Отказ от лечения

Для пациента и его родственников

Почему больные психиатра отказываются от приема лекарств?

Основными мотивами отказа можно считать разные представления о том, какую проблему и зачем нужно лечить. Одни пациенты вообще не считают, что у них есть психическое расстройство, другие полагают, что диагноз поставлен неправильно и медикаментозное лечение психотропными препаратами нельзя поэтому считать адекватной терапией.  Пациенты и члены их семей также говорят о серьезных побочных эффектах, плохом качестве жизни, нарушениях полноценного функционирования, которые они приписывают приему лекарств. Есть пациенты, которые считают свое психическое состояние чем-то полезным и приятынм для них, помогающим им по жизни и позволяющим оказывать помощь другим больным. Ряд пациентов не только обвиняют антипсихотики, но и негативно относятся к использованию химических веществ в целом, предпочитая альтернативное лечение ( натуропатию, фитотерапию, иглорефлексотерапию , остеопатию и др.) или помощь церкви. Негативное отношение к психотропным препаратам включает страх признания у себя психического расстройства и стигматизации из-за того, что их будут считать психически больными и неполноценными людьми вследствие приема лекарств. Некоторые пациенты предпочитают не менять стереотипы своей жизни и формально признавая у себя наличие психического расстройства ( по- моему опыту, некоторые пациенты с обсессивно-компульсивным расстройством или расстройствами личности) по сути, отказываясь от лечения. Еще одна группа больных готова пройти тщательное и всестороннее обследование ( и делают это неоднократно) , но отказывается от лечения из-за страха потерять свои привелегии или опасности побочных эффектов. Со стороны пациентов иногда наблюдается сильное желание самостоятельно принимать решения относительно собственного здоровья, не доверяя врачам или родственникам и не позволять другим вмешиваться в образ их жизни. Стоит подчеркнуть что отказ одного больного от лечения способствует и "заражению" других больных негативному отношению к психиатрам. 

Для врача

Почему непонимание долгосрочных последствий нелеченного психоза связано с отсутствием понимания болезни? Почему больные обвиняют психиатров и психиатрическую больницу в сломанной жизни? Как относятся родственники к пациенту , отказывающемуся от лечения?  Какие тренинги способствуют формированию критики у пациента с психическим расстройством? 

Сомнения больных относительно того, нужно ли им вообще лечиться, можно считать частью концепции «отсутствия понимания болезни». В глазах психиатров это связано с нарушением понимания долгосрочных последствий нелеченного психического расстройства, в первую очередь, психоза. Еще одной причиной несоблюдения режима лечения можно считать недоверие пациентов, часто в ответ на предыдущий негативный опыт лечения у психиатров и печального опыта взаимодействия с системой здравоохранения. Некоторые пациенты говорят, что психиатры (или больница, или лекарства) ответственны за прерванную или полностью уничтоженную биографию их жизни ("лекарства сделали их больными"). Есть больные , которые пытаются найти компромисс с врачами и своими родственниками, уверяя , что чувствуют себя хорошо после лечения и никакого обострения психоза у них больше не будет , поэтому ограничивая лечение психотропными препаратами небольшим сроком , самостоятельно отменяя их или снижая дозы. а также настойчиво требуя от психиатра преждевременной отмены лекарств. Еще одна группа больных отказывается от традиционного лечения, утверждая, что чувствуют себя более энергичными и живыми без лекарств. Кроме того, пациенты часто чувствуют опасность  недобровольной госпитализации и других принудительных мер, которые некоторые из них уже испытывали ранее. Многие пациенты считают недобровольную госпитализацию, принуждение к приему лекарств и угрозу лечения против их воли своими основными проблемами. Некоторые пациенты, в конце концов, сдаются и принимают лекарство, хотя и не убеждены в его пользе. Они делают это только для того, чтобы избежать риска недобровольного приема лекарств, увеличить вероятность ранней выписки из больницы и избежать контроля со стороны других людей (Jaeger S., et.al., 2019). Большинство пациентов и нередко и их родственников  постоянно вовлечены в процесс взвешивания потерь (например, побочные эффекты лекарств или общий дискомфорт от лекарств, стоимость лечения ) и выгод (например, восстановление автономии после выписки, отсутствие остаточных симптомов психоза, риск повторной госпитализации). Поиск способа справиться с болезнью, не делая ее центром собственной жизни, рассматривается некоторыми пациентами как важный шаг в достижении внутреннего соглашения с самим собой и окружающими. Другая линия конфликта связана с отношениями с членами семьи, при этом больные, часто следуют различным стратегиям, чтобы сохранять дистанцию и не быть контролируемыми со стороны родственников. Это, в свою очередь, отмечается и  родственниками и усиливает их чувство потери контроля над ситуацией, печаль от утраты связи с пациентом, недоверие, гнев и беспокойство о его будущем. Большинство родственников описывают чувство беспомощности и говорят о бремени болезни, с которым они живут годами без перспективы перемен к лучшему. С одной стороны, они долгое время пытаются поддержать своего больного члена семьи в преодолении повседневных проблем жизни и болезни, посредством пристального контроля или поддерживая стремление пациента к независимости. С другой стороны, их постоянно не покидает чувство бессилия бороться за будущее больного, встречая при этом раздражение, упреки  и гнев последнего. Члены семьи больного предпринимают попытки привлечь пациента к лечению с помощью давления или сочувствия и мягкого убеждения и  искали помощи у психиатров, общественных организаций или других родственников. Нередко члены семьи больного инициировали недобровольную госпитализацию, а затем чувствовали себя неуверенно и плохо из-за этого шага. После поступления пациента  в больницу они пытались поддерживать связь с врачами или участвовать в принятии решений о лечении, но результаты всего этого были неоднозначными. Некоторые родственники чувствуют к себе негативное отношение медицинского персонала и пренебрежение со стороны врачей, нежелающих предоставить более подробную информацию о процессе лечения, в основном из-за нехватки времени. Другие члены семьи пытаются брать на себя посредническую роль между пациентом, который отказывается говорить и вообще сотрудничать, и психиатром, переводя точки зрения каждой стороны на другую, чтобы укрепить сотрудничество между ними. Некоторые семьи выступают за недобровольные меры и лечение, чтобы заставить пациента начать лечение. В то же время,  это причиняет им боль, и они чувствуют себя некомфортно. Важным вопросом почти для всех членов семьи является их  собственное преодоление болезни и текущей напряженной ситуации, а также то, как они пытаются позаботиться о себе (например, попытки вспомнить «реального» человека с биографией, стоящей за отчужденным сыном или дочерью, попытки найти здоровую дистанцию, поиск поддержки для себя, борьба за внутреннее принятие ситуации, попытки получить информацию и осмыслить болезнь) (Gibson S, et.al., 2013).  Эффективное лечение больных, которые отказываются от лечения может быть направлено на метакогнитивные процессы, вовлеченные в плохое понимание болезни, т. е. направлять людей с серьезными психическими расстройствами к размышлению, способствующему формированию личного смысла переживаний заболевания ( Lysaker P., et.al., 2018).

Для исследователя

Почему отказ от лечения приводит к продолжительной госпитализации в психиатрическую больницу? 

Существует множество причин несоблюдения пациентами режима лечения шизофрении. Согласно исследованиям интервью с пациентами с шизофренией, интерпретируют несоблюдение режима лечения как своего рода выбор лечения пациентами для того, чтобы жить хорошо в ответ на повседневные проблемы обычной жизни.  Сохраняющиеся симптомы психического расстройства ( бред, галлюцинации , формальные нарушения мышления , негативная симптоматика и когнитивный дефицит) из-за отказа от лечения также оказывают влияние на социальную среду пациентов, особенно в отношении семьи и друзей (потеря уверенности, конфликты, беспокойство, безнадежность и страхи перед будущим). Обычно отказ от лекарств приводит к более длительному пребыванию в больнице пациентов с нелечеными симптомами. Это не только усложняет работу медицинского персонала  , но и влияет на взаимодействие в отделении, и отношение к лечению со стороны других пациентов.  Многие рассказы больных связаны с тем, как им удавалось продолжать отказываться от лекарств и как персонал пытался заставить их сдаться. Пациенты рассказывают другим больным о своих трудностях, спорах и обсуждениях с врачами, и родственниками, чтобы убедить их, что им нужно другое лечение, (например, качественная психотерапия), смена места жительства, проживание отдельно от родственников, хорошая работа, партнер для жизни и т.д. 

Литература 

Gibson S, Brand SL, Burt S, Boden ZVR, Benson O. Understanding treatment non-adherence in schizophrenia and bipolar disorder: a survey of what service users do and why. BMC Psychiatry (2013) 13:153. 

Jaeger S., Hüther F., Tilman Steinert T. Refusing Medication Therapy in Involuntary Inpatient Treatment—A Multiperspective Qualitative Study. Front Psychiatry. 2019; 10: 295. 

 Lysaker PH, Pattison ML, Leonhardt BL, Phelps S, Vohs JL. Insight in schizophrenia spectrum disorders: relationship with behavior, mood and perceived quality of life, underlying causes and emerging treatments. World Psychiatry (2018) 17(1):12–23.