Нервная булимия

Терминология

Какие клинические критерии нервной булимии? 

Нервная булимия - расстройство пищевого поведения, характеризующееся:

• повторяющимися, непреодолимыми и неконтролируемыми эпизодами переедания
• неадекватным компенсаторным поведением ( самопроизвольное вызывание рвоты,очищение, включая слабительные, физические упражнения)
• выраженной озабоченностью по поводу увеличения веса и формой тела. 

История

Когда появились первые описания булимии? 

Описания «булимия» можно встретить в древнегреческой литературе с исходным словом bulimy, которое переводится как «волчий голод». Древнеримская аристократия была замечена в переедании и вызывания рвоты, однако отсутствие ссылок на беспокойство по поводу формы или веса у таких людей позволяет предположить, что эти проявления отличались от современных критериев булимии

Кто из врачей впервые официально выделил критерии нервной булимии?

Описания эпизодов нервной булимии как проблем, связанных с весом, впервые появились в психоневрологической литературе еще в 1903 году. Однако клинические описания симптомов булимии практически отсутствовали до 60–70-х годов ХХ века, когда врачи начали отмечать все большее число случаев (Russell, G.. 1997). Нервная булимия впервые официально описана как вариант нервной анорексии в 1979 году психиатром Джеральдом Расселом (Russell, G., 1979), который предложил два диагностических критерия:

• (1) непреодолимая потребность в переедании, за которым следует самопроизвольная рвота или очищение
• (2) болезненный страх стать толстым. 

"Имидж тела"

Что означает термин "имидж тела"? 

Первое определение "имиджа тела" дал Schilder ( "картина нашего тела в нашем сознании") . 

Эпидемиология 

Какая распространенность нервной булимии среди населения? 

 Предполагаемый уровень распространенности нервной булимии в течение жизни составляет 3,8%. В среднем уровень распространенности в течение жизни среди женщин в два раза выше, чем среди мужчин, с оценками 2,59% и 1,21% соответственно (Bagaric, M.,et.al., 2020). Пик заболевания приходится на возраст от 15 до 29 лет. 

Этиология 

Какие этиологические факторы нервной булимии?

Заниженная самооценка, депрессия, социальное давление на сохранение стройности и неудовлетворенность формой тела являются факторами, которые могут быть связаны с развитием нервной булимии, особенно у подростков и молодых женщин.

Может ли пищевая среда способствовать возникновению нервной булимии? 

Конечно, много изменений в пищевой среде произошло в последние десятилетия. Во-первых, появились продукты с высоким содержанием соли, сахара и жира, а также вкусовые качества являются особым  широко распространенным ресурсом. Во-вторых, прием пищи в меньшей степени встроен в социальную рутину. В-третьих, современной моде присуще стремление контролировать размер и формы тела. Если животные подвергаются подобным возмущениям в окружающей среде, они переедают и происходят изменения в системе вознаграждения мозга, подобные тем, которые происходят при неправильном употреблении веществ. Таким образом, пищевая зависимость одна из причин пандемии ожирения с последствиями для здоровья.

Патогенез

Как связана нервная булимия с вознаграждением? 

Нервная булимия (BN)  характеризуется поведением, которое обеспечивает немедленное вознаграждение (например, переедание, очищение) за счет мнимого благополучия в будущем. Дисконтирование с задержкой измеряет предпочтение меньшего вознаграждения раньше по сравнению с большим вознаграждением позже и является аспектом импульсивности. Исследования показывают, что люди с BN предпочитают меньшие суммы денег, но легко доступные раньше, чем большие, полученные позже, по сравнению с психически здоровыми людьми.  Пациенты с BN и перееданием демонстрируют повышенную активность в областях мозга, связанных с вознаграждением, в ответ на пищевые (по сравнению с денежными) стимулы. С другой стороны, для BN характерны периоды ограничения калорий, перемежающиеся перееданием и очищением, что предполагает способность к отсрочки пищевого вознаграждения. 

Какую роль играет серотонин в патогенезе нервной булимии? 

Патогенез нервной булимии нередко связывали с изменениями в центральной функции серотонина (5-НТ), которая подразумевает конституциональное в том числе и наследственное влияние и связанные с состоянием, например , с соблюдением диеты этиологическими факторами. Исследователи  связывают булимию с глобальными изменениями в серотониновой системе, причем, большинство из них не касаются тех моделей, которые предполагают кратковременные изменения в активности серотонина могут фактически вызывать булимические симптомы, в частности, переедание и связанные с ними аффективные расстройства и депрессию, в частности. 

Какие роли играют в патогенезе нервной булимии триптофан?

Острое истощение триптофана  вызывает усиление влечения  к эпизодам переедания, поэтому можно привести аргументы в пользу прямого влияния уровней серотонина на симптомы нервной булимии. Стоит отметить, что роль, которую играет серотонин в регуляции настроения у пациенток с булимией, не отличается заметно от той роли, которую он играет и у здоровых женщин. Кроме того, снижение настроения не может быть  предотвращено лечением ингибиторами обратного захвата серотонина , в частности, у пациентов с булимией. Такой результат согласуется с выводом о том, что ранее находящиеся в депрессии люди, использующие ингибиторы обратного захвата серотонина, не защищены от понижающего настроение эффекта от острого истощения триптофана. Несмотря на то, что медикаментозное лечение не влияет на вызванное истощением триптофана  снижение настроения, оно, по-видимому, изменяет вызванные снижением уровня триптофана  изменения в побуждении к перееданию среди женщин, страдающих нервной булимией.

Клиника 

Переедание

К чему приводят эпизоды переедания? 

Периодические эпизоды переедания, считаются основной чертой нервной булимии (BN) и расстройства переедания (BED) и часто сопровождаются ожирением

В чем заключается специфика эпизодов переедания при нервной булимии?

Определение эпизодов переедания в литературе часто уточнялось было уточнено, так, например, предлагалось, что здесь потребление объективно большого количества пищи должно быть в течение дискретного периода времени, обычно двух часов. Дополнительный критерий -  потеря контроля за приемом пищи во время эпизода переедания, часто переживаемого пациентами как чувство «оцепенения» или «ничего». Объективные эпизоды переедания отличаются от субъективных эпизодов переедания, при последних наблюдается аналогичная потеря контроля, однако количество потребляемой пищи не считается большим, чем то, что съело бы большинство людей в данном контексте (Fitzsimmons‐Craft, E., et.al., 2014). Эпизоды переедания обычно состоят из продуктов, которые легко проглотить и которые затем легко выводятся, или тех, которых человек избегает из-за страха набрать вес, обычно это - высококалорийные продукты . С точки зрения потребления калорий объективные эпизоды переедания часто варьируются от 4200 до 8400  (National Collaborating Centre for Mental Health (UK., 2004).

Очищение организма

Какие способы очищения организма используют больная нервной булимией? 

Большинство пациентов с булимией демонстрируют наиболее характерный признак булимии с вызыванием рвоты пальцами, эпизодическим злоупотреблением таблетками для похудения, мочегонными или слабительными. 3% пациентов сообщают о переедании без вызываемой у себя рвоты, но с частым злоупотреблением слабительными (более чем или равным несколькими средствам в день). 

Импульсивность 

Почему для понимания генеза нервной булимии важно оценить импульсивность пациентов с этим расстройством? 

  Склонность к импульсивному поведению (черта импульсивности) прочно связана с нервной булимией. "Отложенное (или временное) дисконтирование" — это вариант импульсивности и явление, при котором ценность вознаграждения, такого как еда или деньги, обесценивается с временной задержкой в ​​его получении. Задержка отказа от еды однозначно связана с повышенной склонностью к необдуманным поступкам в состоянии эмоционального возбуждения у женщин с нервной булимией. Дисконтирование задержки различается в зависимости от частоты очистки у пациенток с этим расстройством.

Можно ли считать импульсивность чертой личности больных нервной булимией? 

Основанная на эмоциях склонность действовать опрометчиво в состоянии стресса ("отрицательная срочность") была тесно связана с поведением при булимии. При этом, импульсивность выбора, статистически отличается от импульсивности как черты характера и лишь умеренно связана с ней. 

Классификация 

Какие подтипы нервной булимии выделяют некоторые авторы? 

Выделяют четыре клинических подтипа булимии:

• явная булимия с классическими симптомами (10%);
• обсессивно-ритуальная булимия (2%);
• сексуально ориентированная  булимия (синдром фатального влечения) (3%)
• мазохистская булимия (5%). 

Диагностика 

Почему расстройства пищевого поведения часто просматриваются у подростков? 

 Расстройства пищевого поведения часто начинаются в подростковом возрасте . Однако наличие нормального веса и внешне здорового тела заставляет подростков и их родителей годами относиться снисходительно к проблеме пищевого поведения , прежде чем обратиться за профессиональной консультацией к специалисту.  Поскольку большинство людей с этим расстройством имеют нормальный вес, диагностика нервной булимии может стать сложной проблемой (Kaufman, 2000). Если булимия не диагностируется и не лечится эффективно, могут возникнуть серьезные медицинские осложнения

Дифференциальная диагностика 

Как дифференцировать нервную булимию от нервной анорексии?

Нервная булимия обычно начинается в молодом возрасте, чаще всего в возрасте от 16 до 20 лет, с эпизодами переедания, определяемыми как один из ее первых симптомов. Это отличается от нервной анорексии, у которой возраст начала симптомов немного меньше — от 12 до 14 лет, а ранние признаки обычно связаны с ограничением питания. 

Коморбидность 

Какие соматические расстройства сопровождают нервную булимию?

Осложнения, связанные с нервной булимией, часто связаны со способом и частотой компенсаторного поведения, в частности, с самопроизвольным вызыванием рвоты и использованием слабительных. К ним относятся эрозия зубной эмали, повреждение пищевода, желудочно-кишечные расстройства и дисбаланс электролитов, что может привести к сердечной недостаточности, госпитализации и даже смерти. У людей с нервной булимией средневзвешенный показатель смертности составляет 1,74 на 1000 человеко-лет, что, по оценкам специалистов, в два раза выше, чем у сверстников того же возраста и пола в общей популяции (Van Eeden, A. E., 2021). 

Какие психические расстройства часто сочетаются с нервной булимией? 

Из всех расстройств пищевого поведения, нервная булимия имеет самый высокий уровень сочетания с другими психическими расстройствами. 

 Так, от 84% до 94% пациентов здесь соответствуют критериям другого психического, включая:

•  расстройства тревожного спектра
• расстройства депрессивного спектров (большое депрессивное расстройство определено как наиболее частое сочетание с нервной булимии)
• нарушения , связанные потерей контроля и импульсивным поведением
• расстройства личности ( например, пограничное)
• злоупотребление веществами, включающими зависимость (Kessler, R. C., et.al., 2013).

Лечение

В чем сложность лечения нервной булимии и переедания? 

Пациенты с нервной булимией (BN) и расстройством пищевого поведения (BED) недооценивают риск серьезности своего заболевания и, следовательно, откладывают обращение за профессиональной помощью на годы. Более того, менее одного из пяти действительно обращаются за профессиональной помощью, и только 50% отвечают на современные методы лечения, такие как когнитивной-поведенческая терапия. 

Какие финансовые затраты несут пациенты с нервной булимией?

Показано, что 32,7% от общих годовых расходов на питание связаны с обжорством и очищением, что в среднем составляет 1600 долларов в год (Crow, S. J.,et.al., 2009). Кроме того, больные нервной анорексией несут ежегодные расходы на лечение осложнений этого расстройства, которые на 48% выше, чем у населения в целом (van Hoeken, D.et.al., 2020).  

В чем заключается лечение нервной булимии и какова его эффективность?

Почти половина пациентов с нервной булимией не выздоравливают даже в ответ на адекватный курс лечения.  Несмотря на то, что когнитивная-поведенческая терапия (CBT), наиболее научно обоснованный метод лечения нервной булимии (BN), умеренно эффективна в снижении симптомов расстройств пищевого поведения , у 28–44% пациентов наблюдается рецидив симптомов даже после лечения.  

Какие пациенты с нервной булимией склонны к частым рецидивам этой болезни? 

Выраженная тяжесть симптомов нервной булимии, слабая мотивация к изменениям и высокая озабоченность едой после лечения предсказывают рецидив.  Исходы лечения могут быть более эффективно предсказаны во время лечения путем изучения траекторий изменения симптомов.  Быстрый ответ на лечение, обычно определяемый как уменьшение частоты переедания и/или компенсаторного поведения на ≥ 65% к четвертой неделе лечения, тесно связан с качеством и продолжительностью у людей с расстройствами пищевого поведения ( ED). С другой стороны более медленные, но устойчивые траектории изменения симптомов связаны с приобретением позитивных навыков после лечения и положительными долгосрочными результатами. 

В какой период времени после лечения нервной булимии наиболее высок риск рецидива? 

После курса активного лечения пациенты с расстройствами пищевого поведения снова сталкиваются со стрессами повседневной жизни, при этом  риск рецидива особенно высок в течение первых 6-7 месяцев после выписки из больницы.

Почему риск переедания выше у пациенток с нерегулярным питанием? 

  У лиц с очень нерегулярным питанием ( ≥ 5 часов бодрствования без еды ~ пять раз в неделю) в начале терапии  и умеренно быстрыми улучшениями в регулярном питании во время лечения наблюдались гораздо более низкие риск рецидивы переедания, чем у людей с регулярным питанием в начале терапии (≥ 5 часов). Пациенты  с высокой исходной частотой и быстрой реакцией на переедание (8 эпизодов переедания в неделю) во время познавательной-поведенческой терапии демонстрируют большее увеличение компенсаторного поведения после лечения  Влияние курса лечения  переедания на изменение симптомов после терапии согласуется с данными Hilbert et al., которые обнаружили, что более высокая исходная частота переедания связана с более плохим исходом при последующем наблюдении. Пациенты  с низким исходным уровнем диетического ограничения и могут в первую очередь заниматься перееданием в ответ на внутренние или внешние сигналы, такие как негативное влияние окружения или наличие вкусной пищи.

Возможно ли лечение нервной булимии с помощью программ, предложенных в Интернете? 

В настоящее время во всем мире все большую популярность приобретают интернет - программы профилактики обострений булимии. В качестве примера можно провести  программы EDINA  (Мексика ) -  интернет-поддерживающее лечение при расстройствах пищевого поведения, которая была разработана и оценена в Венгрии. 

Какой алгоритм заочного лечения в клинике "Психическое здоровье"? 

В нашей клинике профилактика обострений булимии представляет собой интернет-программу последующего ухода, которая позволяет оказывать поддержку пациентам после того, как они закачивают очное лечение.  Обычно программа состоит из различных модулей, включая инструмент мониторинга и обратной связи, форумы и консультационный чат с врачом , психологом и диетологом.  Психологические и социальные формы помощи больным с расстройствами пищевого поведения , основанные на информационных и коммуникационных технологиях практикуются нами последние десять лет.  Они позволяют расширить перечень услуг для экономически неблагополучных групп населения и лиц, проживающих в сельской местности, направлены на улучшение самоконтроля, оказание дистанционной поддержки при относительно небольших затратах. 

Какие основные компоненты Интернет - программы нервной булимии в нашей клинике? 

     Интернет-программа профилактики обострений булимии включает в себя различные компоненты : (1) образование в области расстройств пищевого поведения, (2) поддерживающий мониторинг и обратную связь, (3) форум, (4) сеансы группового чата, (5) индивидуальные сеансы чата.

Какие задачи можно реализовать с помощью модуля образования в области расстройств пищевого поведения? 

     Модуль по образованию предоставляет исчерпывающую информацию, связанную с психическими расстройствами, в частности, сведения о булимии . В дополнение к общему разделу, который включает в себя основные факты, факторы риска и варианты лечения расстройств пищевого поведения, здесь подробно описаны процессы выздоровления и рецидива, чтобы помочь пациентам успешно справиться с переходом от неотложной терапии в стационаре к поддержке после выписки из нашей  клиники.

Почему при лечении расстройств пищевого поведения важна взаимная поддержка и наставничество? 

 Интернет - форум предлагает "взаимную поддержку и наставничество" ". Участники программы могут представиться и рассказать о себе  другим пациентам  и могут выразить или обсудить свое мнение по различным темам. Содержание сообщений постоянно проверяется врачом или психологом  для того , чтобы способствовать позитивному общению между пациентами  и удалять оскорбительный и потенциально опасный контент, если это необходимо. 

Можно ли считать поддерживающую систему мониторинга центральным модулем программы? 

 Поддерживающая система мониторинга и обратной связи является центральным модулем программы . Каждую неделю участники получают электронное письмо в качестве напоминания и для заполнения своей еженедельной оценки мониторинга. Участники программы могут получить доступ к оценке по ссылке в электронном письме или непосредственно через веб-страницу. Анкета для мониторинга содержит вопросы, касающиеся здоровья ,  благополучия и поведения участников на прошедшей неделе. Особое внимание уделяется трем аспектам мониторинга: частота переедания, частота компенсаторного поведения и неудовлетворенность образом и весом своего телом. 

Почему важно рассматривать процесс формирования ремиссии с помощью диапазона от функционального к патологическому? 

После заполнения анкеты, на основании своих ответов участники программы получают сообщение по типу  обратной связи, которые относятся к индивидуальному статусу пациенту и течению симптомов булимии .  Участник программы имеет возможность  измениться в : улучшить (от патологического диапазона до функционального ), ухудшить (от функционального до патологического диапазона), остаться в функциональном диапазоне или остаться в патологическом диапазоне. Следовательно, существует 4 x 4 x 4 возможных комбинации того, как состояние пациента может меняться от недели к неделе. Обратная связь включает подтверждающие заявления в случае положительных изменений. В случае ухудшения состояния консультанты  предлагают стратегии противодействия рецидиву расстройства и напоминают участникам программы о здоровом поведении, о  котором они узнали во время лечения в клинике . Помимо вопросов оценки доменов мониторинга, заполняется краткая оценка расстройств пищевого поведения (SEED, Bauer, Winn, Schmidt & Kordy, 2005) , которая используется в еженедельных опросных листах для оценки симптомов булимии  и выявления  нарушений со стороны соматической и психической сфер. В случае серьезного нарушения врач или психолог  автоматически информируется по электронной почте, а затем с пациентом связываются. 

Какие задачи еженедельного чата , руководимого врачом и психологом? 

 Еженедельный групповой чат, проводимый врачом и психологом , позволяет взаимодействовать со специалистами  и общаться с участниками. 90-минутные сеансы предоставляют возможность обсудить различные темы с врачом и другими участниками программы . Работа  в еженедельных сессиях обязательна, причем,  участникам напоминают о сессиях по электронной почте.

Какое значение имеет индивидуальный чат в программе лечения нервной булимии? 

Индивидуальный чат основан на добровольном участии. Участники интернет - программы могут записаться на прием к врачу , чтобы обсудить индивидуальные проблемы, которыми они хотели бы поделиться с врачом в индивидуальной обстановке. Кроме того, врачи рекомендуют тем пациентам, которые сообщили о серьезных нарушениях в ходе мониторинга, использовать такие индивидуальные консультации в чате, чтобы прояснить необходимость более интенсивного терапевтического воздействия . Если статус участника продолжает ухудшаться, врач направляет участника в лечебное учреждение для очного активного лечения. Направление в лечебное учреждение для очного лечения является ключевым компонентом программы, поскольку участие в интернет - программе  не считается достаточным вмешательством для пациентов с выраженными симптомами   нервной булимией. Поскольку большинство компонентов автоматизировано, программа требует лишь небольших ресурсов и , в ряде случаев ,  предлагается  бесплатно для пациентов.

Почему в процессе лечения нервной булимии нельзя следовать строгому протоколу? 

  В заключении программы психологи проводят полу-структурированное интервью , которое включает вопросы относительно пользы участия в программе, , использования  различных компонентов программы,  опроса мнения участников в отношении продолжительности программы, трудности при ее прохождении. Для тех пациентов, кто имеет доступ к Интернету, программа предоставляет анонимную поддержку по низкой цене. Программа не следует строгому протоколу, а носит персонализированный характе.  Больные булимией могут использовать те  компоненты программы , которые для них наиболее интересны и привлекательны  (например, образование, форум, индивидуальный чат) в соответствии со своими потребностями и индивидуальными предпочтениями.

Фармакотерапия

Какие психотропные препараты обычно рекомендуются для лечения нервной булимии? 

Нервная булимия тесно связана с расстройствами личности и аффективными нарушениями, и поэтому в терапии, к сожалению , часто назначаются антидепрессанты.

Чем опасно лечение нервной булимии избирательными блокаторами обратного захвата серотонина? 

  Возможно, больные булимией более чувствительны  к воздействию острого истощения серотонина на субъективное влечение к перееданию.  Поскольку влияние на позывы к перееданию  более выражено у лиц, получавших лекарственные средства, чем у лиц, не подвергшихся медикаментозному  лечению булимии, можно сделать вывод, что этот эффект зависит от конкуренции, вызванной истощением триптофана , с терапевтическими эффектами препаратов, влияющих на уровень серотонина и на относящееся к булимии когнитивное состояние . Здесь мы наблюдаем как - бы  переходный процесс,  острое истощение триптофана -индуцированная отмена ослабления побуждения к перееданию с помощью ингибиторов обратного захвата серотонина.  Иными словами, истощение триптофана  противодействует функции серотонина, тогда как ингибиторы обратного захвата серотонина усиливают функцию серотонина. Таким образом, прием избирательных блокаторов обратного захвата серотонина может привести к учащению случаев переедания у женщин , страдающих булимией.

Психотерапия 

Какая психотерапия наиболее эффективна у больных нервной булимией? 

   Когнитивная-поведенческая терапия (CBT) является наиболее эффективным методом лечения нервной булимии. Не было доказано, что управляемая самопомощь помогает уменьшить количество эпизодов переедания и очищения, но может облегчить некоторые сопутствующие симптомы, особенно, если познавательно-поведенческая терапия недоступна. CBT эффективна для уменьшения переедания в еде или в постели, но в меньшей степени для лечения избыточного веса. Фармакотерапия антидепрессантами эффективна при лечении нервной булимии с аддитивным эффектом в сочетании с психотерапией.

Насколько эффективная поведенческая терапия снижения веса при лечении нервной булимии и ожирения? 

"Поведенческая терапия потери" веса (BWLT) демонстрирует эффективность в снижении переедания и веса, но в последнем случае, по-видимому, вес вновь восстанавливается со временем. . CBT был одобрен по сравнению с BWLT в отношении краткосрочного лечения  переедания.Тем не менее, было обнаружено недостаточно доказательств превосходства эффективности BWLT по сравнению с CBT с учетом ремиссии переедания, снижения частоты переедания и потери веса. CBT и IPT остаются предпочтительными методами лечения для всех пациентов с BED, особенно для тех, у кого высокий уровень психопатологической симптоматики, связанной с расстройствами пищевого поведения, например,  с такой как переоценка формы тела и веса. 

Чем полезна групповая терапия нервной булимии? 

  Групповая терапия для пациентов с нервной булимией (BN) и перееданием (BED), сочетает физические упражнения и диетическую терапию (PED-t). Она продемонстрировала способность ослаблять выраженность симптомов BN и BED. PED-t управляется терапевтами с профессиональным опытом в области спортивных наук и питания, что во многих клинических условиях является необычной группой профессионалов.  В целом, пациенты считали формат и содержание PED-t столь же полезными и как инструменты для управления симптомами BN- и BED.  В этой терапии происходит распределение женщин в возрасте от 18 до 40 лет (BMI в диапазоне 17,5-35,0) по группам, состоящим из 5-8 членов, которые получают либо CBT, либо PED-t в течение 16 недель. 

Литература

Bagaric, M., Touyz, S., Heriseanu, A., Conti, J., & Hay, P. (2020). Are bulimia nervosa and binge eating disorder increasing? Results of a population‐based study of lifetime prevalence and lifetime prevalence by age in South Australia. European Eating Disorders Review, 28(3), 260-268.

Crow, S. J., Frisch, M. J., Peterson, C. B., Croll, J., Raatz, S. K., & Nyman, J. A. (2009). Monetary costs associated with bulimia. International Journal of Eating Disorders, 42(1), 81-83.

Fitzsimmons‐Craft, E. E., Ciao, A. C., Accurso, E. C., Pisetsky, E. M., Peterson, C. B., Byrne, C. E., & Le Grange, D. (2014). Subjective and objective binge eating in relation to eating disorder symptomatology, depressive symptoms, and self‐esteem among treatment‐seeking adolescents with bulimia nervosa. European Eating Disorders Review, 22(4), 230-236.

Kessler, R. C., Berglund, P. A., Chiu, W. T., Deitz, A. C., Hudson, J. I., Shahly, V., ... & Xavier, M. (2013). The prevalence and correlates of binge eating disorder in the World Health Organization World Mental Health Surveys. Biological psychiatry, 73(9), 904-914.

National Collaborating Centre for Mental Health (UK. (2004). Eating disorders: Core interventions in the treatment and management of anorexia nervosa, bulimia nervosa and related eating disorders.

Russell, G. (1979). Bulimia nervosa: an ominous variant of anorexia nervosa. Psychological medicine, 9(3), 429-448.

Russell, G. F. M., Garner, D. M., & Garfinkel, P. E. (1997). Handbook of Treatment for Eating Disorders.

van Hoeken, D., & Hoek, H. W. (2020). Review of the burden of eating disorders: mortality, disability, costs, quality of life, and family burden. Current opinion in psychiatry, 33(6), 521-527.

Van Eeden, A. E., Van Hoeken, D., & Hoek, H. W. (2021). Incidence, prevalence and mortality of anorexia nervosa and bulimia nervosa. Current opinion in psychiatry, 34(6), 515-524.