Влияние психотропных препаратов на зрение

      Для пациента и его родственников 

Как влияет на зрение прием психотропных препаратов? 

      Все психотропные препараты могут влиять на глаза и зрение, проявляющиеся веко и керато - конъюнктивальными расстройствами (фенотиазины и и литий, вызывающий раздражение глаз в течение первых нескольких недель лечения) ; нарушениями зрения; закрытоугольной глаукомой; катарактой / пигментными отложениями в хрусталике и роговице; ретинопатиями.Трициклические антидепрессанты (вызывают временное помутнение зрения без серьезных последствий у трети пациентов) и селективные ингибиторы обратного захвата серотонина, а также типичные антипсихотики могут вызывать мидриаз - расширение зрачка под действием раздражителей из-за стимуляции альфа-рецепторов, расположенных на радиальной мышце радужки. Редко мидриаз способствует возникновению и прогрессированию закрытоугольной глаукомы, что наблюдается обычно у восприимчивых к ней пациентов. Даже в низких терапевтических дозах бензодиазепины короткого, среднего и длительного действия вызывают заметные изменения глазодвигательного контроля (Thomas R., et.al., 2022). Изменения пиковой скорости, задержки и точности саккад отражают нарушение скорости глазодвигательного ответа (моторной обработки) (Wang S., 2005), затрагивая ключевые области мозга и пути, ответственные за эффективный выбор и обработку зрительных стимулов ( Berman R., and Wurtz R, 2008 ).

Для врача

Чем опасен "синдром сухого глаза" и какие препараты могут его предотвратить? Какие психотропные препараты и почему вызывают катаракту? 

     Лекарственная токсичность в отношении поверхности глаза  проявляется в виде эпителиальной кератопатии, отека роговицы и изменения количества и качества слезной пленки. Фенотиазины могут вызывать фототоксический лизис эндотелия роговицы и роговичную эпителиальную кератопатию. Например, хлорпромазин (аминазин ) при высоких дозах может вызывать аномальную пигментацию век, интерпальпебральной конъюнктивы и роговицы, а также более серьезное, но редкое осложнение - отек роговицы. Нестабильность слезной пленки и синдром сухого глаза приводят к морфологическим и биомеханическим измененияя на клеточном уровне, что сказывается на поверхности глазных яблок и зрении.   Для предотвращения высыхания требуются реагенты для повторного смазывания, например,  циклоспорин. Изменение качества слезной пленки также проявляется в результате изменений химических компонентов слез. Как хлорпромазин, так и клозапин связаны с окулярной пигментацией; однако, первый, скорее вызовет эти изменения, чем второй. Катаракты, которые появляются  в процессе естественного старения, чаще всего проявляются двусторонним помутнением хрусталика, но катаракта, вторичная по отношению к приему медикаментов, редко бывает двусторонней и обычно асимметрична. Поскольку большинство атипичных антипсихотиков способствуют появлению метаболического синдрома, включая повышения уровня сахара в крови это может привести к ранней диабетической катаракте. Селективные ингибиторы обратногозахвата серотонин  вызывают и усугубляют сухость глаз, связанную с депрессией, влияя на секрецию слизи, в частности, конкурируя с ацетилхолином на постсинаптических мускариновых рецепторах и снижая передачу сигналов секреции компонентов слезы, что приводит к нестабильности слезной пленки.  Высокий уровень серотонина в слезной пленке способствует воспалению поверхности глаза и апоптозу в эпителиальных клетках роговицы ( у 75% пациентов, принимавших эти препараты, время разрыва слезы составляет менее десяти секунд, что говорит о влиянии серотонина на поверхность глаза и снижение чувствительности роговицы.)  van der Vaart et.al. показали, что отношение шансов для синдрома сухого глаза при тревоги и депрессии составляет 2,8 и 2,9 соответственно.  Кроме того, у большого количества пациентов с депрессией и тревожными расстройствами  выявлена ​​связь "синдрома сухого глаза" с применением селективных ингибиторов обратного захвата серотонина. Сообщалось об усилении окрашивания роговицы у больных, принимавших эти препараты, поскольку эта болезнь возникает из-за разрушения поверхности глаза и сопровождается эпителиальным апоптозом.  Отмечено, что больные с диагнозом тревоги/депрессии примерно в два раза чаще страдают "синдромом сухого глаза".

Для исследователя

Какие механизмы действия психотропных препаратов способствуют мидриазу и глаукоме? Какой антидепрессант препятствует развитию глаукомы? 

       Последний обзор офтальмологических побочных эффектов психотропных препаратов был опубликован в 2010 году. Антидепрессанты также вовлечены в формирование катаракты, однако , не было обнаружено прямой связи с концентрацией серотонина в водянистой влаге и риском развития катаракты или первичной открытоугольной глаукомы. В то же время, трициклический антидепрессант амитриптилин имел отношение шансов 2,03 для развития кортикальной катаракты, подобные результаты были получены и для селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (1,15 с более высоким риском у флувоксамина  > венлафаксина > пароксетина). Сфинктер зрачка расслабляется под действием серотонина, норадренергических и антихолинергических эффектов, которые индуцируются большинством антидепрессантов.  Однако, вызванный селективными ингибиторами обратного захвата мидриаз не вызывает значительного дискомфорта, конечно, если он не связан с острой закрытоугольной глаукомой.  Все же пациенты, начинающие терапию этими препаратами, имеют высокий риск (в 5,8 раза) закрытия острого угла по сравнению с теми, кто не принимает эти лекарства , особенно, если суточная доза антидепрессанта превышает 20 мг в день. Напротив, пациенты, использующие селоктивные ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина имеют больший диаметр зрачка, меньшую глубину передней камеры и более низкое внутриглазное давление при длительном использовании. Бупропион, ингибитор обратного захвата дофамина снижает риск первичной закрытоугольной глаукомы ( 21% пациентов, принимавших бупропион более одного года), что, вероятно,  связано с его ролью в снижении провоспалительного медиатора фактора некроза опухоли. опухоли ( влияние на это фактор отмечено и селективных ингибиторов обратногозахвата серотонина). К редким осложнениям антидепрессантов и более частым у антипсихотиков, особенно, классических относятся окулогирные кризы . Редко сообщалось о  диплопии, отмечавшейся у пациентов с ослабленным иммунитетом, принимавших циталопрам или сертралин, исчезнувшией после отмены этих препаратов. Изменения в аккомодации у пациентов происходят в основном из-за антихолинергических эффектов психотропных препаратов ( мидриаз и циклоплегия вследствие симпатической стимуляции), которые проявляют почти все антидепрессанты в начальной фазе лечения. Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина также оказывают влияние на мышцы радужки, вызывая расширение и сужение зрачка. Мидриаз здесь также обусловлен стимуляцией рецепторов 5-НТ7, расположеных в сфинктере радужки (пассивный мидриаз(, что повышает внутриглазное давление и , следовательно, способствует возникновению глаукомы.Такоми образом,  большинство антидепрессантов  и классических антипсихотиков, проявляющих антихолинергические эффекты, способны спровоцировать острое закрытие угла с блоком зрачка у пациента с анатомически узкими углами глаза. Топирамат часто ассоциируется с приобретенной близорукостью и закрытоугольной глаукомой, которая, все же чаще связана с приемом трициклических антидепрессантов. Механизм закрытия вторичного угла, связанный с топираматом , остается неясным, но здесь предполагается супрахориоидальный выпот.

Литература 

Berman RA, Wurtz RH, (2008). Chapter 5.14 - exploring the pulvinar path to visual cortex. In: Kennard C., Leigh RJ. (Eds.), Progress in Brain Research. Elsevier, pp. 467–473.

Thomas R. Arkell T., Ashley Brooks-Russell A., et.al. Effects of psychotropic drugs on ocular parameters relevant to traffic safety: A systematic review. Neurosci Biobehav Rev. 2022 Oct; 141: 104831. 

Wang C, Tian J, Liang P, Sun F, (2005). Diazepam-induced changes of optokinetic nystagmus fast phase. Exp. Brain Res. 67 (3), 446–450