с повышенным аппетитом и периодическим нарушениями питания, но пристрастия к пище не могут быть решены с помощью одной силы воли. Те, кто страдает от регулярного  переедания, испытывают негативные  эмоциями и разрушительные последствиями, связанные с формированием расстройств пищевого поведения , в частности, булимии и увеличением своего веса.  К сожалению, модные диеты и популярные программы по снижению веса в большинстве случаев неэффективны, что только усиливает чувство вины у тех , кто стремится похудеть. 

Какое влияние на терапию расстройств пищевого поведения оказывают экологически чистые продукты? 

Мне приходится часто видеть  пациентов с анорексией , которые соблюдают с их слов  "здоровую диету", состоящую из натуральных и экологически чистых  продуктов и адекватного содержания белка, но их анализ крови показывает, что они опять недоедают.

Альтернативная терапия 

Почему при лечении расстройств пищевого поведения нельзя игнорировать альтернативные практики? 

 Работа с квалифицированным  врачом , не скованным условностями академической медицины , а практикующим системный подход к терапии расстройств пищевого поведения , в частности ,  выявление личного дисбаланса питательных веществ и реализации уникального плана пищевых добавок может стать важным   шагом в комплиментарной терапии расстройств пищевого поведения. При использовании в качестве части индивидуально подобранного  и комплексного плана лечения, пищевые добавки могут помочь улучшить метаболизм, стабилизировать уровень сахара в крови и синхронизировать действие гормонов, тем самым восстановить аппетит до оптимального уровня. Многие из пищевых добавок могут не только нормализовать аппетит, но и сбалансировать  настроение, то есть бороться с депрессией.

Фитотерапия

Чем полезен для лечения расстройств пищевого поведения куркумин? 

Последние исследования показывают целебные свойства куркумина - компонента куркумы специй в домашних условиях. Обладая антиоксидантными и противовоспалительными свойствами, куркумин имитирует антидепрессивное действие антидепрессантов , например, флуоксетина и имипрамина без каких-либо побочных эффектов.  Куркумин также рекламировался как средство против ожирения за его способность уменьшать жировые отложения и препятствовать увеличению веса. В исследовании, опубликованном в журнале Nutrition, у мышей, которых кормили жирной пищей с добавлением куркумина, наблюдалось снижение прибавки в весе и снижение уровня холестерина.

К какому виду терапии относится лечением расстройств пищевого поведения гимнемой? 

Гимнема (Gymnema sylvestre) - это традиционное  растение, часто используемое в аюрведе и произрастающее в Центральной и Западной Индии, Африке и Австралии.  Его название на хинди, gurmar, означает «разрушитель сахара». Обычно встречается в большинстве магазинов по продаже диетических продуктов в форме чая, причем , считается, что оно обладает антидиабетическими свойствами и используется для контроля набора веса.  Когда листья этого растения разжевываются, они мешают ощутить вкус сладости, поэтому гимнема  может помочь подавить влечение  к сладкому.

 Приоритет объективным методам исследования

Почему перед началом лечения каждого пациента в нашей клинике мы всегда начинаем с объективных лабораторных и инструментальных исследований? 

Особенностью работы нашей клиники следует считать персонализированную терапию, направленную на конкретного пациента , а не на предполагаемый диагноз, то есть, мы стараемся лечить больного, а не болезнь. Учитывая тот факт, что в современной психоневрологии все большее значение начинают играть объективные методы исследования мы перед началом лечения любого пациента с предполагаемым расстройством пищевого поведения, в первую очередь начинаем с лабораторных и инструментальных  исследований, далее психологических и клинических. 

Исследования пациентов с предполагаемым расстройством пищевого поведения

Какие методы исследований мы используем перед началом лечения больных с расстройствами пищевого поведения? 

Обследование больных нервной булимией обязательно включает в себя помимо клинического и психологического обследования, проведение лабораторных исследований , например, анализ содержания электролитов, амилазы сыворотки крови, глюкозы, гормонов щитовидной железы,  общий анализ крови. В число обязательных инструментальных исследований мы относим широкий спектр нейрофизиологических ( электроэнцефалография, реакция мозга на стимулы пищевого поведения и дл.) , радиологических ( структурная и функциональная визуализация мозга) и ультразвуковых методов ( щитовидной и паращитовидных желез, внутренних органов , сосудов и др.) 

Почему у людей с одинаковым индексом массы тела его состав может быть различным?

 Индекс массы тела полезен как маркер риска хронических заболеваний, но его следует использовать вместе с другими показателями состояния здоровья.  При индивидуальной оценке другие антропометрические, биохимические показатели и психопатологические симптомы ( особенно, тревожного и депрессивного спектра и сверхценные идеи) могут включать окружность талии, артериальное давление, уровень глюкозы в крови и липидный профиль.  У детей и подростков скорость увеличения  роста и веса предпочтительнее  индекса массы тела. Состав тела может сильно варьироваться у людей с одинаковым индексом массы тела и зависит от многих факторов, таких как возраст, пол, раса и мускулатура. 

Лабораторные исследования 

Общий анализ крови

Почему при расстройствах пищевого поведения часто выявляются анемия и лейкопения? 

Для нервной анорексии и нервной булимии типичны анемия, лейкопения ( в первую очередь, уменьшение числа нейтрофилов) и дефицит тромбоцитов,  а также изменения скорости оседания эритроцитов. 

Биохимические исследования

Какие биохимические исследования мы проводим у пациентов с расстройствами пищевого поведения? 

Известна значимость оценки  биохимических и гематологических показателей в качестве ориентира для диагностики и лечения расстройств пищевого поведения. Перед началом лечения расстройств пищевого поведения мы определяем у наших пациентов уровни микроэлементов (натрий, калий, медь, марганец, селен и цинк) и макро-элементов (фосфаты, кальций). Например, мы обнаружили, что у страдающих этими расстройствами дефицит кальция

Гормональные исследования 

Какие гормональные исследования необходимо проводить у пациентов с расстройствами пищевого поведения? 

Мы оцениваем гормональный профиль больных с расстройствами пищевого поведения, исследую уровни гормонов гипофиза и эпифиза , стероидов нервной системы, щитовидной и паращитовидных желез, надпочечников, половых гормонов, гормонов , связанных с отложением жира и влияющими на аппетит, а также пролактина и его фракций. 

Витамины

Почему при лечении расстройств пищевого поведения важно следить за уровнями витаминами B9 и B12?

Принято считать, что высокие уровни фолиевой кислоты и витамина B12 обычно не представляют проблемы, если они встречаются вместе, в то время как низкие уровни фолиевой кислоты в настоящее время встречаются редко и часто не контролируются.  Было показано, что клеткам требуется витамин B12 для использования фолиевой кислоты. Таким образом, если B12 слишком низкий, может накапливаться фолиевая кислота Витамин B12 необходим для образования эритроцитов и нервной ткани. 

К каким последствиям приводит дефицит витамина D при расстройствах пищевого поведения?

Уровни витамина D значительно снижены при расстройствах пищевого поведения , что влияет на здоровье костей, психическое здоровье и потенциальную предрасположенность к развитию рака молочной железы, легких и кишечника, рассеянного склероза, диабета, аутоиммунных заболеваний, аллергии и депрессии.

Макро и микроэлементы

К чему приводит дефицит магния у больных с расстройством пищевого поведения? 

  Магний является со-фактором более 300 ферментативных реакций, которые, как известно, важны для нормального функционирования мышц, нервов, сердца, костей и иммунной системы, в частности , для регуляции потоков калия и метаболизма кальция. Дефицит магния  связывают со стрессом, тревогой , повышенной возбудимостью и депрессией. 

Почему дефицит ферритина часто сочетается с усталостью и депрессией? 

Ферритин аккумулирует  и переносит железо в нетоксичной форме в организме. Железо необходимо для производства гемоглобина и эритроцитов. Оно также считается значимым  для правильной работы мозга и, по мере снижения уровня ферритина , могут развиться депрессия и усталость. Поскольку ферритин является остро фазовым реагентом, его уровни не обязательно отражают запасы железа. При анорексии фиксировалось снижение уровня ферритина.

Нарушения обмена веществ

Почему у больных с тяжелыми расстройствами пищевого поведения повышен уровень холестерина?

Уровни холестерина могут быть , как выше, так и ниже нормальных показателей. Парадоксальное повышения уровня холестерина у пациентов с тяжелыми расстройствами пищевого поведения связывали  с низким уровнем гормонов щитовидной железы, что приводит к снижению метаболизма существующего холестерина. Низкие уровни холестерина были связаны с депрессией и суицидальными тенденциями.

Какую роль играет альбумин в профилактике процессов, связанных с воспалением? 

 Альбумин важен для поддержания внутри сосудистого объема крови, трансмиссии  и метаболизма большого разнообразия молекул. Исследование выявило его значительно более высокие уровни при нервной булимии и нервной анорексии. Было отмечено, что недоедание в отсутствие воспаления обычно не приводит к значительному падению сывороточного альбумина, вероятно, из-за компенсаторного снижения фракционной скорости катаболизма альбумина и расхода энергии в покое. 

Оценка функциональной активности почек

Почему важно при исследовании пациентов с расстройствами пищевого поведения оценивать функциональную активность почек?

 У пациентов с расстройством пищевого поведения мы проводим общий анализ мочи, но также исследования, касающиеся функции почек (креатинин, азот мочевины). 

Почему повышенные уровни мочевой кислоты приводят к подагре и развитию метаболического синдрома?

Мочевая кислота, является конечным продуктом метаболизма пуринов у людей. Она определяет более 50% антиоксидантной способности крови сопротивляться окислительному стрессу , но хронически высокие уровни могут быть связаны с подагрой и метаболическим синдромом. Неизвестно, являются ли повышенные уровни фактором риска или защитным фактором. Производство лактата и кетоновых тел может ингибировать выделение мочевой кислоты, что может способствовать повышению ее уровня при расстройствах пищевого поведения.

Оценка функциональной активности печени

Какие изменения в тестах печени можно выявить при расстройствах пищевого поведения? 

При расстройствах пищевого поведения часто меняются уровни ферментов печени

Нервная анорексия 

Макро и микроэлементы 

Какие изменения уровней микроэлементов мы выявляем у женщин, страдающих нервной анорексией? 

У женщин с нервной анорексией уровни натрия, калия, железа, ферритина, цинка в крови снижены. 

Почему важно отслеживать уровни натрия и калия в крови пациентов с нервной анорексией? 

Натрий и калий необходимы для клеточного гомеостаза, включая правильное функционирование нервной системы  и мышц, в том числе сердца. Снижение калия связано с сердечной аритмией, которая, как полагают, является одной из причин смерти при расстройствах пищевого поведения.

О чем говорит низкий уровень марганца в крови у пациентов с нервной анорексией? 

Низкий уровень марганца у больных анорексией , считался фактором психического здоровья еще в 20-х годах прошлого века. Напомним, что  марганец важен для ферментов, как участвующих в углеводном обмене, так и для целостности соединительной ткани / клеточной мембраны. Дефицит марганца приводит к остеопорозу, нарушению продукции  инсулина, изменению метаболизма липопротеинов, нарушению системы защиты от окислительного стресса  усталости и нарушениям метаболизма факторов роста.  Тем не менее, в высоких дозах марганец  способен быть токсичным по отношению к нервной системе , поэтому любое дополнение марганца требует тщательного контроля.

Какие изменения уровней макро-элементов можно выявить при нервной анорексией? 

Достаточно часто при нервной анорексии снижаются уровни кальция и фосфатов. 

Почему важно отслеживать уровень фосфата при нервной анорексии? 

  Фосфат важен для клеточной энергии (образование АТФ), и его относительный дефицит при анорексии вызывает особую озабоченность, однако,  избыточное  потребление фосфата может привести к повреждению костей и преждевременному старению. 

Нарушения белкового обмена

Как меняются уровни общего белка и альбумина при нервной анорексии?

Известно, что нервная анорексия сопровождается дефицитом белка. Это отчасти объясняет недостаток электролитов и фосфатов, в основном происходящих из источников белка.  Напротив, уровни сывороточного альбумина здесь повышены

Нарушение липидного обмена

Как меняется уровни липидного обмена при нервной анорексии?

Наиболее часто у пациентов с нервной анорексией мы выявляем изменение параметров холестерина.

Нарушения углеводного обмена

Как сказывается гипогликемия на состоянии больных с нервной анорексией? 

При нервной анорексии развивается гипогликемия, снижается уровень инсулина натощак и повышается чувствительность гормонов, противодействующих эффектам инсулина. Это заставляет организм использовать альтернативные источники энергии, вызывает выраженную мышечную слабость, нарушение работы мозга.

Витамины

Уровень каких витаминов снижен у больных с нервной анорексией? 

При нервной анорексии снижены уровни витамина D, фолиевой кислоты, витамина B12 и других минералов.  

Нервная булимия 

Какие биохимические изменения не всегда выявляются при нервной булимии? 

Для нервной булимии (BN) не всегда характерно изменения уровней , лейкоцитов и нейтрофилов,  холестерина, глюкозы, амилазы , витамина B12, уратов, натрия, фосфатов

Не уточненные расстройства пищевого поведения

В чем отличие биохимических показателей при нервной булимии от расстройств пищевого поведения без уточнения? 

Для таких расстройств пищевого поведения типично изменение уровней холестерина, витамина B12, кальция, натрия и тромбоцитов. 

Нейрофизиологические исследования

Какие изменения на электроэнцефалограмме типичны для расстройств пищевого поведения? 

Результаты исследований электроэнцефалографии последовательно демонстрируют нарушения нейронных осцилляций у лиц с диагнозом расстройства пищевого поведения, в частности, в бета-диапазонах при расстройстве пищевого поведения и нервной булимии (Blume, M., et.al., 2019) и в тета-диапазонах при нервной анорексии (Hestad, K. et.al., 2016). Тем не менее, электроэнцефалография редко используется для изучения кортикальной активности головного мозга у детей и подростков с расстройством пищевого поведения.

Что показывает исследование вызванных потенциалов при расстройствах пищевого поведения? 

Исследования вызванных потенциалов показывают устойчивую предвзятость внимания к изображениям еды у взрослых с аномальным пищевым поведением (Wolz, I., et.al., 2018). 

Какие психофизиологические исследования могут быть полезны при диагностики расстройств пищевого поведения и для оценки эффективности их терапии? 

Мы также можем с помощью предъявления стимулов , связанных с пищевым поведением оценить по изменения биоэлектрической активности мозга, миографии оральной группы мышц и кожно-гальванических реакций. оценить выраженность расстройств пищевого поведения  и стимулы переедания. 

Радиологические исследования 

Какая структура мозга контролирует оптимальное питание (пищевой гомеостаз)? 

Исследователи показали, что передняя часть островка объединяет разные аспекты вкусовых ощущений вкуса при поддержании пищевого гомеостаза. Ограниченное питание и потеря веса происходят при нервной анорексии из-за неспособности точно распознавать сигналы голода, тогда как переедание при нервной булимии может представлять собой преувеличенное восприятие сигналов голода. Этот факт  может отражать измененную калибровку сигналов, связанных со сладким вкусом пищи и ее калорийностью, и может подсказать путь к разработке новых и более эффективных методов лечения. В нескольких исследованиях изучалась целостность белого вещества мозга, при этом наиболее последовательно обнаруживалось снижение целостности свода при анорексии и нервной булимии - лимбическом пути, который важен для эмоций, а также регуляции приема пищи. Функциональная визуализация головного мозга с использованием основных стимулов сладкого вкуса при расстройствах пищевого поведения во время болезненного состояния или после выздоровления связана с многократными путями поощрения, включая островок и полосатое тело.

Чем можно объяснить стремление к потреблению сладкой пищи у больных с расстройствами пищевого поведения? 

Функционально у здоровых женщин  гипоталамус управляет вентральной активностью полосатого тела, но при нервной анорексии и булимии эффективная связь направлена ​​от передней поясной извилины через вентральную часть полосатого тела к гипоталамусу.  Как при булимии, так и при анорексии  восприятие сладкой пищи определяется интенсивностью соединения в путях, соединяющихся со средней областью орбитальной - фронтальной коры.     

Какие механизмы влечения к приему пищи можно выделить при расстройствах пищевого поведения? 

Структура белого вещества, а также эффективная взаимосвязь внутри энергетического гомеостаза мозга и сетей нейронов , регулирующих эффект вознаграждения - " пищевые награды", в корне отличаются при анорексии и нервной булимии от картины мозга здоровых женщин. При расстройствах пищевого поведения познавательно-эмоциональный контроль ,обеспеченный  верхней частью поясной извилины влияет на потребление пищи и тягу к еде, перекрывая  поступление сигналов от гипоталамуса в вентральную часть полосатого тела и обеспечивает продолжительный период ограничения пищи.

Какие отличия нервной анорексии от нервной булимии можно выявить с помощью позитронной - эмиссионной томографии? 

Позитронная-эмиссионная томография (PET) с лигандами предоставляет возможность напрямую характеризовать пути серотонина в мозге и их связь с поведением пациентов с расстройствами пищевого поведения. Например, пониженная функция 5-HT (2A) рецептора фиксируется при нервной анорексии, тогда как повышенная функция 5-HT (1A) рецептора наблюдается при нервной булимии. Кроме того, результаты исследования визуализации мозга коррелируют с измененной функцией рецептора 5-HT (1A) и 5-HT (2A) и с симптомами, часто обнаруживаемыми у больных с расстройством пищевого поведения, в частности ,  такими как поведение , направленное на "предотвращение вреда". Наконец, изменения со стороны  этих рецепторов затрагивает пути, включающие лобную, поясную, височную и теменную области. Изменения этих контуров нейронов ( сетей , схем ) влияют на настроение и  контроль за импульсами , а также на мотивирующие и гедонистические аспекты пищевого поведения.

Что показали радиологические исследования пациентов с нервной анорексии и нервной булимии?

 Визуализация мозга, нацеленная на связанную с дофамином активность мозга с помощью задач, ассоиированных  с улучшением вкуса, позволяет предположить, что эта сеть нейронов очень чувствительна при нервной анорексии, но, напротив, ослаблена при нервной булимии и ожирении. 

Изменения в каких структурах мозга можно выявить при расстройствах пищевого поведения? 

За последнее десятилетие визуализация мозга помогла лучше определить структуры и сети нейронов мозга, связанных с расстройствами пищевого поведения. Правда, исследования мозга , посвященные оценке объема серого вещества (GM) и белого вещества (WM) были непоследовательными и противоречивыми по своим результатам , возможно, из-за последствий острого голодания, физических упражнений, лекарств и сопутствующей патологии, но более новые исследования уже контролировали такие эффекты. Эти исследования выявили  больший объем левой медиальной -орбитальной - фронтальной извилины у больных с расстройствами пищевого поведения (у взрослых и подростков) после выздоровления. Орбитальная - фронтальная кора очень важна для прекращения приема пищи, и измененная функция может способствовать голоданию. Правый островок , который обрабатывает как вкус, так и внутреннюю рецепцию увеличен у больных нервной анорексией у взрослых и подростков, а также у взрослых, вылечившихся от этой болезни. Фиксированное восприятие "жирности" при расстройствах пищевого поведения может вероятно, ассоциировано с измененной функцией островка.   

Какие связи ослаблены между миндалевидном телом  и гипоталамусом при нервной булимии и нервной анорексией? 

Нервная анорексия и нервная булимия по результатам структурной и функциональной визуализации мозга, проведенной с помощью магнитно-резонансной томографии показали , наличие большей структурной связности в трактах между островком, орбитальной - фронтальной корой и вентральным полосатым телом, но более низкой связностью от орбитальной фронтальной коры и миндалины к гипоталамусу.

Нервная анорексия 

Какие сети нейронов нарушены у пациентов с нервной анорексией? 

У пациентов с нервной анорексией наблюдаются нарушения в сетях нейронов ("нейронных системах), участвующих в исполнительных функциях, зрительно-пространственных процессах, восприятии собственного образа, эмоциональной регуляции и обработке вознаграждения (Kaye, W. et.al., 2009). 

В каких регионах мозга при нервной анорексии выявляется уменьшение объема серого вещества?

Исследования пациентов с нервной анорексией показывают широко распространенное уменьшение объема серого вещества в новой коре и в областях, связанных с регуляцией эмоций и вознаграждением, таких как передняя поясная извилина, орбитальная - фронтальная кора, кора островка, гиппокамп/парагиппокамп, миндалевидное тело и полосатое тело. Однако, у некоторых пациентов, напротив, отмечается увеличении объема серого вещества в новой коре и лимбических структурах, причем, некоторые из этих изменений могут нормализоваться у одних пациентов и оставаться у других даже после выздоровления. 

Какие изменения белого вещества мозга можно обнаружить у пациентов с нервной анорексией?

У большинства пациентов отмечается уменьшение белого вещества в лобно-височно-теменных и сенсорных-моторных областях у взрослых пациентов с нервной анорексией (Kazlouski, D., et.al., 2011).

Терминология

Что означает термин «расстройства питания и пищевого поведения»?

Термин «расстройства питания и пищевые расстройства» закреплен в классификациях ICD-11 и DSM-5 и рассматривается как единая группа после слияния двух ранее отдельных разделов: расстройства питания и расстройства пищевого поведения. Этот термин охватывает широкую группу расстройств с различными и общими феноменологическими признаками, этиологическими факторами и ответами на лечение (Treasure J, et.al., 2020).  

Что понимается под термином "комбинированное расстройство пищевого поведения"?

 Нервная анорексия с высокой степенью чистоты имеет высокий уровень диагностических переходов при нервной булимии. Для того , чтобы избежать повторных изменений диагноза, было предложено, чтобы нервная анорексия с перееданием и чисткой организма была классифицирована как "комбинированное расстройство пищевого поведения". Предложенная категория «комбинированное расстройство пищевого поведения» будет включать случаи, которые были классифицированы как нервная анорексия, подтип переедания, а также случаи, когда значимая симптоматика анорексии и булимии проявляются последовательно. "Комбинированное расстройство пищевого поведения " рекомендуют ставить пациентам , которые последовательно или одновременно отвечают критериям как анорексии, так и нервной булимии.

Что такое "расстройство очищения"?

В категории OSFED расстройство очищения определяется как повторяющееся очищение желудка при отсутствии переедания у лиц, не страдающих дефицитом веса. Оно похоже на нервную булимию с точки зрения факторов риска, профилей симптомов и ответа на лечение, но может быть связано с более высоким преморбидным индексом массы тела и более выраженными желудочно-кишечными расстройствами (например, тошнотой) после еды (Keel PK.et.al., 2019). 

Что такое расстройство "руминации"? 

Расстройство руминации характеризуется преднамеренной и многократной регургитацией (возвращением ранее проглоченной пищи обратно в рот), которая может сопровождаться руминацией (повторным пережевыванием и повторным глотанием пищи) или выплевыванием пищи. Регургитация должна происходить по крайней мере несколько раз в неделю в течение по крайней мере нескольких недель. 

Что такое "пикацизм"? 

Пикацизм определяется как повторяющееся потребление непитательных, непищевых веществ в течение по крайней мере одного месяца. Результаты исследований указывают на чрезмерную представленность пикацизма у детей с аутизмом и задержкой развития и снижение распространенности с 3 лет и старше. Поведенческая терапия полезна при пикацизме, например, уменьшением доступа к непищевым веществам и предоставления соответствующей замены, а диетотерапия способствует улучшению питания при необходимости. 

Классификации

Как классифицируются расстройства питания у младенцев и детей? 

Нарушения питания в младенческом / детском возрасте и расстройства пищевого поведения в подростковом / взрослом возрасте классифицируются в различных разделах ICD-10. Расстройства питания детей и младенцев включают отказ от пищи и избирательное (некачественное) питание, рвота пищей с повторным жеванием или без него или употребление в пищу не пригодных для нее веществ (цицеро). Подобная классификация имеет серьезные проблемы, так как включает одно гетерогенное состояние с нечеткими границами отличное от расстройств пищевого поведения и два менее распространенных и более специфических состояния, которые встречаются как у детей, так и у взрослых.

Какие выделяют расстройства пищевого поведения? 

К расстройствам пищевого поведения относятся: нервная анорексия (AN) (имеет самую высокую смертность среди всех психических расстройств), нервная булимия (BN), компульсивное переедание (BED), другие уточненные расстройства питания или пищевого поведения (OSFED) (выделяет пять подкатегорий OSFED: атипичная AN, подпороговая BN и BED, расстройство очищения (PD) и синдром ночного приема пищи), избегающее ограничительное расстройство приема пищи (ARFID), расстройство руминации (или руминации-регургитации) и пикацизм. Движение между диагнозами расстройств пищевого поведения является обычным явлением, особенно от AN к BN и между этими диагнозами и OSFED. 

Почему диагнозы расстройств пищевого поведения "сопротивляются" психиатрам?

 К сожалению, в Международной классификации психических расстройств (ICD-10) различные категории расстройств пищевого поведения нередко носят взаимоисключающий характер, поэтому их нельзя диагностировать одновременно, например, переедание и булимию. Это создает впечатление слишком сложной картины сочетающихся между собой расстройств пищевого поведения и пропускает важную информацию, касающуюся этиологии, патогенеза, прогноза течения и терапии заболевания. Решение проблемы ложной последовательной разной патологии требует наложения запретов на слишком частое жонглирование диагнозами. Одной из попыток справиться с этим злом, стало использование временных ограничений. Например, диагноз нервной анорексии может сохраняться в течение года даже после нормализации веса. В других случаях, врачам приходиться использовать комбинированные критерий расстройств пищевого поведения для выявления случаев, которые последовательно соответствуют критериям как анорексии, так и нервной булимии при этом позволяя психиатрам многократно менять свой диагноз.  Некоторые авторы полагают, что при классификации расстройств пищевого поведения должен применяться единый критерий минимальной продолжительности этих расстройств , например, четыре недели.

Почему диагностика расстройств пищевого поведения трансформируется по мере их течения? 

      У большинства больных с расстройствами пищевого поведения врачи часто меняют один диагноз на другой. . Диагностические пересечения чаще встречаются в первые годы болезни и следуют предсказуемой последовательности.  Как правило, ограничения в питании мутирует в переедание / чистку организма , прежде чем перейти к нервной булимии. Кроссовер в обратном направлении встречается реже. В то время как у одной трети людей с первоначальным диагнозом нервной анорексии развивается нервная булимия в течение пяти-десяти лет наблюдения, только у 10-15% людей с первоначальным диагнозом нервной булимии развивается анорексия.  У большей части больных  с первоначальным диагнозом нервной булимии развивается расстройство пищевого поведения с перееданием или расстройство пищевого поведения, не указанное иным образом (EDNOS). Существуют также многочисленные переходы между конкретными категориями расстройств пищевого поведения и EDNOS, причем последние часто представляют промежуточное состояние на пути к выздоровлению , в том числе и спонтанному.  При "затяжных"  расстройствах пищевого поведения диагностические переходы являются, скорее  правилом, чем исключением , при этом большинство пациентов, которые остаются больными в течение как минимум нескольких лет, меняют диагностический статус один или несколько раз.  

Можно ли провести четкие границы между отдельными расстройствами пищевого поведения? 

Большинство пациентов с симптоматикой , связанной с приемом пищи, не соответствуют критериям какого - либо  конкретного расстройства и классифицируются по остаточным категориям «другие» или «не указано иное». Вообще , злоупотребление такими сочетаниями слов, как и постоянный пересмотр критериев диагнозов  стало нормой среди психиатров.

В каком возрасте чаще всего ставится диагноз расстройство пищевого поведения? 

  Диагностические переходы могут также распространяться на взаимосвязь между расстройствами питания в детском возрасте и расстройствами пищевого поведения в подростковом и взрослом возрасте.  Ограничительное питание и повышенная активность  часто присутствуют у детей и подростков, которые отрицают какую-либо мотивацию такого поведения из-за страха набрать вес, но позже уже более открыто демонстрируют фобию веса и , в конце концов, получают диагноз расстройства пищевого поведения. Значительное меньшее количество  случаев показывают повторные диагностические пересечения, то есть "перетекание" одного расстройства пищевого поведения и,  наоборот.  Например, половина из тех пациентов , которые "перешли"  от первоначальной нервной анорексии к нервной булимии, в дальнейшем переживают  «рецидив» нервной анорексии лишь в течение нескольких лет.

Почему алкогольная зависимость и депрессия стирают границы между расстройствами пищевого поведения? 

Сопутствующие депрессия и злоупотребление алкоголем связаны с большей нестабильностью диагнозов расстройствах пищевого поведения, то есть как бы усиливая лабильность и,  по своему , модулируя последние. При таких "скоростях переходов" становится ясно, что последовательные диагнозы представляют собой стадии одной и той же патологии, а не отдельных расстройств. 

Почему пациентам с симптомами нервной булимией и нервной анорексией мы чаще ставим диагноз последней?

Если симптоматика расстройства пищевого поведения отвечает как критериям нервной анорексии, так и нервной булимии, пациентам мы чаще ставим диагноз первого психического расстройства.

Клинические исследования 

Какой опросник мы применяем для быстрого выявления расстройств пищевого поведения? 

Для быстрой оценки расстройств пищевого поведения используются различные опросники, типичным примером может быть опросник SCOFF ( Morgan J., et.al., 1999 ). 

Опросник SCOFF

•  испытываете ли вы чувство дискомфорта от полноты?
• огорчает ли вас то, что вы не в состоянии контролировать количество принимаемой пищи?
• в течении последних трех месяцев наблюдались ли у вас приступы обжорства?
• считаете ли вы себя полной, несмотря на то, что другие люди утверждают обратное?

• не являются ли мысли о еде доминантными в вашей жизни?

  Какие антропометрические методы исследования следует признать основными для расстройств пищевого поведения? 

• антропометрический профиль (рост, вес, складки кожи, состояние бицепсов и трицепсов)
• повторное взвешивание за относительно короткий период времени - один раз в неделю  (сниженный,  нормальный или слегка повышенный вес, который колеблется в достаточно широких пределах)

Насколько эффективны клинические опросники для выявления расстройств пищевого поведения? 

Мы считаем, что большинство клинических опросников, используемых для выявления расстройств пищевого поведения имеет низкую чувствительность. 

Дифференциальная диагностика компульсивного переедания

Какие расстройства сопровождаются перееданием? 

Физиологическое переедание

• случаи переедания после вынужденного периода длительного голодания
• переедание, как реакция на сильный стресс
• усиленный аппетит в процессе выздоровления от некоторых острых инфекционных болезней
• беременность
• усиление аппетита в период полового созревания и роста организма

Психические расстройства

• расстройства пищевого поведения (нервная анорексия и др.)
• расстройства личности
• аффективные расстройства (рекуррентная депрессия, биполярное аффективное расстройство, сезонное аффективное расстройство)
• шизофрения
• некоторые формы зависимости от алкоголя и наркотиков
• задержка психического развития

Неврологические расстройства

• опухоли диэнцефальной области, гипоталамуса и лобных долей
• эпилепсия
• синдром Клейне-Левина: приступы гиперфагии и гиперсомнии продолжительностью 2-3 недели и с периодичностью 2-3 цикла в год, гиперсексуальность — расстройство распространено среди мальчиков, представляя собой лимбическую или дисфункцию или поражение гипоталамуса)
• синдром Клювера-Бьюси: излишнее исследование предметов, помещение предметов в рот, гиперсексуальность, гиперфагия, зрительная анозогнозия, компульсивное лизание, кусание, повышенная чувствительность к раздражителям вследствие дисфункции височной доли
• эпидемический энцефалит

Болезни органов эндокринной системы

• приступы переедания при ожирении
• сахарный диабет (полифагия, наряду с полидипсией и полиурией, считается одним из первых симптомов, начинающегося диабета; усиление аппетита наблюдается при диабетическом кетоацидозе)
• гипертиреоидизм
• инсулинома — опухоль с разрастанием некоторых клеток островков Лангерганса
• генетический синдром Прадера-Вилли (постоянное переедание, ожирение, умственная отсталость, гипогонадизм, гипотония мышц и сахарный диабет вследствие патологических изменений в области гипоталамуса)

Гастроэнтерологические заболевания

• гастроэнтерологические заболевания, сопровождающиеся рвотой
• глистные инвазии
• заболевания кишечника, вызванные его обструкцией

Медикаментозное лечение

• прием некоторых антибиотиков, стероидных гормонов (глюкостероиды), антигистаминных средств
• прием антипсихотиков (галоперидол, оланзапин) и антидепрессантов (миртазапин)

Дифференциальная диагностика нервной булимии и нервной анорексии

Какое поведение сближает пациентов с нервной булимией и алкоголизмом?

Ряд авторов отмечали определенное сходство между нервной булимией и зависимостью от алкоголя или наркотиков. Например, в плане импульсивного поведения. Дифференциальный диагноз нервной булимии необходимо провести с определенным кругом психических расстройств, причем сложность этой задачи обусловлена тем, что последние нередко сочетаются с булимией или включают в себя одни и те же симптомы.

Какую роль играют опухоли мозга в генезе булимии? 

Симптомы булимии могут отмечаться при онкологическом заболевании мозга, например, опухоли гипоталамуса или опухоли лобных долей. Явления булимии, возникающей при лобных поражениях описаны многими исследователями В свое время Н. А. Попов и его сотр. (1933) занимались исследованиями зависимости между лобными долями и регуляцией питания. Этими физиологами было доказано чувство повышенного голода у животных, возникающее при удалении лобных долей мозга, несмотря на достаточное количество вводимой в организм пищи.

Какие наследственные синдромы могут сопровождаться булимией? 

Нервную булимию следует отличать от синдрома Клейн-Левина, сопровождающегося повышенной сонливостью и усиленным аппетитом и синдрома Клювера, проявляющем себя зрительной агнозией, гиперфагией, гиперсексуальностью.

Почему важно дифференцировать нервную булимию от желудочно-кишечных расстройств с симптомами рвоты? 

Некоторые симптомы булимии встречаются при желудочно-кишечных расстройствах, сопровождающихся рвотой; при приеме препаратов усиливающих аппетит.

Почему у больных сахарным диабетом имеет место переодическое усиление чувства голода?

С сильным чувством голода можно встретиться у больных сахарным диабетом («полифагия диабетиков»), эпидемическим энцефалитом, у детей и подростков, имеющих глисты, у беременных женщин. Проблемы с весом нередко отмечаются среди девушек, которые страдают диабетом (инсулинозависимые). Иногда больные надеются похудеть с помощью таких доз инсулина, которые могут вызвать серьезные осложнения.

Психологические исследования

Какие психологические исследования мы проводим пациентам с расстройствами пищевого поведения? 

В нашей клинике всем пациентам с расстройствами пищевого поведения мы проводим патопсихологическое и нейропсихологическое исследования, анализируем тип и структуру личности пациентов , предлагаем проективные тесты , связанные с неправильным питанием и оцениваем семейный статус. Как правило, наши психологи также проводят исследования и членам семьи пациента.

Исследования личности

Какие особенности личности можно выявить у пациентов с расстройствами пищевого поведения?

.Инвентарь расстройств пищевого поведения оценивает наличие таких внутренних черт, как недостаток интероцептивной осведомленности (т. е. неспособность распознать свои внутренние чувства), чувство неэффективности (чувство собственной никчемности, потери контроля над своей жизнью), перфекционизм и межличностное недоверие (трудности в установлении близких личных отношений и общее чувство отчуждения) как индикаторы нервной анорексии (Garner D et.al., 1983). Импульсивность, чувство неэффективности и трудности с идентификацией собственных эмоций были связаны с развитием расстройств пищевого поведения.  Избегающее расстройство личности в сочетании с насилием в детстве предсказывает повышенный уровень симптоматики расстройства пищевого поведения в долгосрочной перспективе, даже после стационарной терапии (Vrabel K, et.al., 2010). 

Как можно классифировать типы личности пациентов с нервной анорексией?

Исследователи выявили три типа пациентов с нервной анорексией: высокофункциональные, перфекционистские личности, крайне скованные и чрезмерно контролируемые личности, а также личности с плохим эмоциональным и поведенческим контролем(Westen D, Harnden-Fischer J., et.al., 2021). В одном из таких исследований были обнаружены те же три группы, плюс две другие (избегающий-неуверенный и обсессивно-чувствительный). 

Интеллект

Какой IQ предрасполагает к развитию нервной анорексии? 

Шкала интеллекта Векслера для детей (WISC; Wechler, 2014) и шкала интеллекта Векслера для взрослых (WAIS;  Wechler, 2008) надежные инструменты оценки общего интеллекта (Canivez, G., et.al., 2019). Голодание отрицательно влияет на некоторые когнитивные функции (Lozano - Serra  E., et.al., 2014); однако общий интеллект, по-видимому, не страдает. Напротив,  в среднем даже люди с острой нервной анорексией имеют более высокие коэффициенты интеллекта (IQ), чем население в целом (Schilder C., et.al., 2017). Предполагают, что повышенный IQ может быть фактором, способствующим ее развитию.

Нейропсихологическое исследование

Какие нарушения психической сферы, выявленные во время нейропсихологического исследования восстанавливаются после нормализации веса? 

Дефицит времени реакции, памяти и зрительно-пространственных способностей во время обострения нервной анорексии,  возвращается к нормальным уровням после восстановления веса (Steinglass, LE, & Glasofer, DR, 2011). Смена установок остается нарушенной у больных с нервной анорексии даже после восстановления веса. 

Исполнительное функционирование

Что показывает тест сортировки карточек Висконсина при нервной анорексии?

Тест сортировки карточек Висконсина (WCST; Berg E., 1948) имеет адекватную экологическую и содержательную валидность (Faustino B., et.al., 2021).  Пациенты с  нервной анорексией, показывают плохие результаты по показателям когнитивной гибкости и более высокие — по показателям высоких требований к себе (Buzzichelili S., et.al., 2019).  Голодание также может снижать способности к переключению установок (Pender, S., et.al., 2014), что связано с этиологией нервной анорексией, поскольку даже у людей со здоровым весом в течение длительного восстановления можно выявить сниженные способности переключения установок по WCST (Tenconi, E., et.al., 2010).  Плохая когнитивная гибкость связана с поведением, пациента  с нервной анорексии ( следование жестким правилам, рутинным привычкам и ритуалам, связанным с едой и приемом пищи). 

Какая центральная когерентность при нервной анорексии?

Задача Навона (Navon, D.,1977) позволяет оценить стиль обработки информации. Слабая центральная когерентность, при которой полная обработка информации снижена, впервые исследована у людей с аутизмом (Frith, U., & Happé, F.,1994), но также является характерной особенностью нервной анорексии как во время обострения заболевания, так и после восстановления веса. Предполагается, что она также может быть связана с причинами нервной анорексии, больные которой  не предпочитают локальную обработку информации, а вместо этого демонстрируют глобальный дефицит обработки  и более выраженные локальные помехи (Weinbach, N., et.al. 2017). 

Клиническая диагностика

Почему пациентам с симптомами нервной булимией и нервной анорексией мы чаще ставим диагноз последней?

Если симптоматика расстройства пищевого поведения отвечает как критериям нервной анорексии, так и нервной булимии, пациентам мы чаще ставим диагноз первого психического расстройства.

Какой опросник мы применяем для быстрого выявления расстройств пищевого поведения? 

Для быстрой оценки расстройств пищевого поведения используются различные опросники, типичным примером может быть опросник SCOFF ( Morgan J., et.al., 1999 ). 

Опросник SCOFF

•  испытываете ли вы чувство дискомфорта от полноты?
• огорчает ли вас то, что вы не в состоянии контролировать количество принимаемой пищи?
• в течении последних трех месяцев наблюдались ли у вас приступы обжорства?
• считаете ли вы себя полной, несмотря на то, что другие люди утверждают обратное?

• не являются ли мысли о еде доминантными в вашей жизни?

  Какие антропометрические методы исследования следует признать основными для расстройств пищевого поведения? 

• антропометрический профиль (рост, вес, складки кожи, состояние бицепсов и трицепсов)
• повторное взвешивание за относительно короткий период времени - один раз в неделю  (сниженный,  нормальный или слегка повышенный вес, который колеблется в достаточно широких пределах)

Насколько эффективны клинические опросники для выявления расстройств пищевого поведения? 

Мы считаем, что большинство клинических опросников, используемых для выявления расстройств пищевого поведения имеет низкую чувствительность. 

Дифференциальная диагностика компульсивного переедания

Какие расстройства сопровождаются перееданием? 

Физиологическое переедание

• случаи переедания после вынужденного периода длительного голодания
• переедание, как реакция на сильный стресс
• усиленный аппетит в процессе выздоровления от некоторых острых инфекционных болезней
• беременность
• усиление аппетита в период полового созревания и роста организма

Психические расстройства

• расстройства пищевого поведения (нервная анорексия и др.)
• расстройства личности
• аффективные расстройства (рекуррентная депрессия, биполярное аффективное расстройство, сезонное аффективное расстройство)
• шизофрения
• некоторые формы зависимости от алкоголя и наркотиков
• задержка психического развития

Неврологические расстройства

• опухоли диэнцефальной области, гипоталамуса и лобных долей
• эпилепсия
• синдром Клейне-Левина: приступы гиперфагии и гиперсомнии продолжительностью 2-3 недели и с периодичностью 2-3 цикла в год, гиперсексуальность — расстройство распространено среди мальчиков, представляя собой лимбическую или дисфункцию или поражение гипоталамуса)
• синдром Клювера-Бьюси: излишнее исследование предметов, помещение предметов в рот, гиперсексуальность, гиперфагия, зрительная анозогнозия, компульсивное лизание, кусание, повышенная чувствительность к раздражителям вследствие дисфункции височной доли
• эпидемический энцефалит

Болезни органов эндокринной системы

• приступы переедания при ожирении
• сахарный диабет (полифагия, наряду с полидипсией и полиурией, считается одним из первых симптомов, начинающегося диабета; усиление аппетита наблюдается при диабетическом кетоацидозе)
• гипертиреоидизм
• инсулинома — опухоль с разрастанием некоторых клеток островков Лангерганса
• генетический синдром Прадера-Вилли (постоянное переедание, ожирение, умственная отсталость, гипогонадизм, гипотония мышц и сахарный диабет вследствие патологических изменений в области гипоталамуса)

Гастроэнтерологические заболевания

• гастроэнтерологические заболевания, сопровождающиеся рвотой
• глистные инвазии
• заболевания кишечника, вызванные его обструкцией

Медикаментозное лечение

• прием некоторых антибиотиков, стероидных гормонов (глюкостероиды), антигистаминных средств
• прием антипсихотиков (галоперидол, оланзапин) и антидепрессантов (миртазапин)

Дифференциальная диагностика нервной булимии и нервной анорексии

Какое поведение сближает пациентов с нервной булимией и алкоголизмом?

Ряд авторов отмечали определенное сходство между нервной булимией и зависимостью от алкоголя или наркотиков. Например, в плане импульсивного поведения. Дифференциальный диагноз нервной булимии необходимо провести с определенным кругом психических расстройств, причем сложность этой задачи обусловлена тем, что последние нередко сочетаются с булимией или включают в себя одни и те же симптомы.

Какую роль играют опухоли мозга в генезе булимии? 

Симптомы булимии могут отмечаться при онкологическом заболевании мозга, например, опухоли гипоталамуса или опухоли лобных долей. Явления булимии, возникающей при лобных поражениях описаны многими исследователями В свое время Н. А. Попов и его сотр. (1933) занимались исследованиями зависимости между лобными долями и регуляцией питания. Этими физиологами было доказано чувство повышенного голода у животных, возникающее при удалении лобных долей мозга, несмотря на достаточное количество вводимой в организм пищи.

Какие наследственные синдромы могут сопровождаться булимией? 

Нервную булимию следует отличать от синдрома Клейн-Левина, сопровождающегося повышенной сонливостью и усиленным аппетитом и синдрома Клювера, проявляющем себя зрительной агнозией, гиперфагией, гиперсексуальностью.

Почему важно дифференцировать нервную булимию от желудочно-кишечных расстройств с симптомами рвоты? 

Некоторые симптомы булимии встречаются при желудочно-кишечных расстройствах, сопровождающихся рвотой; при приеме препаратов усиливающих аппетит.

Почему у больных сахарным диабетом имеет место периодическое усиление чувства голода?

С сильным чувством голода можно встретиться у больных сахарным диабетом («полифагия диабетиков»), эпидемическим энцефалитом, у детей и подростков, имеющих глисты, у беременных женщин. Проблемы с весом нередко отмечаются среди девушек, которые страдают диабетом (зависимые от инсулина). Иногда больные надеются похудеть с помощью таких доз инсулина, которые могут вызвать серьезные осложнения.

Затраты на лечение расстройств пищевого поведения

Какая стоимость лечения расстройств пищевого поведения? 

В одном из отчетов  подробно описаны затраты на лечение расстройств пищевого поведения для здравоохранения и общества в целом. В нем оцениваются общие затраты для Англии в год в 1,25 миллиарда фунтов стерлингов. Эта цифра включает затраты для Национальной службы здравоохранения и частного здравоохранения, человеческие потери и потери производительности. В отчете конкретно оцениваются затраты для здравоохранения в более чем 80 миллионов фунтов стерлингов. Большая часть этих затрат может быть отнесена к стоимости лечения нервной анорексии.

Эпидемиология 

От каких факторов зависит распространенность расстройств пищевого поведения?  

 Примерно от 0,3% до 1% населения страдает нервной анорексией и 2-3% - нервной булимией. Парадокс расстройств пищевого поведения  заключается в том, что частота и распространенность этих психических  расстройств значительно выше в культурной среде, где существует большое количество высокоэнергетического питания. Расстройства пищевого поведения возникают во всем мире и имеют тенденцию к росту в восточных странах, скорее всего, в связи с индустриализацией и урбанизацией.  В основном, они касаются молодых людей, особенно, девушек -подростков. Эти расстройства часто протекает скрытно и встречается во многих и частично выраженных формах.

Насколько чаще расстройствами пищевого поведения страдают женщины, чем мужчины? 

Расстройства пищевого поведения относятся к числу наиболее половых-диморфных психических заболеваний, причем у женщин они встречаются в 3-10 раз чаще, чем у мужчин, в выборках населения (Udo, T., & Grilo, C. M. , 2018). Исторически сложилось мнение, что в основе этого несоответствия лежат социокультурные факторы (например, большее давление на женщин с целью соответствия идеалу худобы). Однако чисто социокультурные объяснения осложняются тем фактом, что аналогичные половые различия в некоторых основных поведенческих аспектах расстройств пищевого поведения (например, переедание вкусной пищи или продуктов с высоким содержанием жира и сахара) наблюдаются у животных, не подверженных западным идеалам красоты. Кроме того, половые различия в особенностях переедания становятся значительно более выраженными в период полового созревания у животных, в той же фазе развития, в которой резко возрастает распространенность расстройств пищевого поведения среди девочек. 

Какой процент подростков считают , что имеют избыточный вес? 

Согласно опросам, 35%  девочек-подростков считают, что у них избыточный вес  и 62%  из них пытаются его сбросить разными способами

Какие расстройства пищевого поведения наиболее распрстранены?

По оценкам специалистов, распространенность расстройств пищевого поведения  в течение жизни  составляет 8,4% для женщин и 2,2% для мужчин (Galmiche, M., et.al., 2019). В большинстве стран распространенность за 3 месяца около 0,5% для нервной анорексии из-за низкого веса, 1% для нервной булимии и 1,5% для компульсивного переедания  и 3,2% для другие расстройства пищевого питания и поведения, включая распространенность нервной анорексии (без низкого веса) 2,5%. Кроме того, около 10% людей имеют рецидивирующее переедание, причем показатели переедания больше всего увеличиваются у людей с большим весом (Hay, P., et.al., 2017). Расстройства пищевого поведения также распространены среди различных групп населения, включая мужчин, представителей сексуальных и гендерных меньшинств, всех уровней социально-экономического статуса и статуса мигранта.  Они более распространены среди подростков и молодых людей и могут поражать людей любого возраста, включая среднего и пожилого возраста.  Наиболее распространенными расстройствами пищевого поведения считаются компульсивное переедание, другие специфичные расстройства питания или пищевого поведения и нервная булимия, причем, они встречаются у людей с широким диапазоном типов телосложения, при этом  показатели расстройств пищевого поведения быстрее всего растут у людей с большим весом (Da Luz, F., et.al., 2017).

Возрастные аспекты

Почему важно отслеживать динамику расстройства пищевого поведения в процессе развития пациента?

 Вероятно , расстройства питания и пищевого поведения  следует объединить в одну группу с категориями, связанными с разными возрастными группами. Современные классификации явно игнорируют преемственность между детскими, подростковыми и взрослыми проявлениями неправильного питания. Несмотря на то, что расстройства питания детей, как правило, описываются в истории подростков и взрослых с расстройствами пищевого поведения, мало исследований по непрерывности развития расстройств пищевого поведения. 

Можно ли по особенности кормления младенцев предсказать развитие нервной анорексии у подростка и взрослого?

Проблемы с кормлением и избирательное питание в детском возрасте  хорошо описаны в литературе, но мало исследований, касающихся сравнительных аспектов неправильного питания в детском и взрослом возрасте. В то же время,  в большом  исследовании проблемы, связанные с питанием в младенчестве и недоеданием в детском возрасте ассоциировались с нервной анорексии во взрослом возрасте с отношениями шансов 2,6 и 2,7 соответственно.  

Стоит ли ставить детям младшего возраста диагнозы, связанные с расстройствами пищевого поведения?

Продолжительные наблюдения за пациентами с диагнозом расстройства питания в детском возрасте отсутствуют, однако, ясно,  что граница между нарушениями питания и расстройствами пищевого поведения детей достаточно размыта.  С одной стороны, у детей младшего и среднего возраста наблюдается тенденция к появлению симптомов, напоминающих «взрослые» симптомы расстройств пищевого поведения. С другой стороны, многим взрослым, страдающим от недостаточного веса, с ограниченным и/или избирательным питанием, "не хватает" классической симптоматики, связанной с массой тела и формой, которая характеризует расстройства пищевого поведения и , поэтому такие расстройства может лучше описать с помощью критерия простого расстройства питания. 

Каким способом можно выявить расстройство пищевого поведение у ребенка?

У детей вообще сложно диагностировать расстройства пищевого поведения в связи с тем, что дети и некоторые подростки часто  не в состоянии сформулировать и сообщать о таких проблемах, как образ тела,  из-за не до конца развитой способности к абстрактному мышлению. Для того, чтобы поставить диагноз расстройства пищевого поведения у детей , нам придется делать это косвенным образом , а именно: наблюдая за поведением ребенка, например, его рисунками , как показателями особого интереса к образу телу и его весу; обращать внимание на связь самооценки с массой тела или его стройностью.

В каком возрасте начинаются расстройства питания и пищевого поведения?

Типичное начало расстройств питания и пищевого поведения охватывает период с детства до ранней взрослой жизни, при этом около 15% этих расстройств развиваются к 14, около 50% к 18, более 80% к 25 годам, и практически не происходит новых проявлений после 30 лет (Solmi M, et.al., 2022).

Врачи, встречающиеся с расстройствами пищевого поведения

К каким специалистам чаще всего обращаются пациенты с расстройствами пищевого поведения? 

Пациенты с расстройствами пищевого поведения нередко попадают на прием к психологам, психотерапевтам, врачам первичной медицинской помощи, терапевтам, гастроэнтерологам, эндокринологам, неврологам и совсем редко - к психиатрам, поскольку не считают себя людьми с психическими расстройствами.  

Клиническая картина 

В чем заключается сложность систематики расстройств пищевого поведения? 

Нервную булимию, как и впрочем, нервную анорексию, всегда было сложно внести в систематику психических болезней. По своей симптоматике они напоминают психосоматические расстройства, по этиологии, скорее -  невротические ( расстройства тревожного спектра).

Какие выделяют когнитивные и поведенческие симптомы расстройств пищевого поведения?

Когнитивные симптомы расстройств пищевого поведения включают переоценку еды, веса и формы тела, а также их контроль (основывая свою самооценку в первую очередь или полностью на этих областях), страх набора веса или ожирения и более общие нарушения образа тела. Последнее может включать искажение образа тела (например, восприятие своего размера тела больше, чем объективный размер) и проблемы с образом тела (желание иметь другую форму или размер). Симптомы нарушенного поведения при неправильном питании и его расстройствах включают в себя: ограничение в питании (попытки есть меньше или следовать правилам питания), ограничение в питании (фактическое недоедание), голодание, как объективное, так и субъективное переедание (ощущение потери контроля над приемом пищи с/без употребления объективно большого количества пищи), очищение (вызывание рвоты или злоупотребление слабительными или мочегонными или другими лекарствами, включая инсулин у людей с сахарным диабетом 1 типа) и чрезмерные физические упражнения. Когнитивные и поведенческие симптомы неоднородны как внутри, так и между диагнозами расстройств пищевого поведения. Кластеры его симптомов частично соответствуют текущим диагностическим категориям. Эти кластеры включают людей с недостаточным весом и страхе его набора; людей с недостаточным весом, которые не испытывают страх набора веса; людей с перееданием без очищения (часто сопутствующего избыточному весу/ожирению) и с перееданием и очищением одновременно; и людей с ограничениями в питании и проблемами с образом тела без недостаточного веса. Переедание и очищение обычно сочетаются с симптомами депрессии, преднамеренным самоповреждением и/или злоупотреблением алкоголем и наркотиками.

В чем спецификак мышления больных с расстройствами пищевого поведения? 

Пациенты с расстройствами пищевого поведения более склонны приписывать негативные интерпретации тела двусмысленным предложениям и сценариям по сравнению со здоровыми людьми. Предубеждения внимания, интерпретации и памяти для стимулов, относящихся к негативной самооценке, вовлечены в развитие и поддержание этих расстройств. 

С чем связаны соматические симптомы расстройств пищевого поведения?

Соматические проявления этих симптомов могут включать потерю веса (с объективным недовесом или без него), колебания или набор веса, а также ряд проблем со здоровьем, связанных с недостаточным питанием, перееданием и очищением. 

Что общего между нервной анорексией и нервной булимией? 

 Нервная анорексия и нервная булимия имеют ряд общих симптомов, такие как: патологическое чувство страха перед ожирением, ограниченное поведение по отношению к еде или эпизодическое переедание, искаженный образа тела и модели поведения, направленные на снижение веса, включая "чистку организма", ограничение потребления пищи или чрезмерные физические нагрузки( активность). 

Почему расстройства тревожного и депрессивного спектров часто встречаются у больных с расстройствами пищевого поведения? 

 Пациенты с этими расстройствами поведения часто имеют сопутствующие навязчивые состояния ( мысли, образы, страхи) и проявления депрессии. Расстройства пищевого поведения обычно склонны к хроническому течению и частым рецидивам заболевания. 

Какие симптомы можно считать общими для нервной анорексии и нервной булимии?

Нервная анорексия и нервная булимия имеют общие черты : , искаженный образ тела и модели поведения, направленные на снижение веса, включая "чистку организма", ограничение потребления пищи или чрезмерные физические нагрузки( активность). 

Насколько сложно провести границу между нервной анорексией и нервной булимией? 

Иногда сложно провести границу между нервной анорексией и нервной булимией, как , впрочем, между перееданием и булимией. Мы , действительно, встречаемся с нервной анорексией в структуре которой может быть синдром нервной булимии. и наоборот, нервную булимию с синдромом нервной анорексии. 

Какие компенсаторные формы поведения наблюдаются при расстройствах питания и пищевого поведения?

Основой всех расстройств питания является нарушение пищевого поведения, часто сопровождающееся различными патологическими компенсаторными формами поведения (например, интенсивные физические упражнения, самопроизвольное вызывание рвоты, злоупотребление лекарствами для снижения веса). Эти особенности поведения мотивированы проблемами веса, формы тела и внешнего вида или другими (например, связанными со здоровьем) проблемами с едой, приемом пищи и весом.

Причины расстройств пищевого поведения 

Почему на риск возникновение расстройств пищевого поведения влияет множество факторов?

Расстройства пищевого поведения (ED)  представляют собой сложные по своей этиологии многофакторные состояния. Традиционно признанные причины ED включают биологические (например, генетические) психологические проблемы (например, образ тела, следование моде и давление со стороны сверстников) и проблемы окружающей среды (например, семейное положение).

Почему нельзя сводить к причинам возникновения расстройств пищевого поведения только к одному фактору? 

В то время как ограничения в питании считаются единственным доказанным этиологическим фактором фактором у пациентов с ED, лишь у небольшого процента людей, соблюдающих диету, развиваются нервная булимия и нервная анорексия.

Биологические факторы 

Какую роль играет генетика в генезе нервной булимии и нервной анорексии? 

Генетические факторы во много объясняют нервную анорексию и нервную булимию и тот факт, что они часто встречаются в одной семье и даже в нескольких поколениях.  Доказательства роли генетических факторов подтверждаются тем фактом, что у родственников первой степени пациентов, страдающих расстройствами пищевого поведения, повышен риск развития расстройства пищевого поведения в 10 раз. Появляются доказательства роли трансмиттеров, особенно дисбаланса серотонина в патогенезе нервной анорексии. 

Какую роль играют гормональные и биохимические изменения в развитии расстройств пищевого поведения? 

Триггер, стимулирующий возникновение расстройств пищевого поведения  у восприимчивых пациентов, неизвестен, но возможно, что гормональные и биохимические изменения, включая параметры питания, могут быть не только результатом этих расстройств, но также играть роль в инициировании их развития. 

Психологические факторы

Почему больные нервной анорексии больше думают о будущем, чем о настоящем?

Эффективный , ориентированный на будущее контроль поведения в сочетании с измененной обработкой вознаграждения может лежать в основе уникальной способности пациентов с нервной анорексией к самопроизвольному голоданию, несмотря на изначально вознаграждающую природу пищи (Wonderlich, J. et.al., 2021). 

Какие черты личности типичны для пациентов с расстройствами пищевого поведения? 

У пациентов с расстройствами пищевого поведения отмечаются более высокие показатели обсессивно-компульсивных черт личности, чувства отсутствия контроля и проявления импульсивности. Так, например, у женщин с нервной булимией отмечались более высокие показатели сексуального по отношению к ним насилия по сравнению с населением в целом. Те, кто хронически испытывает трудности с выражением, идентификацией и управлением своими собственными чувствами или эмоциями, также, по-видимому, более подвержены развитию расстройства пищевого поведения в ответ на соответствующие триггеры. Перфекционизм, невротизм, упрямство и мотивация избегания повышены, в то время как экстраверсия снижена при расстройствах пищевого поведения. 

Почему жесткие когниции и перфекционизм , в частности, способствую развитию расстройств пищевого поведения? 

Жесткие когниции, навязчивые мысли (часто, но не обязательно о своем теле, весе или внешности) и перфекционизм часто характеризуют людей с нервной анорексией, например, и такая ассоциация также приводит к причинно-следственной теории. Аналогично, пациенты с нервной анорексией демонстрируют когнитивные искажения в отношении слов и изображений, связанных с едой, но опять же, это не обязательно указывает на то, что такие искажения являются причинами, а не результатом расстройства (Hermans D, et.al., 2009). 

Почему травматические переживания детства способствуют расстройствам пищевого поведения? 

Ранние травматические переживания, такие как физическое или сексуальное насилие и жестокие издевательства, по-видимому, способствуют развитию нервной анорексии, а также других расстройств пищевого поведения, как, впрочем, и психических расстройств в целом. Женщины с нервной анорексией, пережившие сексуальное насилие в детстве, также чаще причиняли себе вред импульсивно (Favaro A, Santonastaso P., 2000). Изучая подростков, подвергшихся сексуальному и/или физическому насилию, исследователи обнаружили, что те, кто рассказывал о пережитом насилии друзьям или родителям, реже сообщали о расстройствах пищевого поведения, чем те, кто не смог обсудить свой травмирующий опыт. Аналогично, исследование сексуального домогательства среди работающих женщин показало, что такое домогательство и травма были связаны с развитием симптомов расстройства пищевого поведения, особенно у женщин, которые винили себя и испытывали наибольшее беспокойство (Harned MS, Fitzgerald LF., 2002).  Understanding a link between sexual harassment and eating disorder symptoms: a mediational analysis. J Consult Clin Psychol. 2002;70:1170–81.

Социальные факторы

Почему расстройства пищевого поведения стоит рассматривать в контексте культуры каждой страны? 

Еда играет важную роль в большинстве культур. Предпочтения в еде широко варьируют между религиозными и этническими группами, а расстройства пищевого поведения рассматриваются как, связанные с культурой.  За последнее десятилетие накопились отчеты о расстройствах пищевого поведения и связанных с ними состояниях из разных стран, включая страны с низким уровнем дохода и страны, в которых происходят социальные и культурные преобразования.

Почему в разных странах разное отношение к весу? 

 В большинстве восточных культур отмечены типичные проявления расстройств пищевого поведения , связанные с весом и формами, а также страхом набрать вес, а показатели нервной анорексии с полным синдромом ее выраженности в Юго-Восточной Азии являются промежуточными между Западные страны и Африкой. Еще раз подчеркнем, что число пациентов, сообщающих о страхе увеличения веса, зависит от западных культурных ценностей.  Это говорит о том, что "весовая" и "независимая от веса"  анорексии являются контекстно-зависимыми проявлениями одного и того же расстройства. 

Почему нервная булимия считается связанной с западной культурой?

 Нервная булимия часто рассматривается как связанная с западной культурой. Расстройство также чаще встречается среди людей, которые были подвержены западной культуре и выросли в относительном достатке. Несмотря на то, что все компоненты симптомов нервной булимии встречаются в восточных странах  с низким уровнем дохода, булимия, по-видимому, менее распространена в этих странах, чем в Северной Америке и Западной Европе. Заболеваемость нервной булимией увеличивается параллельно с воздействием западных СМИ и ценностей и коррелирует со степенью приверженности западной культуре. Проявление нервной булимии и ее отделение от нормы следует рассматривать в культурном контексте. Например, культурно санкционированное пиршество с последующим использованием местных слабительных средств на тихоокеанских островах не признается медицинской проблемой , но использование тех же травяных слабительных средств в контексте типичной картины расстройств пищевого поведения  и вне культурно санкционированных событий является симптомом этих расстройств. 

Какие можно выделить социальные тригеры расстройств пищевого поведения? 

Стрессовые факторы окружающей среды, социальное давление, направленное на достижение худобы, усвоенная вера в идеал худого человека, насмешки по поводу веса или фигуры, и даже такие простые вещи, как уроки здоровья, являются потенциальными триггерами нервной анорексии, возможно, посредством индукции негативных эмоциональных состояний ( (Polivy J, et.al., 2002). Кроме того, воздействие социального давления усилилось с появлением алгоритмов социальных сетей. Аналогично, было обнаружено, что люди, реагирующие на социальное давление снижением самооценки и повышенной неудовлетворенностью своим телом, с большей вероятностью развивают расстройства пищевого поведения, и эти реакции предположительно имеют причинно-следственную связь, хотя доказательства, как правило, носят корреляционный, а не причинно-следственный характер. 

От чего зависят мотивы похудения?

  Мотивы для похудения могут также зависеть от социально-экономического контекста.  Например, в обществах, переживающих социально-экономические преобразования, изящное и тонкое тело может восприниматься как ценный товар, который может помочь получить выгодную работу , создать семью и гарантировать карьерный успех. Существует мало доказательств того, влияют ли такие культурные изменения в проявлении на долгосрочный прогноз и ответ лечения. В США пациенты с нервной булимией, принадлежащие к этническим меньшинствам, по-видимому, реагируют на те же психологические методы лечения, что и европейцы-американцы.

Какие признаки нервной булимии у чернокожих женщин? 

  Расстройство пищевого поведения относительно равномерно распределено по странам и этническим группам, но детали проявления различаются в зависимости от культуры.  Чернокожие женщины с расстройством пищевого поведения в среднем тяжелее, у них меньше проблем, связанных с массой тела, формой и приемом пищи, реже в анамнезе булимия, но схожий уровень депрессивных симптомов и нарушений по сравнению с белыми женщинами с таким же диагнозом.

Какие социальные теории предложены для объяснения причин нервной анорексии и нервной булимии?

Для объяснения причин анорексии и булимии был предложен ряд эволюционных теорий и гипотез. Например, «Гипотеза о репродуктивном подавлении»  рассматривает ограничение питания как бессознательную стратегию, заключающуюся в задержке размножения в неблагоприятных условиях окружающей среды путем снижения количества жира в организме до уровня, несовместимого с овуляцией. Также предполагается, что  культурные, социальные и экологические факторы, такие как усиление конкуренции между женщинами или нежелательное сексуальное внимание со стороны мужчин в современных урбанизированных западных обществах, могут вызывать страхи, связанные с увеличением веса и телосложением. Высокие уровни стресса  в различных сценариях (то есть подверженность женской конкуренции, мужское внимание, средства массовой информации) вызывали большую неудовлетворенность телом и поведение по типу анорексии у женщин по сравнению с условиями характерными для низкого уровня стресса.  

Можно ли считать , что стремление к похудении говорит о том, что женщина не готова к родительской роли? 

В соответствии с "гипотезой о репродуктивном подавлении" можно предполагать, что женщины, которые ощущают низкий уровень поддержки, особенно со стороны романтических партнеров и семьи, склонны к диете и не чувствуют себя готовыми к родительским отношениям, отсюда предполагают, что репродуктивное подавление во времена плохих условий окружающей среды является причинно-следственной основой расстройств пищевого поведения.

О чем говорят эволюционные гипотезы нервной анорексии? 

Альтернативный эволюционный подход в отношении "гипотезы репродуктивного подавления"  рассматривал нервную анорексию и нервную булимию,  как следствие "манипуляции" стратегии, навязываемой "подчиненными доминантой» , согласно которой подчиненные женщины в плане репродукции подавляются доминантными отношениями. Другие сторонники эволюционных гипотез утверждают, что симптомы расстройств пищевого поведения  помогают справиться с голодом, в результате чего ограничение пищи, отказ от голода и повышенная активность представлять собой адаптивное поведение, которое помогло исконным "кочевым фуражирам" мигрировать из истощенной среды в более многообещающее окружение в плане питания во времена нехватки пищи.  Другая довольно спекулятивная гипотеза предполагает, что расстройства пищевого поведения, например. нервная анорексия может  развиться в ответ на воспринимаемую социальную угрозу, например, исключение из своей социальной группы, где возобновление нормальных привычек питания указывает на возвращение к конкуренции за статус. 

Какие стратегии используют мужчины и женщины в процессе сексуальной конкуренции?

     Альтернативной эволюционной моделью, которая пытается объяснить весь спектр расстройств пищевого поведения, включая нервную анорексию  и нервную булимию , является «гипотеза сексуальной конкуренции». Сексуальная конкуренция актуальна как для мужчин, так и для женщин, однако, выражения этой конкуренции в поведении различаются в зависимости от пола. В то время как мужчины соревнуются между собой через проявление статуса, ресурсов и доминирования,  женщины, как правило, действуют чаще с помощью таких стратегий, как самореклама (включая проявления физической привлекательности) и отступление на дистанцию от соперников. Предполагается, что эти различные стратегии эволюционировали, потому что мужчины и женщины различаются по признакам, которые увеличивают их ценность для партнера  и, следовательно, помогают им привлекать представителей другого пола.  В то время как женщины ценят такие особенности, как способность зарабатывать, амбиции, материальное благосостояние и статус потенциальных партнеров, мужчины предпочитают партнеров с высокой степенью репродуктивного потенциала, физической привлекательностью и целомудрием. 

Может ли худоба быть признаком лучшей продуктивности? 

 Сексуальная конкуренция  предполагает, чтобы конкуренция между женщинами была биологическим корнем для стремления к худобе, адаптивным ответом, изначально подходящим для среды предков, и что крайняя версия этого проявляется в том, что мы знаем как расстройства пищевого поведения. Сексуальная конкуренция  приводит к тому , что весь спектр расстройств пищевого поведения (в первую очередь, анорексия и булимия ) являются проявлением аномально интенсивного женского соревнования между женщинами, посредством которого автономные женщины репродуктивного возраста конкурируют друг с другом в новой среде современных западных городов через стратегию «погоня за худобой» как сигналом молодости.  Получается, что это приводит к состоянию «безудержной сексуальной конкуренции между женщинами», крайняя версия которого - расстройства пищевого поведения. Таким образом, сексуальная конкуренция основана на том факте, что на протяжении всей истории эволюции человека форма женщины была надежным индикатором репродуктивной истории женщины и, следовательно, ее репродуктивного потенциала. Молодость и хорошее здоровье всегда были основными детерминантами женской ценности, не в последнюю очередь из-за ограниченного репродуктивного окна у людей, которое внезапно заканчивается менопаузой. Правда, предполагается, что в развитых западных обществах хорошее здоровье стало повсеместным и, таким образом, его значение как конкурентного сигнала снизилось.

Механизмы возникновения

Почему для расстройств пищевого поведения типично поражением разных систем организма? 

У пациентов с анорексией и нервной булимией развиваются нарушения, связанные с  неконтролируемыми изменениями в нервной, иммунной и эндокринной и других систем организма.

В чем сходство патогенеза нервной анорексии и нервной булимии? 

Создается впечатление, что измененная функция серотонина (5-HT) в мозге способствует нарушению регуляции аппетита, настроения и  контроля за импульсами при расстройствах пищевого поведения. Исследования, проведенные с помощью томографии мозга, использующие 5-HT-специфические лиганды, показывают, что нарушения функции 5-HT происходят при нервной анорексии тогда, когда ее симптомы обостряются  или,  когда ослабевают в своей выраженности. Измененная активность серотонина сохраняется даже после продолжительной нормализации веса, питания и менструальной функции, но при этом также сохраняются и тревожность, упрямство и стремление к совершенству.  У некоторых пациентов в ремиссии также наблюдаться постоянные изменения дофамина или некоторых пептидов нервной системы и патологическое стремление к вознаграждению, даже опасному для здоровья пациентов.

Какие соматические и неврологические осложнения типичны для расстройств пищевого поведения? 

Хорошо известно, что недоедание вызывает изменения в нейроэндокринной функции. Было обнаружено, что нарушения в  системах нейронов играют роль в модуляции питания, настроения и контроля над импульсами. Эти нейронные системы включают пептиды нервной системы ( кортикотропин - релизинг гормон - CRH, опиоиды, нейропептид-Y- NPY и пептид YY - PYY, антидиуретический гормон и окситоцин, CCK и лептин) и моноамины (серотонин, дофамин, норадерналин).

Какие бактерии начинают доминировать в микрофлоре кишечника при нервной анорексии? 

Мета- геном и количественный ПЦР-анализ образцов слепой кишки, собранных у мышей-самцов с экспериментальным ограничением приема пищи, выявили увеличение численности видов Clostridium и Lactobacillus и снижение численности видов Burkholderiales по сравнению с мышами на свободном кормлении.

Прогноз течения расстройств пищевого поведения

Какие факторы определяют позитивный и негативный прогнозы течения нервной булимии? 

К благоприятным прогностическим факторам течения расстройств пищевого поведения относят: небольшую давность существования, возникновение в более раннем возрасте, высокий социальный статус и отсутствие ожирения до начала развития расстройства пищевого поведения. Ожирение у близких родственников, особенно у родителей; сопутствующие расстройства личности, низкая самооценка, наличие в анамнезе алкоголизма или наркомании считается неблагоприятными показателями прогноза. 

В чем заключаются особенности трансформации течения нервной анорексии и нервной булимии?

За 7 лет у большинства женщин с нервной анорексией наблюдается "диагностический переход": более половины со временем переходят между подтипами нервной анорексии с ограничением потребления пищи и перееданием/очищением; треть переходит в нервную булимию, но с высокой вероятностью рецидива нервной анорексией. Женщины с нервной булимией редко переходят в нервную анорексию (Eddy, K. et.al., 2008). Приблизительно у 50% пациентов с нервной анорексией в течение заболевания происходит диагностический «переход» от чисто ограничительного поведения к перееданию и очищению организма (Eddy, K. et.al., 2002). 

Отличие нервной булимии от нервной анорексии

Эпидемиология

Какие расстройства пищевого поведения встречаются чаще всего?

Нервная анорексия встречается в три раза реже чем нервная булимия, а последняя в два раза реже , чем переедание. . Распространенность нервной булимии в течение жизни составляет 0,8%, а средний возраст ее возникновения — от позднего подросткового возраста до двадцати пяти лет. В Европе  распространенность нервной булимии в течение жизни среди мужчин и женщин оценивается в 0,5% и 1,5% соответственно . Нервная булимия оказывает значительное влияние на социальное функционирование. В США нарушение психологического и социального функционирования выявлено у 78% больных с нервной булимией. 

Клиника

В чем заключаются особенности аффективной сферы при нервной анорексии и нервной булимии?

С точки зрения В.В. Марилова и М.Б. Сологуба (2008) психопатологической основой «очистительного» поведения при нервной анорексии являются дисморфофобические, тревожные и ипохондрические расстройства, а также неполная критика к своему состоянию при отсутствии выраженных аффективных расстройств и снижения самооценки. При нервной булимии психопатологической основой «очистительного» поведения являются циклотимные, биполярные аффективные расстройства и расстройства влечений, дисморфофобические колебания, обусловленные колебаниями самооценки. Больные нервной булимией более критичны к своему поведению, чем пациентки, страдающие нервной анорексией. 

Какие психические расстройства часто сочетаются с нервной булимией? 

Обсессивно-компульсивное расстройство, аффективные расстройства (депрессия, биполярное аффективное расстройство, компульсивная гиперфагия при сезонном аффективном расстройстве), расстройства личности — вот те основные психические расстройства, в структуре которых могут наблюдаться признаки нервной булимии.

Какие особенности булимии и анорексии при шизофрении? 

Некоторые больные шизофрении демонстрируют нарушенные варианты пищевого поведения, по своим проявлениям чаще напоминающие анорексию, реже булимию. Такие пациенты испытывают непреодолимое отвращение к телесному благополучию, ведут замкнутый образ жизни. Исходные состояния в этом случае напоминают остаточную шизофрению с признаками органического синдрома. Подобная динамика расстройства пищевого поведения больше характерна для мужчин, чем для женщин (Tolle R., 1971). По мнению Брюхина с соавт. (2004) при шизофрении дисморфофобии не резко выражены, а пищевое поведение как бы оторвано от нее, выраженная булимия присоединяется к клинической картине анорексии, а иногда и полностью заменяет ее, причем стойкий булимия может включать в себя и стойкое стремление к вызыванию рвоты.

Вес

Чем отличаются друг от друга нервная анорексия и нервная булимия?

Пациенты с нервной анорексией отрицают проблем с весом, но при этом постоянно стремятся его снизить до полного истощения. Напротив, больные нервной булимией стараются поддерживать вес на определенном уровне, но могут иметь и повышенную массу тела. 

Смертность

К каким заболеваниям приводит голодание детей и подростков? 

Исследования показали, что у детей и подростков, переживших голод, чаще развиваются сердечно-сосудистые заболевания и рак (Grey et al., 2021; Zhou et al., 2023), две основные причины преждевременной смертности.

Насколько сокращают жизнь расстройства пищевого поведения?

Мета-анализ лет потенциально потерянной жизни показал, что пищевые расстройства имеют вторую по ее значению величине 16,64 года среди всех психических расстройств (Chan J, et.al., 2023). Более того, один из каждых двух-трех человек с BN или BED страдает, или будет иметь ожирение, что может привести к серьезным метаболическим осложнениям.

Какой уровень смертности больных нервной анорексии?

Более 10 лет назад мета- анализ 36 исследований показал, что нервная анорексия связана с почти в 6 раз более высоким риском смертности по сравнению с общей популяцией (Arcelus, J.,et.al., 2011). Уровень смертности при нервной анорексии значительно выше ( более 10%) чем при других психических расстройствах, включая нервную булимию. У пациентов с нервной анорексией вероятность смерти до 75 лет почти в три раза выше, чем у пациентов без нервной анорексии, особенно от самоубийства, травм, нарушений обмена веществ и заболеваний почек. Наибольшему риску преждевременной смерти подвержены молодые женщины, которые неоднократно госпитализировались по поводу нервной анорексии. Риск смерти наиболее высок в первый год после постановки диагноза, но остается повышенным и спустя много лет. Таким образом, нервная анорексия - более опасное заболевание чем нервная булимия, тяжесть которого обусловлено как соматическими, так и психоневрологическими причинами расстройства. 

Какой уровень смертности при нервной булимии?

По данным Keel P., Mitchell J. (1997) смертность при нервной булимии относительно невелика и соответствует 0,3% от общего количества пациентов, страдающих этим расстройством пищевого поведения больных. Рецидивы булимии регистрируются в 26-50% случаев.

Личность

Какие особенности личности у больных нервной анорексией и нервной булимией? 

 Пациенты, как с анорексией, так и с булимией отличаются стремлением к совершенству и скрытностью, однако, при первой это выражено в большей степени, чем при второй, как , впрочем, и раздражительность, и проявления депрессии. Больные нервной анорексией , как правило, стремятся к ограничениям,например , к  ограничениям аффекта и эмоциональной выразительности, они приверженцы аскетизма, в то время как больные с нервной булимией  более импульсивны, отличаются вспыльчивостью и демонстративны (например, больше плачут в присутствии окружающих, чем при нервной анорексии), чаще употребляют вещества, вызывающие зависимость, например, алкоголь, более привлекательны и сексуальны.

Этиология

Какие факторы повышают риск возникновения нервной анорексии?

Как при нервной анорексии, так и при нервной булимии имеет место определенная генетическая предрасположенность и воспитание в семье (особенно, со стороны матери ), но для анорексии более типично ранее начало заболевания, в частности, иногда даже раньше, чем в пубертатный период. Несколько факторов подросткового возраста могут повысить риск "уязвимости" по отношению к нервной анорексии.  Во-первых, связанные с половым созреванием женские половые стероиды или возрастные изменения могут усугубить нарушение регуляции серотонина. Во-вторых, стресс и / или культурное и социальное давление могут способствовать росту тревоги и склонности к навязчивым состояниям.  У пациенток с нервной анорексией  снижение потребления пищи (за счет снижения доступности триптофана в плазме)  является средством, с помощью которого они модулируют функциональную активность  тревожное настроение ( серотонин мозга ). Здесь как бы создается "порочный круг" , который объясняет склонность к хроническому течению этого расстройства, поскольку ограничение калорийности приводит к кратковременной отсрочке от чувство раздражения. Однако, систематическое  недоедание и потеря веса, в свою очередь, вызывают изменения во многих пептидах центральной нервной системы и меняют активность и функции моно-аминов, возможно, в целях сохранения энергии, но при этом также усиливаются и симптомы плохого настроения. 

Что отличает родственников больных нервной анорексией?

E. Galimberti, at.al. (2013) обнаружили, что способность принимать решения снижена у ближайших родственников лиц с нервной анорексией с большим размером эффекта. Большинство исследований, которые изучали когнитивную гибкость и центральную когерентность, обнаружили, что эти нейропсихологические функции были нарушены у некоторых родственников первой степени родства больных нервной анорексией. Исследования, которые изучали рабочую память, внимание, контроль торможения и время реакции, не обнаружили никаких существенных различий между некоторыми родственниками первой степени родства лиц с нервной анорексией и контрольной группой. Отметим, что у ближайших родственников пациентов с анорексией вероятность ее развития в 11,4 раза выше, чем у людей в общей популяции (Strober, M., et.al., 2013). 

Патогенез 

Есть ли отличия в механизмах возникновения нервной анорексии и нервной булимии? 

Возможно, что связанные с расстройством пищевого поведения  нарушение модуляции 5-HT предшествует началу нервной анорексии  и способствует проявлению симптомов тревоги, одержимости какой-либо одной идеей и торможению еще до дебюта нервной анорексии. Подобный "темперамент"  может включать в себя внутреннее нарушение регуляцию эмоциональной сферы  и сбои в системе вознаграждения, которые также опосредуют гедонистические аспекты питания, что делает людей с такими проблемами "уязвимыми" по отношению к расстройствам пищевого поведения и,  в частности, к изменчивости аппетита. Ограничение приема пищи в этом случае может стать мощным стимулом, потому что оно обеспечивает временную передышку от депрессии и раздражительности.

Семья

Чем отличаются семьи больных с нервной анорексией и нервной булимией?

Чаще нервная анорексия наблюдается в более обеспеченных семьях, чем нервная булимия. При первой большое значение имеет привязанность к матери и усталость от нее. Сепарация начинается при нервной булимии гораздо раньше. Члены семьи больной булимией более меркантильны, бережно относятся к деньгам, но при этом могут временами быть и расточительными. 

Классификация расстройств пищевого поведения

Почему квалифицированным психиатрам нет никакой пользы от статистических руководств?

Психиатров, в первую очередь, и врачей многих "терапевтических" специальностей на протяжении нескольких веков учили ставить диагноз болезни, на основании симптомов и синдромов (ICD, DSM).  Клиническим критериям и реже эпидемиологии здесь уделялось основное внимание, а на результаты объективных исследований (лабораторных и инструментальных)  почти никто не обращал особого внимания. При таком подходе , медицина объявлялась искусством, а авторитет и знание клинической симптоматики ( семиотики) были мерой измерения квалификации врача. Двигаясь по этому пути врачи то и дело спотыкались на каком -нибудь одном диагнозе и, чтобы не упасть перед пациентом и обществом лицом в грязь часто говорили что у больного есть несколько диагнозов. Естественно, шансов найти причины и механизмы развития того или иного нарушения здоровья, а, следовательно, и вылечить больного у врачей оказалось мало. За то, чиновникам, организаторам здравоохранения, а в психиатрии и юристам, особенно, в странах со средним и низким уровнем дохода населения классификации болезней были всегда необходимы как воздух. Статистические руководства для врачей содержали чрезмерно большое количество переопределенных диагнозов, что приводило к искусственно высоким показателям сопутствующей патологии и частому использованию слабых по своей информативности категорий типа «не указано иное» и «других». 

Какие недостатки в классификациях расстройств пищевого поведения?

Современная классификация расстройств пищевого поведения не позволяет четко дифференцировать большинство клинических форм этих расстройств и требует частого изменения диагноза, чтобы хоть как-то приспособиться к естественному течению "болезней". Большинство людей с расстройством пищевого поведения последовательно получают вместо одного диагноза несколько, которые по сути описывают проблемы пациенты на разных стадиях развития "болезни". В таких случаях, чаще всего для расстройств пищевого поведения используются слишком широкие диагностические категории типа: изменения веса и / или критерий аменореи. 

Почему исследователи расстройств пищевого поведения не могут найти их причины и способы лечения?

Впрочем, в эту ловушку попали и исследователи, которые загоняли результаты своих исследований в прокрустово ложе тех или иных диагнозов.  Классификация расстройств пищевого поведения оторвана от клинической практики, и исследователи здесь просто вынуждены вводить бессистемные модификации. В последних клинических исследованиях использовались модифицированные диагностические критерии, которые стараются лучше отражать клиническую практику, но при этом отрицается саму цель классификации, как средства и способ общения между врачами и исследователями.

Коморбидность

Какие сопутствующие расстройства часто сочетаются с расстройствами пищевого поведения?

Сопутствующие психические расстройства, особенно, тревожного и депрессивного спектров распространены и способствуют неблагоприятным исходам. На более поздних стадиях заболевания хронический стресс от голодания и социальной изоляции усиливает проявления этих психических расстройств (межличностные и внутри личностные последствия изоляции и стресса с годами накапливаются). Несколько исследований, сообщающих о сопутствующих заболеваниях у мужчин с AN, описали схожие результаты, как и у женщин. Однако у мужчин, по-видимому, более высокая распространенность расстройств нейроразвития – например, синдром дефицита внимания и гиперактивности и аутизм – и расстройств, связанных с употреблением психоактивных веществ, по сравнению с женщинами . Симптомы настроения, тревоги и обсессивно-компульсивного расстройства могут сохраняться после выздоровления от расстройств пищевого поведения. Например, одно исследование показало, что четверть пациентов, выздоровевших от нервной анорексии, соответствовали критериям тревожного или депрессивного расстройства. При нервной булимии наиболее частым сопутствующим психическим заболеванием является тяжелая депрессия (72–84%),  за которой следуют тревожные расстройства (56%), посттравматическое стрессовое расстройство , обсессивно-компульсивной расстройство, расстройства, связанные с употреблением психоактивных веществ и расстройства личности (в частности, пограничное расстройство личности) ( Blinder BJ, et.al., 2006). 

Почему расстройства пищевого поведения часто сочетаются с обессивно-компульсивным расстройством?

При расстройствах пищевого поведения — нервной булимии и нервной анорексии достаточно часто регистрируются навязчивые состояния (Gomez J., Dally P. 1980). Отметим, что и другие расстройства тревожного спектра также часто встречаются при нервной анорексии. При нервной анорексии навязчивые состояния  регистрируются почти у 70% пациентов, при нервной булимии — у 45% (Hudson J., et.al., 1983). Отчасти эти цифры можно объяснить тем, что многие больные, страдающие расстройством пищевого поведения отличаются ригидностью мышления и стремлением к перфекционизм. У половины пациентов с расстройствами пищевого поведения обсессивная симптоматика отмечается еще до дебюта анорексии и булимии. Наиболее часто при нервной анорексии отмечаются сомнения, навязчивые страхи, что-то не так сказать или совершить какой-либо неприглядный поступок. Почти у половины больных нервной анорексией имеется склонность симметрично раскладывать свои вещи.

Какое расстройство пищевого поведения наиболее часто сочетается с рекуррентным депрессивным расстройством? 

В большом числе случаев при расстройствах пищевого поведения одновременно с навязчивыми состояниями регистрируются и симптомы депрессии, причем таким образом, что последние как бы провоцируют появление навязчивых состояний, которые обычно касаются мыслей о еде или образе тела. Отметим, что рекуррентные депрессии часто отмечаются при расстройствах пищевого поведения, особенно нервной булимии. Существует даже предположение о генетической связи этих психических расстройств. Тот факт, что навязчивые состояния, рекуррентная депрессия и расстройства пищевого поведения поддаются терапии антидепрессантами из группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина подтверждает мысль о генетической общности этих расстройств.

.Лечение

Какой процент пациентов с нервной булимией и нервной анорексией достигают полного выздоровления? 

Расстройства пищевого поведения могут оказаться трудными для лечения с частотой ремиссии 50% для нервной анорексией  и 75% для нервной булимией  через 10 лет наблюдения за пациентами.

В чем заключаются особенности лечения нервной анорексии и нервной булимии? 

Больных нервной анорексией гораздо сложнее привлечь к лечению, чем пациентов с нервной булимией, поскольку последние могут обращаться к врачу с изнуряющими перееданием и экстремальными формами снижения веса, например вызывание рвоты после переедания. Однако, по большому счету, и те и другие не склонны обращаться за помощью к врачам.  Критика к своему состоянию выше при нервной булимии, однако, и она носит неполный характер. Эффективность лечения анорексии также гораздо ниже, чем булимии.  

Нервная анорексия     

История 

Почему нервную анорексию иногда называют "компульсивным неврозом с кахексией"?

В 1949 г. DuBois F. назвал нервную анорексию «компульсивным неврозом с кахексией».

Эпидемиология 

Почему нервная анорексия чаще встречается в развитых странах?

Нервная анорексия встречается во всех культурах, но заболеваемость выше среди людей, которые были подвержены западной культуре и ценностям, и тех, кто живет в относительном достатке. Например, на карибском острове Кюрасао все выявленные случаи нервной анорексии были среди молодых женщин смешанного этнического происхождения, которые проводили время в США или Нидерландах; не было случаев нервной анорексии среди большинства молодых женщин на острове, которые были чернокожими и не были за границей. Нервная анорексия относительно редка среди чернокожих женщин в Африке, на Карибах и в США.  В Чешской Республике заболеваемость нервной анорексией резко возросла после падения железного занавеса, что было связано с воздействием средств массовой информации западного стиля и его ценностями жизни. В дополнение к влиянию на распространенность культура также формирует проявление нервной анорексии. Например, в Юго-Восточной Азии большая часть пациентов с нервной анорексией сообщают о дискомфорте в животе и других факторах в качестве обоснования ограничительного приема пищи.

В чем заключаются особенность нервной анорексии у детей и подростков? 

  В случае нервной анорексии также было высказано предположение, что подтипы ограничительного поведения и периодической "чистки организма" часто представляют собой стадии развития одного и того же расстройства - дети и подростки младшего возраста обычно имеют ограничительный тип, а у некоторых людей развивается поведение, связанное с перееданием на более поздних этапах их жизни.

Социальная значимость

Какие аспекты нервной анорексии говорят о ее социальной значимости? 

Анорексия является одной из ведущих причин бремени болезней с точки зрения потерянных лет жизни из-за смерти или инвалидности у молодых женщин. 

Классификации

Какие критерии нервной анорексии выделяют в классификациях психических расстройств?

 Нервная анорексия является классическим расстройством пищевого поведения, которое последовательно описывается с XIX-го века. В ICD-10  анорексии определяется четырьмя критериями, которые необходимы для диагностики. Три из них по сути одинаковы в разных системах классификаций двух системах: низкий вес тела (поддерживается при индексе массы тела  <17,5 или менее 85% от веса, ожидаемого для роста, возраста и пола), нарушение образа тела и аменорея. Четвертый критерий различается : в ICD-10 требуется, чтобы низкий вес провоцировался самостоятельно из-за ограничений в питании и / или "чистки организма". Подобные классификации были подвергнуты критике по нескольким причинам. Во-первых, требование всех четырех критериев исключает значительную долю клинических проявлений, которые соответствуют прототипу нервной анорексии. Требования аменореи, низкого порога массы тела и фобии "жира" были подвергнуты критике на этом основании. Во-вторых, эти критерии нечувствительны к культурным различиям; боязнь прибавить в весе сообщалась в меньшей долей случаев в восточных культурах.  В-третьих, утверждается, что в существующих критериях отсутствует повышенная активность, которая является характерной особенностью проявления нервной анорексии. 

Насколько классификация нервной анорексии помогает предсказать эффективность ее терапии? 

Традиционный способ классификации подтипов нервной анорексии на группы с ограничительным режимом и с режимом переедания/очищения, с более узкими подтипами, основанными на наличии обоих, предсказывает более высокий процент прекращения лечения.  Однако, это различие не связано со степенью подавления веса или выраженности нарушений пищевого поведения в двух группах. 

В чем проявились последние изменения диагноза нервная анорексия?

Нервная анорексия распознается по своим отличительным признакам человека с истощенным телом, который ест очень мало, но не считает себя худым (или достаточно худым) и не ощущает никакого риска, связанного с физическим состоянием. Диагноз нервной анорексии был расширен в современных классификациях путем: a) «смягчения» определения низкого веса, b) исключения требования аменореи и c) расширения критериев «страх набора веса/чрезмерная озабоченность весом и формой». DSM-5 и ICD-11 требуют значительно низкую массу тела для своего роста, возраста, пола, стадии развития или истории веса для диагностики нервной анорексии. Оценка статуса веса по индексу массы тела показала некоторые ограничения. Тем не менее, согласно ICD-11, значительно низкая масса тела соответствует индексу ниже 18,5 кг/м 2 для взрослых и для своего возраста ниже 5-го процентиля для детей и подростков. Скорость потери веса также имеет значение и может заменить уровень недостаточного веса, если это происходит быстро (например, >20% от общей массы тела в течение 6 месяцев) (Engelhardt C, e t.al., 2021). Страх набрать вес и стремление к похудению считаются «основными» симптомами нервной анорексии, которые поддерживают поведение, связанное с приемом пищи и весом. Однако пациенты могут скрывать эти симптомы.

Что такое "атипичная анорексия" и почему этот термин отсутствует в классификации психических расстройств?

Избегающее ограничительное расстройство приема пищи и неуточненное расстройство питания или пищевого поведения  также входят в классификацию расстройство пищевого поведения. Только одно из них, нервная анорексия, определяется по весу (т. е. критерии недостаточного веса). При наличии всех признаков нервной анорексии, за исключением низкой массы тела, DSM-5 предполагает диагноз «атипичная нервная анорексия». Во многих отношениях критерии Всемирной организации здравоохранения ICD-11  близко соответствуют критериям DSM-5, хотя ICD-11 не требует низкого веса для диагностики нервной анорексии.

Клиника

Страх ожирения

Почему дети не боятся набирать вес? 

С точки зрения развития, дети редко сообщают о страхе набора веса и здесь могут потребоваться способности абстрактного мышления, которые развивается только в подростковом возрасте. 

Может ли страх перед увеличением веса быть признаком нервной анорексии?

 Для диагностики нервной анорексии рекомендуется не ориентироваться  на страх прибавки в весе, а на наличие поведения, поддерживающего недостаточный вес, или другой психопатологической симптоматики , предполагающей расстройство пищевого поведения. Самооценка личности  в значительной степени или даже исключительно, оценивается пациентами с нервной анорексией с точки зрения формы и веса

Можно ли считать страх ожирения одним из критериев искажения образа тела? 

  В ICD-10 страх ожирения включен в критерий искажения образа тела. однако, требование страха перед полнотой проблематично как с точки зрения развития, так и с точки зрения культуры. 

Почему на Востоке чаще встречается страх ожирения? 

В кросс-культурном отношении женщины с иным  типом нервной анорексии в восточных странах реже сообщают о страхе ожирения в качестве причины собственного голодания. Даже в западных странах значительное меньшинство пациентов не сообщают о страхе прибавки в весе и, следовательно, классифицируются как EDNOS. Требование критерия диагностики "боязни ожирения" (ICD-10) или чрезмерного влияния массы тела и формы на самооценку  является адекватным в большинстве западных культур, но может быть проблематичным у детей и в восточных культурах.

В какой период течения анорексии обостряется "жировая фобия"?

 Было отмечено, что "жировая фобия" часто возникает во время восстановления веса у пациентов, которые ранее отрицали любой страх набрать вес.  Зависимость от развития, культуры и стадии заболевания противоречит полезности фобии веса в качестве диагностического критерия. Тем не менее, также утверждается, что боязнь прибавки в весе является частью ядра, определяющего психопатологию нервной анорексии. Предлагается расширить этот критерий, включив в него озабоченность весом и формой тела, озабоченность едой и питанием и поведение, предназначенное для уменьшения потребления энергии или увеличения расхода энергии.

Низкий вес 

Почему низкий вес является спорным критерием нервной анорексии?

 Критерий низкого веса является определяющим признаком нервной анорексии, но его точная спецификация также неоднократно обсуждалась.  Ряд женщин, которые соответствуют прототипу нервной анорексии, едва не пропускают весовой критерий индекс массы тела  <17,5 (или вес тела менее 85% от ожидаемого по возрасту и росту) и классифицируются как EDNOS. В зависимости от телосложения вышеупомянутый порог недостаточного веса может рассматриваться как слишком высокий или слишком низкий в отдельных случаях. Неоднократно было показано, что выраженный  недостаточный вес является индикатором плохого прогноза и смертности  и обычно используется в качестве показания для стационарного лечения. Напомним читателю моего Блога, что низкая масса тела считается симптомом нервной анорексии, только если это связано с пищевым поведением человека, а не с такими факторами, как состояние здоровья или отсутствие пищи. При нервной анорексии пациенты теряют вес в значительной степени в результате постоянного и серьезного ограничения количества и типа пищи, которую они едят. В дополнение к строгим диетическим правилам некоторые пациенты занимаются физическими упражнениями, что также способствует снижению их массы тела.

Контроль 

Почему больные с нервной анорексией стремятся все контролировать? 

Пациенты с нервной анорексией обычно ценят чувство контроля, которое они получают от недоедания.  

Очищение организма

Некоторые больнгые анорексией практикуют самопроизвольную рвоту, слабительное и / или неправильное потребление мочегонных средств, особенно (но не исключительно) это типично для тех, кто испытывает чувство потери контроля над едой. 

Частые субъективные перекусы

Можно ли считать субъективные перекусы признаком нервной анорексии? 

Количество еды, съеденной во время этих «перекусов», часто не является объективно большим; следовательно, они описываются как «субъективные перекусы». Есть и другие ( сопуствующие ) проявления анорексии.  

Психопатологические симптомы 

Какие симптомы нарушений психической сферы часто встречаются при нервной анорексии?

К ним относятся подавленное и лабильное настроение, тревога, раздражительность, нарушение концентрации внимания, потеря либидо, повышенная навязчивость и иногда откровенные навязчивые черты и социальная отстраненность. Некоторые авторы подчеркивают сверхеценность и даже бредовой характер убеждений пациентов, страдающих нервной анорексией. Традиционно нарушение образа тела перекрывалость дисморфофобиями. 

Аменорея

Что понимается под термином аменорея? 

  Аменорея, определяемая как отсутствие трех последовательных менструальных кровотечений, является общей чертой нервной анорексии, которая тесно связана с недостаточной массой тела и чрезмерными физическими нагрузками и может иметь прогностические последствия для минеральной плотности костей и результатов фертильности. Однако некоторые факты делают аменорею проблематичной в качестве диагностического критерия. Во-первых, этот критерий  не применим к девушкам до менструации, к женщинам в пост-менопаузе, женщинам, принимающим гормональные препараты, и мужчинам. ICD-10 предложила мужской эквивалент гормонального нарушения, проявляющегося как «потеря сексуального интереса и потенции», который, однако, редко оценивается или исследуется. Во-вторых, значительно меньшее количество  женщин (от 5 до 25% ), которые  соответствуют критериям нервной анорексии и что требует прекращения менструации при клиническом внимании классифицируются как EDNOS.   В-третьих, требование пропустить три последовательных менструальных кровотечения мешает своевременной диагностике и началу лечению.  По моему мнению, аменорея не должна быть критерием диагностики нервной анорексии, но должна регистрироваться, так как она может быть индикатором тяжести расстройства пищевого поведения и может помочь отличить конституциональную худобу от нервной анорексии.

Стоит ли исключать аменорею из диагностических критериев нервной анорексии?

  Категория нервной анорексии должна быть расширена за счет исключения аменореи ( одного из последствий гормональных нарушений ) , расширения критерия веса до любого значительно недостаточного веса и расширения когнитивного критерия для включения  симптоматики , связанной с особенностями развитием и культурой. Классификатор степени тяжести «с опасно низкой массой тела» должен различать тяжелые случаи нервной анорексии, которые имеют наиболее негативный и опасный для жизни прогноз.

Нарушение образа тела 

Почему нарушение образа тела считается более важным критерием нервной анорексии , чем дефицит веса?

Нарушение образа тела является поразительным аспектом ( симптом) нервной анорексии и требуется для ее диагностики по критериям ICD-10. Этот синдром  включает в себя как восприятие собственного тела или его частей, как большее, чем они есть, и при этом имеет место отсутствие признания опасности недостаточного веса. Нарушение образа тела часто предшествует другим симптомам, и его стойкость при восстановлении веса имеет прогностическое значение. Случаи ограниченного приема пищи без психопатологической симптоматики , связанной с изображением тела, лучше классифицировать как ARFID.

 Излишняя активность

Может ли активность способствовать дифференциальной диагностике нервной анорексии? 

 Повышенная активность является отличительной чертой многих случаев нервной анорексии и, впрочем ,  отличительной чертой и некоторых других причин голодания. Поскольку повышенная активность присутствует не во всех случаях  типичной нервной анорексии и ее проявление может зависеть от стадии заболевания, можно  предложить включить ее в качестве вспомогательного критерия, который может помочь дифференцировать нервную анорексию и нормальность в случаях с пограничным недостаточным весом.

Течение нервной анорексии

В чем особенности спонтанного течения нервной анорексии?

В одном из исследований через 30 лет наблюдения за пациентами с нервной анорексией  У 19% участников был поставлен диагноз расстройства пищевого поведения (6% нервная анорексия, 2% компульсивное переедание, 11% другие уточненные расстройства питания или пищевого поведения); у 38% были другие психиатрические диагнозы; и у 64% наблюдалось полное выздоровление от симптомов расстройства пищевого поведения, то есть отсутствие всех критериев расстройства пищевого поведения в течение 6 последовательных месяцев. В течение прошедших 30 лет участники страдали расстройством пищевого поведения в среднем 10 лет, причем, 23% не получали психиатрического лечения. 

Какие факторы способствуют благоприятному течению нервной анорексии?

Благоприятный исход течения нервной анорексии прогнозировался более ранним или более поздним возрастом началом заболевания и стремлением к совершенству еще до начала появления этого расстройства и используют менее эффективные стратегии, включая уменьшение потребления пищи в ответ на негативные эмоции, чтобы справиться с неприятными эмоциональными состояниями. 

Коморбидность

Почему больные нервной анорексией стараются избегать негативных эмоций?

Пациенты с нервной анорексией не только чаще страдают от депрессии и тревоги, но и испытывают больше трудностей с регулированием своих эмоций в целом. Например, было показано, что у пациентов с нервной анорексией чаще наблюдается избегание эмоций, возможно, как способ избежать негативных эмоциональных состояний (Meule A, et.al., 2019). С другой стороны, трудности в распознавании позитивных эмоциональных состояний или различении между ними были связаны с повышенным уровнем ограничения в еде и поведением, связанным с потерей веса, что, в свою очередь, повышало настроение у этих пациентов. Таким образом, пациенты с нервной анорексией, которые менее способны распознавать свои эмоции, могут быть более склонны рассматривать ограничение в еде и потерю веса как средство для улучшения своего самочувствия.

Чем опасно сочетание нервной анорексии с другими психическими расстройствами? 

Сопутствующая патология нервной анорексии и любого психического расстройства, а не только депрессии, была связана с большей смертностью от самоубийства или других неестественных причин 

Как часто нервная анорексия сочетается с пограничным расстройством личности? 

 Расстройства личности, такие как обсессивно-компульсивное расстройство личности, наряду с сопутствующими личностными характеристиками, такими как перфекционизм, по-видимому, способствуют развитию нервной анорексии и могут даже сделать расстройство более устойчивым к лечению. Пограничное расстройство личности давно известно как коморбидность у многих пациентов с нервной анорексией. (Bruce KR, Steiger H., 2004). Кроме того, было установлено, что сопутствующие нервной анорексии расстройства личности связаны с более негативными результатами лечения (например, и повышают вероятность смертности у таких пациентов (Kask J, et.al., 2016). 

Почему депрессия частый спутник нервной анорексии? 

Подобно расстройствам личности, депрессия является диагнозом, который, часто сочетается с нервной анорексией у значительной части пациентов. Депрессия может появиться после развития нервной анорексии, но преморбидная депрессия также может предсказывать последующие симптомы нервной анорексии, а также быть одновременно связана с расстройствами пищевого поведения (Vall BA, Wade TD., 2015). 

В чем заключаются отличия течения нервной анорексии , сочетающейся с расстройствами тревожного и депрессивного спектров? 

Независимо от того, является ли депрессия предшественником, следствием или просто сопутствующим заболеванием нервной анорексии, было установлено, что пациенты с депрессией, как правило, демонстрируют более тяжелые симптомы нервной анорексии, чем те, у кого нет сопутствующих заболеваний или есть сопутствующие тревожные расстройства. Более того, депрессия связана с самопроизвольной рвотой и другими расстройствами пищевого поведения у лиц с нервной анорексией. Усиление депрессии в начале лечения связано с более плохими результатами лечения. 

Почему при лечении нервной анорексии у каждого пациента надо выделять свой подтип депрессии?

Исследователи выявили 227 возможных подтипов депрессии, многие из которых имеют уникальную нейронную сеть головного мозга (Zimmerman M, et.al., 2015). Многие из этих подтипов депрессии демонстрируют различную реакцию на антидепрессанты и имеют ращный конечный клинический результат (Wildes J et.al., 2009). 

Какое расстройство тревожного спектра чаще всего сочетается с нервной анорексией? 

Подобно депрессии, тревожные расстройства также часто сопутствуют нервной анорексии (например, особенно обсессивно-компульсивное расстройство (Serpell L, et.al., 2002). Кроме того, это расстройство  и генерализованное тревожное расстройство, по-видимому, связаны с ограничительной формой нервной анорексии. 

Могут ли расстройства тревожного спектра предшествовать развитию нервной анорексии?

В отличие от депрессии, эти тревожные расстройства могут быть скорее предшественниками, чем последствиями нервной анорексии, что может сделать их более устойчивыми к изменениям или даже отражать лежащую в основе генетическую предрасположенность к дисфункции, а не просто следствие недоедания.  Однако,  можно предположить, что анорексия сама по себе может вызывать симптомы тревоги, возможно, из-за последствий снижения веса. Независимо от того, какие симптомы — тревога или расстройство пищевого поведения — появились первыми, было показано, что наличие тревожного расстройства, такого как обсессивно-компульсивное расстройство, связано с более негативными результатами терапии анорексии. Обзор связи тревоги с результатами лечения пациентов с анорексией показал, что изменения уровня тревоги не связаны с изменениями симптоматики анорексии во время лечения. Улучшение симптомов тревоги может не способствовать повышение эффективности терапии расстройств пищевого поведения и наоборот (Kezelman S, et.al., 2015). Таким образом, пока неясно, как тревожные расстройства, которые могут предшествовать появлению анорексии и, следовательно, быть не связанными с недоеданием, ассоиированы с симптомами анорексии или реакцией на лечение 

Почему пациенты с нервной анорексией склонны к зависимости от психоактивных веществ? 

Аддиктивное поведение также сопутствуют нервной анорексии. Сообщается о повышенном уровне злоупотребления психоактивными веществами у людей с нервной анорексией, особенно у тех, кто страдает от переедания и последующего очищения организма (Reas DL, Ro O. , 2018). 

Лечение нервной анорексии

Какой процент больных с нервной анорексией проходит полный курс лечения? 

Не менее 50% больных нервной анорексией никогда не обращаются за лечением, по крайней мере четверть из оставшейся половины пациентов прекращают терапию раньше времени (Keski-Rahkonen, A.,et.al., 2007).

Какие основные цели лечения нервной анорексии?

 Цели лечения нервной анорексии включают  предотвращение потери веса, изменение пищевого поведения, уменьшение сопутствующих психических ( психопатологических ) расстройств  (например, озабоченность образом тела, депрессию, тревогу, навязчивые состояния) и лечение сопутствующих заболеваний (например, нарушения функции гонад, бесплодие, остеопороз).

Какая продолжительность госпитализации больной нервной анорексией?

По сравнению с другими психическими расстройствами, анорексия имеет самую высокую долю госпитализации со сроком пребывания более 90 дней (26,8%) и самую длительную среднюю продолжительность пребывания (36 дней) (Thompson, A., et.al., 2004). 

Какая стоимость лечения нервной анорексии? 

Стоимость одного случая анорексии как минимум равна стоимости шизофрении (Striegel-Moore, R., et.al., 2000). В одном исследовании подростков с анорексией было установлено, что ежегодные затраты на услуги составляют приблизительно 17 000 фунтов стерлингов. У взрослых с более хроническими расстройствами эта сумма, вероятно, выше. Члены семьи обычно являются основными опекунами больной нервной анорексией и сообщают о схожей нагрузке людей, ухаживающими за больными с психозами. 

Почему нельзя форсировать лечение нервной анорексии?

 Ускоренное лечение при анорексии с целью нормализации массы тела может привести к булимии.

Почему лечение нервной анорексии должно носить междисциплинарный характер?

В нашей клинике лечение, основано на междисциплинарном подходе, включая пищевые, соматические, неврологические психиатрические и социальные аспекты. Это комплексное лечение в основном психотерапевтическое ( индивидуальная, групповая и семейная психотерапия). Во всех случаях фармакотерапия в изолированном варианте неэффективна и обычно носит вспомогательный характер. 

Какая эффективность лечения нервной анорексии?

Число пациентов, переживших заболевание и полностью избавившихся от симптомов нервной анорексии в нашей клинике приблизительно составляет 60-70%, в то время, как в других специализированных клиниках  всего 30–40% через или 10 лет, хотя этот показатель может увеличиться до более чем 60% через 20 и более лет (Solmi M, et.al., 2024). Прогноз для детей и подростков в этом плане, как правило, лучше и со временем улучшился благодаря раннему началу терапии и семейным подходам. 

Нервная булимия

Терминология 

Что понимается под термином "нервная булимия"?

 "Нервная булимия" - потенциально опасное для жизни расстройство пищевого поведения, характеризующееся повторяющимися эпизодами переедания и неадекватными компенсаторными очистительными действиями, такими как самостоятельно индуцированная рвота, злоупотребление слабительными, клизмами и чрезмерными физическими нагрузками. 

Диагностика 

Почему нервную булимию сложнее выявить, чем нервную анорексию? 

Нередко булимию считают чем-то постыдным и о ней не принято распространяться среди знакомых. Это расстройство пищевого поведения достаточно сложно выявить, поскольку не только больные, но даже их родственники длительное время не считают ее психическим расстройством, игнорируют соматические симптомы. Пациенты тщательно скрывают и приступы обжорства и варианты компенсаторного поведения, например, провокацию рвоты. Они также имеют нормальный вес, и регулярные месячные.  Многие симптомы нервной булимии, трактуются как проявления других болезней, например, желудочно-кишечные или эндокринные. 

Как менялись критерии нервной булимии в классификациях разных лет? 

DSM — III — R критерии нервной булимии 

1. Повторяющиеся приступы булимии (потребление большого количества пищи, за короткие промежутки времени, обычно минимум чем за 2 часа)
2. Как минимум три из следующих симптомов:
   1. потребление высококалорийной, легкоусвояемой пищи во время приступов булимии;
   2. беспорядочная еда «всего подряд» во время приступа булимии;
   3. окончания приступа булимии возникновением абдоминальных расстройств, сном, самостоятельно вызванной рвотой или расстройствами в результате последней;
   4. повторные попытки сбросить вес при помощи строгой диеты, специально вызываемой рвоты и применения слабительных или диуретиков;
   5. частые колебания в весе с разницей более чем в 5 кг, обусловленные голоданием или избыточным потреблением пищи
3. Нарушение пищевого поведения осознается; одновременно появляется страх потерять над ним контроль;
4. Депрессивное настроение и обесценивание себя и самообвинения после приступов булимии;
5. Эпизоды булимии возникают не в рамках нервной анорексии или вследствие известного соматического заболевания

DSM — IV критерии нервной булимии

1. Периодически возникающие эпизоды обжорства: потребление больших количеств пищи на протяжении 2-х часового периода («больше чем потребляют другие люди в подобных обстоятельствах»); отсутствие контроля за количеством принимаемой пищи (чувство невозможности остановить еду или контролировать прием ее количество, контролировать что и сколько человек ест)
2. Неадекватное компенсаторное поведение, направленное на предотвращение увеличения веса: провокация рвоты, прием слабительных, использование клизм, мочегонных, средств или других медикаментов, направленных на очищение кишечника, соблюдение постов, интенсивные физические упражнения.
3. Эпизоды обжорства и компенсаторное поведение должны отмечаться по крайней мере дважды в неделю на протяжении трех месяцев.
4. На самооценку сильно влияет фигура и вес.
5. Нарушение в еде встречаются и помимо периодов нервно-психической анорексии

DSM-V критерии нервной анорексии

В DSM-5 выделены 2 подтипа нервной анорексии: ограничительный тип, при котором снижение веса достигается или поддерживается преимущественно за счет ограничения в питании, и тип с перееданием и последующим очищением организма, при котором ограничение сочетается с перееданием и/или очищением организма.

История

Когда нервная булимия стала отдельным диагнозом в психиатрии?

Нервная булимия была впервые описана в 1979 году как вариант нервной анорексии, и вскоре после этого была включена в классификацию психических расстройств в качестве отдельного диагноза.  ICD-10 нервная булимия определяется по трем критериям: периодическое переедание, повторяющееся компенсаторное поведение и озабоченность собственным весом или формой тела. Действительно, нервная булимия является действительной категорией, которая используется на практике , и ее специфическое лечение имеет широкую доказательную базу. Тем не менее, различные аспекты критерия переедания были подвергнуты критике за то, что сделали диагноз слишком ограничительным и привели к тому, что значительная доля пациентов с булимией стала  классифицироваться как EDNOS.

Клиника

Какие отличительные симптомы нервной булимии?

При нервной булимии характерными поведенческими особенностями являются регулярное обжорство в сочетании с неадекватным компенсаторным поведением для предотвращения набора веса. В DSM-5 обжорство определяется как: а) употребление в пищу такого количества пищи в течение ограниченного периода времени (например, двух часов), которое больше, чем большинство людей съели бы при тех же обстоятельствах; и б) чувство потери контроля над едой. Это определение «объективного» обжорства можно отличить от «субъективных» обжорств, которые подразумевают потерю контроля, но не объективно большое количество пищи.

Какой симптом нервной булимии особенно вреден для здоровья пациентов?

   Медицинские осложнения нервной булимии зависят от метода и частоты очищения. Сообщалось, что рвота вызывает большинство медицинских осложнений. Согласно нашему исследованию, наиболее частыми сопутствующими заболеваниями были нарушения электролитного баланса, потеря веса и дефицитные анемии. Наиболее распространенные медицинские осложнения нервной булимии, связанные с электролитными нарушениями, включают дегидратацию, снижение уровней калия и натрия и метаболический алкалоз.

Какие соматические осложнения нервной булимии?

  Соматические  осложнения у пациентов с нервной булимией распространены и могут поражать многие системы органов, такие как желудочно-кишечный тракт , моче - половая система , сердечно-сосудистая и эндокринная.  Медицинские осложнения могут способствовать снижению качества жизни и увеличению смертности, связанной с нервной булимией. По сравнению с общей популяцией смертность от всех причин у пациентов с нервной булимией в два-восемь раз выше.  Стационарное лечение нервной булимии может быть показано пациентам с тяжелыми симптомами, сопутствующими психическими заболеваниями или пациентам с серьезными осложнениями . Общенациональное репрезентативное исследование, проведенное в США, показало, что у 95% пациентов с нервной булимией было по крайней мере одно сопутствующее заболевание, а у 64% — три или более сопутствующих расстройства . 

Почему больные нервной булимией часто подвергаются травмам?

Пациенты с нервной булимией склонны к импульсивному и/ или компульсивному поведению, что приводит к травмам (порезы кожи или прижигание зажженной сигаретой). Исследование показало, что смертность от всех причин нервной булимии была примерно в три раза выше, чем смертность от всех причин биполярного расстройства и депрессии. Большая депрессия является наиболее распространенным сопутствующим заболеванием, за которым следуют тревожные расстройства, включая генерализованное тревожное расстройство, паническое расстройство, обсессивно-компульсивное расстройство, социальную фобию и посттравматическое стрессовое расстройство почти у 60% пациентов с нервной булимией. Распространенность расстройств, связанных с употреблением алкоголя, у пациентов с нервной булимией в течение жизни оценивается в 46%. Повышенный уровень кортизола и депрессивные симптомы, наблюдаемые у пациентов с нервной булимией, могут объяснить более высокую частоту расстройств, связанных с употреблением алкоголя, в этой популяции пациентов. По данным национального исследования потребление запрещенных наркотиков у пациентов с нервной булимией составляет 26%.  Уровень употребления веществ, вызывающих зависимость, выше среди женщин с историей сексуального или физического насилия по сравнению с женщинами без такой истории.  

Почему стоит обращать особое внимание на самоповреждения при нервной булимии?

В результате сочетания недоедания и переедания масса тела большинства пациентов с нервной булимией демонстрирует тенденцию быть  находится в пределах здорового диапазона.  Признаки  депрессии и тревоги у этих пациентов являются достаточно заметными. Некоторые из этих пациентов занимаются самоповреждением и / или злоупотреблением психоактивными веществами и алкоголем и им  могут ставить диагноз  расстройства личности. Большинство из больных булимией предъявляет мало  жалоб, хотя у тех, у кого рвота или они часто принимает слабительные ,  мочегонные средства, может возникнуть нарушение электролитного обмена.

Диагностика

Почему для постановки диагноза "нервная булимия" всегда использовались слишком общие критерии?

 Традиционно для диагностики нервной булимии всегда использовались более широкие критерии, в том числе расстройства пищевого поведения по типу булимии , которые не указаны иным образом, или все расстройства пищевого поведения без недостаточного веса в дополнение к нервной булимии. Отметим, что  история переедания и быстрого приема пищи в детстве чаще встречалась у женщин с нервной булимией, чем у их незатронутых расстройством пищевого поведения сестер.

Насколько правильно считать частоту переедания и чистки организма одним из критериев нервной булимии?

Спорным аспектом диагностических критериев является частота переедания и чистки организма , которая требуется для постановки диагноза булимии ( ICD-10 просто требует повторения переедания и наличия компенсаторного поведения). Несмотря на то, что  снижение требования к частоте переедания до одного раза в неделю само по себе имеет относительно скромный эффект, в сочетании с допущением субъективных эпизодов переедания это приводит к существенному сокращению использования EDNOS. 

В чем заключаются особенности нервной булимии, протекающей без "очистки организма"?

 С точки зрения тяжести, "не очищающая" ( без рвоты и слабительных )  нервная булимия, по-видимому, является промежуточной между "очищающей" нервной булимией и расстройством пищевого поведения типа "разгула".

Коморбидность 

Какие психические расстройства часто сопутствуют нервной булимии? 

Пациенты с нервной булимией обычно имеют в анамнезе множество психических расстройств, которые, как было показано, связаны с более неблагоприятным прогнозом. Наиболее распространенными психическими сопутствующими заболеваниями нервной булимии являются униполярная большая депрессия (50%), специфическая фобия (50%), посттравматическое стрессовое расстройство (PTSD) (45%), синдром дефицита внимания/повышенной активности (ADHD) (35). %) и расстройство, связанное с употреблением алкоголя (34%).  . Выявление и устранение психических сопутствующих нервной булимии расстройств являются важными шагами в лечении этого заболевания, поскольку эти сопутствующие заболевания могут еще больше снизить уровень психологическое и социальное функционирование. Суицидальные попытки распространены при нервной булимии по оценкам специалистов , происходят у 17% пациентов. Успешное лечение нервной булимии часто может устранить тревожные и депрессивные расстройства. Большая депрессия обычно наблюдается у пациентов с нервной булимией и обычно начинается после начала нервной булимии. Частота униполярной депрессии в течение жизни у пациентов с нервной булимией (79%) превышает частоту в общей популяции (23%). Эмоциональные нарушения типичны для нервной булимии, что может способствовать склонности  к депрессии.  Выявление и лечение сопутствующих психических расстройств улучшает приверженность лечению и результаты лечения нервной булимии. 

Лечение нервной булимии 

Какая средняя продолжительность лечения нервной булимии в нашей клинике? 

  По данным 88% пациентов с нервной булимией , обратившихся  в нашу клинику моложе 40 лет и почти все пациенты -  женщины (92%). Средний срок лечения нервной булимии в нашем стационаре ( ООО "Психическое здоровье" )  обычно колеблется от 20 дней до 30 дней.  На срок лечения влияют сопутствующие нарушения гормонального фона ,  водно-электролитного баланса и наличие сопутствующей депрессией. Более 70% поступивших больных имели заболевание средней степени тяжести. 

Какой метод психотерапии наиболее эффективен при лечении нервной булимии? 

Не существует общепризнанного метода психотерапии, который бы последовательно применялся в амбулаторной помощи во всем мире, хотя когнитивно-поведенческая терапия имеет лучшую доказательную базу для лечения нервной булимии (Hay, P. P., 2009). Более интенсивная терапия (увеличение количества и продолжительности терапевтических сеансов) приводит к более быстрому приобретению понимания болезни  и формированию навыков правильного питания.

Какие антидепрессанты используются при терапии нервной булимии и компульсивного переедания? 

Медикаменты, включая психотропные препараты  редко используются в качестве отдельного лечения расстройств пищевого поведения, но часто включаются как фрагмент стационарных или амбулаторных программ. .В литературе сообщалось о слабых или умеренных доказательствах эффективности медикаментозного лечения с низкими показателями выздоровления. Однако высказана поддержка использованию антидепрессантов, особенно флуоксетина в высоких дозах, при нервной булимии и противосудорожных препаратов (топирамат) при компульсивном переедании.

Переедание

Терминология

Что такое «компульсивное переедание»?

В ICD-11 компульсивное переедание определяется как потеря контроля над приемом пищи, причем последний заметно больше или иначе, чем обычно, и поэтому может включать употребление обычных порций продуктов, которых обычно избегают. Это представляет собой существенное различие в определении нервной булимии (и компульсивного переедания) среди текущих классификаций: DSM-5 требует объективно больших перееданий, в то время как в ICD-11 принимаются как объективные, так и субъективные перееданий. На практике люди, как с нервной булимией, так и с компульсивным перееданием сообщают об обоих типах перееданий, здесь также обнаруживаются схожие уровни пищевого поведения и общей психопатологической симптоматики (Brownstone LM et.al., 2013). Как и при BN, BED характеризуется повторяющимся перееданием по крайней мере один раз в неделю в течение трех месяцев, связанным с выраженным патологическим стрессом или функциональным нарушением, и не являющимся результатом другого состояния здоровья или использования лекарств/веществ. В отличие от нервной булимии, переедание не сопровождается регулярно ненадлежащим компенсаторным поведением. Чрезмерная озабоченность массой тела или формой тела может присутствовать при переедании, но не считается значимой для диагностики. Тем не менее, вместе с выраженным патологическим стрессом, эти признаки могут отражать тяжесть компульсивного переедания. DSM-5 также требует ≥3 дополнительных показателей компульсивного переедания, таких как: гораздо более быстрый, чем обычно, прием пищи до неприятного насыщения, прием больших количеств пищи при отсутствии физического голода, прием пищи в одиночестве из-за смущения во время еды; и чувство отвращения, подавленности или сильной вины после еды. 65–70% людей с BED имеют высокий индекс массы тела (например, ≥30 кг/м2 , но это расстройство  наблюдается как у здоровых людей, так и у людей с избыточным весом/ожирением (Lewer M, et.al., 2017). 

Можно ли считать переедание отдельным видом расстройств пищевого поведения? 

Как показывают данные Keys et al. о лишении/голодании человека пищи, пациенты, лишенные пищи с целью потерять 25% от своего первоначального веса, позже объедались, когда им предоставлялся неограниченный доступ к пище после длительного периода ограничения. Это говорит о том, что переедание является скорее эпифеноменом нарушенного пищевого поведения после ограничения, чем признаком развития совершенно нового расстройства пищевого поведения (Polivy J, Herman CP,., 1985). 

Коморбидность 

С какими психическими расстройствами часто сочетаются компульсивное переедание и нервная булимия?

 Коморбидность встречается у более чем 80% людей с расстройствами пищевого поведения, а точнее, у более чем 90% людей с нервной булимией или компульсивным перееданием. Более 50% пациентов с этими расстройствами  могут иметь серьезное депрессивное расстройство, за которым следует стойкая депрессия, и около 40–50% испытывают тревожные расстройства (чаще всего генерализованное тревожное расстройство). Также часто встречаются посттравматическое стрессовое расстройство, расстройство, вызванное употреблением психоактивных веществ (особенно алкогольное расстройство), за которым следует расстройство личности.Здесь также распространены и соматические болезни, связанные с метаболическим синдромом, такие как гиперлипидемия и сахарный диабет, а также расстройства опорно-двигательного аппарата, такие как артрит, фибромиалгия и проблемы со сном (Udo, T., & Grilo, C. M.,2019). Остеопороз наиболее распространен у людей с нервной анорексией и низким весом, но также наблюдался у 6,1% людей с компульсивным перееданием, у которых проблемы с кишечником (например, воспалительное заболевание кишечника и синдром раздраженного кишечника) также были выше (около 11%), чем у людей без расстройств пищевого поведения.

Лечение 

Какое лечение считается оптимальным для пациентов в нервной булимией и компульсивным перееданием?

Амбулаторное лечение первой линии для любого человека с расстройством пищевого поведения - это психотерапия, проводимая информированным и обученным специалистом в области расстройств пищевого поведения. Известны, различные особенности этих терапий, однако, следует отметить, что есть много общих элементов, включая, помимо прочего, обращение к "образу тела".

Не специфические расстройства пищевого поведения

Почему не специфическое расстройство пищевого поведения считается наиболее распространенным? 

 Расстройство пищевого поведения типа NOS является наиболее распространенным расстройством пищевого поведения, встречающимся в клинике, составляющим примерно половину взрослых амбулаторного расстройства пищевого поведения, при этом у пациентов с нервной булимией - около трети, а остальные - это случаи анорексии. В условиях стационара подавляющее большинство случаев - это либо формы недостаточного питания NOS, либо нервная анорексия. Некоторые классификации признают  «расстройство переедания» (BED) как предварительный диагноз, требующий дальнейшего уточнения. Критериями BED являются повторяющиеся эпизоды переедания в отсутствие экстремального контроля веса. BED  признан специфическим расстройством пищевого поведения в DSM-V ( классификация психических расстройств в США).

 Избегающее / ограничительное расстройство приема пищи

Что понимается под термином "ограничительное расстройство приема пищи"? 

"Избегающее / ограничительное расстройство приема пищи", по мнению психиатров, должно классифицировать ограниченное потребление пищи у детей или взрослых, которое не сопровождается психопатологической симптоматикой, связанной с массой тела и его формой. Термином "избегающее  / ограничивающее расстройство приема пищи"  (ARFID) было предложено заменить не специфическую категорию расстройств питания в младенческом или раннем детстве и, кроме того, стремлением явно включить случаи подросткового и взрослого возраста с психологически мотивированным неадекватным потреблением пищи по причинам, связанным с ее физическими свойствами или опасные последствия потребления определенных видов пищи, помимо воздействия на массу тела и его форму.  

Что понимается под термином "ограничительный прием пищи"?

 Поскольку в привычках питания детей и взрослых существует множество  различий, важно отличать патологические от нормальных. Как правило, ограничительный прием пищи  следует диагностировать только в том случае, если ограниченное / избегающее потребление пищи является причиной недостаточного питания, что может быть связано с задержкой роста у детей, слабостью, анемией или другими соматическими заболеваниями  в любой возрастной группе или недостаточным развитием плода у беременных женщин. 

В чем отличие ограничений приема пищи от нервной анорексии? 

 Ограничение приема пищи (ARFID)  перекрывается с нервной анорексией с точки зрения ограниченного потребления пищи и результирующего недостаточного веса, но отличается по своей психопатологии и мотивам ограничительного приема пищи. Это расстройство включает в себя отказ от видов пищи определенного цвета или текстуры или ограничение потребления пищи небольшим количеством определенных «безопасных» видов пищи из-за предполагаемых последствий для здоровья. ARFID обычно не связан с серьезными нарушениями образа тела.

Какое отношение имеют диетические практики к избегающему расстройству приема пищи? 

Диетические практики, одобренные большими группами людей, такие как вегетарианство или религиозное голодание, не являются основой для диагностики избегающего типа приема пищи. По большому счету , необходимо изучить границы между ограничениями в приеме пищи и нервной анорексией, включая культурно обусловленные "жирные"  фобические проявления, и между ARFID и конкретными фобиями. 

Цицеро ( пика)

Встречается ли цицеро во взрослом возрасте?

 Пика описывает постоянное употребление не пищевых веществ, таких как земля, мел, металлические или пластиковые предметы, волосы или фекалии.  В ICD-10  пика включена в число расстройств с началом, обычно возникающих в детском и подростковом возрасте, а презентации для взрослых кодируются в других местах (например, как EDNOS). Поскольку пика часто привлекает к себе особое внимание в зрелом возрасте, предполагается, что для его диагностики не существует возрастных ограничений.

Какие критерии диагностики цицеро? 

 Диагноз "пика" ставится только в том случае, если пищевое поведение вызывает серьезную озабоченность , приводит к неблагоприятным последствиям (например, отравление тяжелыми металлами или заражение паразитами), не происходит исключительно во время социально санкционированных мероприятий (например, религиозных ритуалов) или культурно признанной практики (например, употребление глины в пищу в Нигерии) и не полностью объясняется другим психическим расстройством (например, психозом или расстройствами тревожного спектра). 

Можно ли назвать расстройством пищевого поведение потребности к потреблению мела во время беременности?

Употребление непригодных для пищи веществ также часто происходит во время беременности, причем у женщин не следует диагностировать пику, если только она не имеет необычной степени или не вызывает проблем со здоровьем.

Регургитационное расстройство

Что понимают под термином регургитационное расстройство? 

Расстройство регургитации описывает повторное попадание предварительно проглоченной пищи из желудка обратно в рот и либо выплевывается, либо повторное жевание. Этот диагноз был включен в ICD-10 под названием "расстройство руминации". ( точнее было бы «расстройство регургитации»).  

Как часто встречается феномен регургитации во взрослом возрасте? 

Нарушение регургитации ранее классифицировалось в разделе расстройств с началом, специфичным для детского возраста, но оно часто впервые привлекает внимание и в зрелом возрасте. Поэтому его следует диагностировать без возрастных ограничений.

  Другие нарушения питания (ENDOS)

Как часто ENDOS встречается в психиатрии?

 Круг расстройств пищевого поведения всегда вращался вокруг понятий анорексии и булимии. Однако, доля пациентов с диагнозом EDNOS одинакова в разных странах, культурных условиях и возрастных группах, причем примерно 60% пациентов обращаются в службы по лечению расстройств пищевого поведения детей, подростков или взрослых, классифицированные как EDNOS.

Как классифируются "другие нарушения питания"? 

  В ICD-10 EDNOS подразделяется на атипичную нервную анорексию, атипичную нервную булимию, другие расстройства пищевого поведения и расстройства пищевого поведения, не указанные. Однако,  это не улучшает ситуацию, поскольку диагнозы атипичной анорексии и атипичной булимии крайне ненадежны, и почти 40% пациентов все еще получают «другие» или «не уточненные» как-бы остаточные диагнозы. Существует также путаница в отношении значения «атипичная нервная анорексия». В ICD-10 атипичная нервная анорексия определяется как состояние, которое "напоминает" нервную анорексию, но не соответствует всем ее диагностическим критериям (например, отсутствует аменорея или недостаточная степень потери веса). В литературе термин «атипичная нервная анорексия» используется более узко для описания расстройства пищевого поведения со значительно недостаточным весом, но без проблем с формой тела.

Чем объяснить постоянное расширение диагностических критериев ENDOS?

Термины , да и критерии для конкретных расстройств пищевого поведения, таких как анорексия и  булимия, являются слишком узкими и жесткими. В самом деле, определения расстройств пищевого поведения несколько аномальны, поскольку требуют наличия всех критериев, а не минимального числа из более длинного списка симптомов. Кажется несправедливым, что для диагностики депрессивного эпизода требуется пять из девяти симптомов, а для диагностики нервной анорексии - четыре из четырех (недостаточный вес, боязнь прибавки в весе, нарушение образа тела и аменорея). Это жесткое требование означает, что случаи, когда какой-либо из четырех симптомов отсутствует, диагностируются как EDNOS, даже если клиническая картина  другого случая напоминает типичную нервную анорексию. Значительная часть EDNOS вообще состоит из таких подпороговых случаев.  Например, в специализированной клинике по расстройствам пищевого поведения подпороговая анорексия и нервная булимия составляют 83% от EDNOS. 

Почему не стоит часто пользоваться диагнозом ENDOS?

 Наличие большинства пациентов с диагнозом EDNOS бесполезно по нескольким причинам. Во-первых, EDNOS является весьма неоднородной группой с точки зрения клинической картины, прогноза, соматических последствий и результатов лечения.  Во-вторых, в большинстве случаев EDNOS представляет собой фазу расстройства пищевого поведения у больных, которые в других случаях соответствовали бы критериям анорексии или булимии.  В-третьих, остаточный характер этой категории расстройств пищевого поведения косвенно говорит о том, что это как бы менее серьезное расстройство. Это контрастирует с реальной серьезностью, ухудшением характера и опасным прогнозом, включая повышенную смертность при EDNOS. Наконец, EDNOS не имеет особых последствий для выбора лечения или предоставления других медицинских или психологических услуг.  Была предпринята попытка ввести «транс-диагностическое» лечение, которое было бы эффективным для большинства типов расстройств пищевого поведения, но опубликованные данные об этом лечении исключают расстройства пищевого поведения с недостаточным весом и впоследствии лучше соответствуют более широкой категории нервной булимии.

Почему некоторые психиатры не рекомендуют пользоваться диагнозом ENDOS?

Специалистами по расстройству пищевого поведения был сделан ряд предложений по снижению зависимости от диагноза "EDNOS". Большинство предложений включают в себя расширение диагностических критериев для анорексии и нервной булимии для того , чтобы они включали в себя долю случаев, диагностированных в настоящее время как  EDNOS. Предлагаемые расширения критериев нервной анорексии включают в себя:  аменорею, ослабление критерия недостаточного веса и ослабление требования страха увеличения веса. Предлагаемое расширение критериев нервной булимии включает в себя снижение уровня  требований к перееданию и компенсаторному поведению, а также исключение критерия «объективности» "разгула" (требование, чтобы " термин разгул" включал в себя употребление необычно большого количества пищи).

Какие признаки синдрома Прадера-Вилли? 

 Среди психиатров есть согласие в отношении того, что расстройство пищевого поведения является правильным и полезным диагнозом. В дополнение к расстройствам питания , описанным выше, в  ICD-11 должна содержаться ссылка на расстройства, которые классифицированы в другом месте, но могут в первую очередь проявляться расстройством питания. Наиболее ярким примером является синдром Прадера-Вилли, который вызывается удалением отцовской копии области в хромосоме 15 и в основном классифицирован в главе XVII ICD-10 (врожденные пороки развития, деформации и хромосомные аномалии). Этот синдром часто сопровождается ненасытным аппетитом, перееданием, накоплением пищи и употреблением веществ, непригодных для питания,но также включает и умственную отсталость.

Избыточный вес 

Терминология 

Что такое стигматизация веса?

Стигматизация веса («дискриминация на основе веса» и «фобия жира») -  уничижительная ассоциация большего веса с негативными личностными характеристиками (Hart, L. M.,et.al., 2021). Внутренняя стигма веса возникает, когда человек поддерживает эти уничижительные ассоциации по отношению к собственному весу. Более сильная внутренняя стигма веса предсказывает большую вероятность расстройств пищевого поведения, неудовлетворенность телом и более низкое качество жизни и распространена среди людей, ищущих бариатрическую хирургию. Стигма может также распространяться на негативные последствия стигмы веса у родителей детей с более высоким весом (Lee KM, et.al., 2021). Стигматизация веса способствует возникновению расстройств пищевого поведения через сложные нейробиологические или психологические механизмы, например, свезанные с уменьшением эмоционального стресса, который она вызывает

Какой показатель следует использовать для оценки пищевого насыщения и физического восстановления?

Пациенты с избыточным весом часто отсутствует в исследованиях расстройств пищевого поведения, за исключением компульсивного переедания. Однако, в литературе часто обсуждается стигматизация веса, межпрофессиональная совместная практика и культурно-этические аспекты диагностики и терапии расстройств пищевого поведения (Ralph A., et.al., 2022). Для всех людей полезнее, если это возможно, рассматривать траекторию роста человека до болезни, как, вероятно, близкую к их «нормальному» или «естественному» телосложению. Эту траекторию следует использовать для оценки пищевого насыщения и физического восстановления. Кроме того, люди с более крупным телосложением могли использовать стратегии подавления веса в течение многих лет (в некоторых случаях с самого детства) и до возникновения расстройства пищевого поведения, и, таким образом, их индекс массы тела до заболевания все еще мог быть "подавленным весом", а не «естественным».

Этиология 

Какие факторы способствуют возникновению избыточного веса?

Для людей с большим весом рекомендации по снижению веса, данные медицинскими работниками без достаточного контроля, могут быть связаны с началом расстройства пищевого поведения, особенно у подростков (Matthews A,et.al.,2013). 

Лечение

Почему больные с избыточным весом редко обращаются за помощью к психиатрам?

Пациенты с пережитым опытом расстройства пищевого поведения, имеющие больший вес, сообщают о том, что им неправильно ставят диагноз и отстраняют или исключают из перечня расстройств, которые лечат психиатры и неврологи. 

Литература

Arcelus, J., Mitchell, A. J., Wales, J., & Nielsen, S. (2011). Mortality rates in patients with anorexia nervosa and other eating disorders: a meta-analysis of 36 studies. Archives of general psychiatry, 68(7), 724-731.

Berg, E. A. (1948). A simple objective test for measuring flexibility in thinking. Journal of General Psychology, 39(1), 15–22.

Blume, M., Schmidt, R., & Hilbert, A. (2019). Abnormalities in the EEG power spectrum in bulimia nervosa, binge‐eating disorder, and obesity: A systematic review. European Eating Disorders Review, 27(2), 124-136.

Bruce KR, Steiger H. Treatment implications of Axis-II comorbidity in eating disorders. Eat Disord-J Treat Prev. 2004;13:93–108.

Buzzichelli, S., Marzola, E., Amianto, F., Fassino, S., & Abbate-Daga, G. (2018). Perfectionism and cognitive rigidity in anorexia nervosa: Is there an association?  European Eating Disorders Review, 26(4), 360–366.

Canivez, G. L., Watkins, M. W., & McGill, R. J. (2019). Construct validity of the Wechsler Intelligence Scale For Children–Fifth UK Edition: Exploratory and confirmatory factor analyses of the 16 primary and secondary subtests. British Journal of Educational Psychology, 89(2), 195-224.

DeJong, H., Broadbent, H., & Schmidt, U. (2012). A systematic review of dropout from treatment in outpatients with anorexia nervosa. International Journal of Eating Disorders, 45(5), 635-647.

Eddy, K. T., Keel, P. K., Dorer, D. J., Delinsky, S. S., Franko, D. L., & Herzog, D. B. (2002). Longitudinal comparison of anorexia nervosa subtypes. International Journal of Eating Disorders, 31(2), 191-201.

Eddy, K. T., Dorer, D. J., Franko, D. L., Tahilani, K., Thompson-Brenner, H., & Herzog, D. B. (2008). Diagnostic crossover in anorexia nervosa and bulimia nervosa: implications for DSM-V. American Journal of Psychiatry, 165(2), 245-250.

Faustino, B., Oliveira, J., & Lopes, P. (2021). Diagnostic precision of the Wisconsin card sorting test in assessing cognitive deficits in substance use disorders. Applied neuropsychology. Adult, 28(2), 165–172.

Favaro A, Santonastaso P. Self-injurious behavior in anorexia nervosa. Journal of Nervous & Mental Disease. 2000;188:537–42.

Frith, U., & Happé, F. (1994). Autism: Beyond “theory of mind”. Cognition, 50(1-3), 115-132.

Galimberti, E., Fadda, E., Cavallini, M. C., Martoni, R. M., Erzegovesi, S., & Bellodi, L. (2013). Executive functioning in anorexia nervosa patients and their unaffected relatives. Psychiatry Research, 208(3), 238–244. 

Garner DM, Olmsted MP, Polivy J. Development and validation of a multi-dimensional eating disorder inventory for anorexia nervosa and bulimia. Int J Eat Disord. 1983;2:15–34.

Grey, K., Gonzales, G. B., Abera, M., Lelijveld, N., Thompson, D., Berhane, M., ... & Kerac, M. (2021). Severe malnutrition or famine exposure in childhood and cardiometabolic non-communicable disease later in life: a systematic review. BMJ global health, 6(3).

Harned MS, Fitzgerald LF. (2002).  Understanding a link between sexual harassment and eating disorder symptoms: a mediational analysis. J Consult Clin Psychol. 2002;70:1170–81.

Hermans D, Pieter G, Eelens P. Implicit and explicit memory for shape, body weight, and food-related words in patients with anorexia nervosa and nondieting controls. J Abnorm Psychol. 1998;107:193–202.

Hestad, K. A., Weider, S., Nilsen, K. B., Indredavik, M. S., & Sand, T. (2016). Increased frontal electroencephalogram theta amplitude in patients with anorexia nervosa compared to healthy controls. Neuropsychiatric Disease and Treatment, 2419-2423.

Kask J, Ekselius L, Brandt L, Kollia N, Ekbom A, Papadopoulos FC. Mortality in women with anorexia nervosa: the role of comorbid psychiatric disorders. Psychosom Med. 2016;78:910–9.

Kaye, W. H., Fudge, J. L., & Paulus, M. (2009). New insights into symptoms and neurocircuit function of anorexia nervosa. Nature Reviews Neuroscience, 10(8), 573-584.

Kazlouski, D., Rollin, M. D., Tregellas, J., Shott, M. E., Jappe, L. M., Hagman, J. O., ... & Frank, G. K. (2011). Altered fimbria-fornix white matter integrity in anorexia nervosa predicts harm avoidance. Psychiatry Research: Neuroimaging, 192(2), 109-116.

Kezelman S, Touyz S, Hunt C, Rhodes P. Does anxiety improve during weight restoration in anorexia nervosa? A systematic review. J Eat Disord. 2015;3:7.

Lozano-Serra, E., Andres-Perpina, S., Lazaro-Garcia, L., & Castro-Fornieles, J. (2014). Adolescent anorexia nervosa: Cognitive performance after weight recovery. Journal of Psychosomatic Research, 76(1), 6–11

Meule A, Richard A, Schnepper R, Reichenberger J, Georgii C, Naab S, et al. Emotion regulation and emotional eating in anorexia nervosa and bulimia nervosa. Eat Disord. 2019.

Navon, D. (1977). Forest before trees: The precedence of global features in visual perception. Cognitive Psychology, 9(3), 353–383

Pender, S., Gilbert, S. J., & Serpell, L. (2014). The neuropsychology of starvation: Set-shifting and central coherence in a fasted nonclinical sample. PLoS One, 9(10), 110743.

Polivy J, Herman CP. Dieting and binging: A causal analysis. Am Psychol. 1985;40(2):193.

Polivy J, Herman CP. Causes of eating disorders. Annu Rev Psychol. 2002;53:187–213.

Reas DL, Ro O. Less symptomatic, but equally impaired: clinical impairment in restricting versus binge-eating/purging subtype of anorexia nervosa. Eat Behav. 2018;28:32–7.

Schilder, C. M. T., van  Elburg, A. A., Snellen, W. M., Sternheim, L. C., Hoek, H. W., & Danner, U. N. (2017). Intellectual functioning of adolescent and adult patients with eating disorders. The International Journal of Eating Disorders, 50(5), 481–489.

Serpell L, Livingstone A, Neiderman M, Lask B. Anorexia nervosa: obsessive-compulsive disorder, obsessive-compulsive personality disorder, or neither? Clin Psychol Rev. 2002;22:647–79.

Solmi M, Monaco F, Højlund M, Monteleone AM, Trott M, Firth J, et al. Outcomes in people with eating disorders: a transdiagnostic and disorder-specific systematic review, meta-analysis and multivariable meta-regression analysis. World Psychiatry. 2024;23(1):124–38.

Steinglass, LE, & Glasofer, DR (2011). Нейропсихология. Расстройство пищевого поведения и мозг, 7, 106–121.

Striegel-Moore, R. (2000). Leslie D. Petrill S. Garvin V. Rosenbeck R., One Year use and cost of impatient and outpatient services among female and male patients with an Eating Disorder: evidence from a National Database of Health Insurance Claims. International Journal of Eating Disorders, 27(4), 381-389.

Strober, M., Freeman, R., Lampert, C., Diamond, J., & Kaye, W. (2000). Controlled family study of anorexia nervosa and bulimia nervosa: Evidence of shared liability and transmission of partial syndromes. The American Journal of Psychiatry, 157(3), 393–401.

Tenconi, E., Santonastaso, P., Degortes, D., Bosello, R., Titton, F., Mapelli, D., et al. (2010). Set-shifting abilities, central coherence, and handedness in anorexia nervosa patients, their unaffected siblings and healthy controls: Exploring putative endophenotypes. The World Journal of Biological Psychiatry, 11(6), 813–823.

Thompson, A., Shaw, M., Harrison, G., Ho, D., Gunnell, D., & Verne, J. (2004). Patterns of hospital admission for adult psychiatric illness in England: analysis of Hospital Episode Statistics data. The British Journal of Psychiatry, 185(4), 334-341.

Udo, T., & Grilo, C. M. (2018). Prevalence and correlates of DSM-5–defined eating disorders in a nationally representative sample of US adults. Biological psychiatry, 84(5), 345-354.

Wechsler, D., & Kodama, H. (1949). Wechsler intelligence scale for children (Vol. 1). New York: Psychological corporation.

Weinbach, N., Perry, A., Sher, H., Lock, J. D., & Henik, A. (2017). Weak central coherence in weight-restored 

Westen D, Harnden-Fischer J. Personality profiles in eating disorders: rethinking the distinction between Axis I and Axis II. Am J Psychiatry. 2001;158:547–62.

Wildes JE, Ringham RM, Marcus MD. Emotion avoidance in patients with anorexia nervosa: initial test of a functional model. Int J Eat Disord. 2009;43:398–404.

Wolz, I., Fagundo, A. B., Treasure, J., & Fernández‐Aranda, F. (2015). The processing of food stimuli in abnormal eating: a systematic review of electrophysiology. European Eating Disorders Review, 23(4), 251-261.adolescent anorexia nervosa: Characteristics and remediation. The International Journal of Eating Disorders, 50(8), 924–932. 

Wonderlich, J. A., Bershad, M. & Steinglass, J. E. Exploring neural mechanisms related to cognitive control, reward, and affect in eating disorders: a narrative review of FMRI studies. Neuropsychiatr. Dis. Treat.17, 2053–2062 (2021). 

Vall BA, Wade TD. Predictors of treatment outcome in individuals with eating disorders: a systematic review and meta-analysis. Int J Eat Disord. 2015;48(7):946–71.

Vrabel KR, Hoffart A, Rø Ø, Martinsen EW, Rosenvinge JH. Co-occurrence of avoidant personality disorder and child sexual abuse predicts poor outcome in long-standing eating disorder. J Abnorm Psychol. 2010;119(3):623–9.

Zhou, J., Dai, Y., Zuo, Z., Liu, T., & Li, S. (2023). Famine exposure during early life and risk of cancer in adulthood: a systematic review and meta-analysis. The Journal of nutrition, health and aging, 27(7), 550-558.

Zimmerman M, Ellison W, Young D, Chelminski I, Dalrymple K. How many different ways do patients meet the diagnostic criteria for major depressive disorder? Compr Psychiatry. 2015;56:29–34.

 Blinder BJ, Cumella EJ, Sanathara VA. Psychiatric comorbidities of female inpatients with eating disorders. Psychosom Med 2006;68:454‐62.

Brownstone LM, Bardone‐Cone AM, Fitzsimmons‐Craft EE et al. Subjective and objective binge eating in relation to eating disorder symptomatology, negative affect, and personality dimensions. Int J Eat Disord 2013.46:66‐76.

Chan J, Correll C, Wong C et al. Life expectancy and years of potential life lost in people with mental disorders: a systematic review and meta‐analysis. E. Clinical Medicine. 2023. 65:102294

Chang P, Delgadillo J, Waller G. Early response to psychological treatment for eating disorders: a systematic review and meta‐analysis. Clin Psychol Rev 2021.86:102032

 Deisenhofer AK, Barkham M, Beierl ET et al. Implementing precision methods in personalizing psychological therapies: barriers and possible ways forward. Behav Res Ther 2024. 172.104443.

Engelhardt C, Föcker M, Bühren K et al. Age dependency of body mass index distribution in childhood and adolescent inpatients with anorexia nervosa with a focus on DSM‐5 and ICD‐11 weight criteria and severity specifiers. Eur Child Adolesc Psychiatry 2021.30:1081‐94.

Keel PK. Purging disorder: recent advances and future challenges. Curr Opin Psychiatry 2019;32:518‐24

Lewer M, Bauer A, Hartmann AS et al. Different facets of body image disturbance in binge eating disorder: a review. Nutrients 2017;9:1294.

 Solmi M, Radua J, Olivola M et al. Age at onset of mental disorders worldwide: large‐scale meta‐analysis of 192 epidemiological studies. Mol. Psychiatry 2022.27:281‐95.

Solmi M, Monaco F, Højlund M et al. Outcomes in people with eating disorders: a transdiagnostic and disorder‐specific systematic review, meta‐analysis and multivariable meta‐regression analysis. World Psychiatry 2024.23:124‐38

Treasure J, Duarte TA, Schmidt U. Eating disorders. Lancet.  2020.395.899‐911.

Freeman, C. (1992). Day patient treatment for anorexia nervosa. British Review of Bulimia & Anorexia Nervosa.

Gowers, S. G., Clark, A., Roberts, C., Griffiths, A., Edwards, V., Bryan, C., ... & Barrett, B. (2007). Clinical effectiveness of treatments for anorexia nervosa in adolescents: randomised controlled trial. The British Journal of Psychiatry, 191(5), 427-435.

Hay, P. P., Bacaltchuk, J., Stefano, S., & Kashyap, P. (2009). Psychological treatments for bulimia nervosa and binging. Cochrane database of systematic reviews, (4).

Keski-Rahkonen, A., Hoek, H. W., Susser, E. S., Linna, M. S., Sihvola, E., Raevuori, A., ... & Rissanen, A. (2007). Epidemiology and course of anorexia nervosa in the community. American Journal of Psychiatry, 164(8), 1259-1265.

Paxton, S. J., & Hay, P. J. (2009). Interventions for body image and eating disorders: evidence and practice.

Puma, M., Touyz, S., Dean, H., Williams, H., Thornton, C., Paxton, S. J., & Hay, P. J. (2009). Interventions for Body Image and Eating Disorders. Evidence and Practice.

Da Luz, F. Q., Sainsbury, A., Mannan, H., Touyz, S., Mitchison, D., & Hay, P. (2017). Prevalence of obesity and comorbid eating disorder behaviors in south Australia from 1995 to 2015. International Journal of Obesity, 41(7), 1148-1153.

Galmiche, M., Déchelotte, P., Lambert, G., & Tavolacci, M. P. (2019). Prevalence of eating disorders over the 2000–2018 period: a systematic literature review. The American journal of clinical nutrition, 109(5), 1402-1413.

Hart, L. M., Ferreira, K. B., Ambwani, S., Gibson, E. B., & Austin, S. B. (2021). Developing expert consensus on how to address weight stigma in public health research and practice: A Delphi study. Stigma and Health, 6(1), 79.

Hay, P., Mitchison, D., Collado, A. E. L., González-Chica, D. A., Stocks, N., & Touyz, S. (2017). Burden and health-related quality of life of eating disorders, including Avoidant/Restrictive Food Intake Disorder (ARFID), in the Australian population. Journal of eating disorders, 5, 1-10.

Lee KM, Arriola-Sanchez L, Lumeng JC, Gearhardt A, Tomiyama AJ. Weight Stigma by Association Among Parents of Children With Obesity: A Randomized Trial. Acad Pediatr. 2021;22(5):754–60.

Matthews A, Peterson CM, Mitan L. Adolescent males with atypical anorexia nervosa and premorbid obesity: three case reports. Eat Weight Disord Stud Anorex Bulim Obes. 2019;24(5):963–967. 

Ralph A., et.al. Management of eating disorders for people with higher weight: clinical practice guideline. J Eat Disord. 2022; 10: 121.

Rienecke, R. D. (2017). Family-based treatment of eating disorders in adolescents: current insights. Adolescent health, medicine and therapeutics, 69-79.

Udo, T., & Grilo, C. M. (2019). Psychiatric and medical correlates of DSM‐5 eating disorders in a nationally representative sample of adults in the United States. International Journal of Eating Disorders, 52(1), 42-50.