Зрительные галлюцинации в психиатрии, неврологии и офтальмологии

Для пациента и его родственников

Какая распространенность зрительных галлюцинаций при различных типах деменции? 

В отечественной и зарубежной современной литературе принято , не совсем точное и слишком упрощенное определение зрительных галлюцинаций, как "зрительное восприятие, не связанное с реальным объектом" (O'Brien J., T., et.al., 2020). Зрительные галлюцинации часто встречаются при дегенеративных заболеваниях головного мозга и глаз. Распространенность зрительных галлюцинаций варьируется в зависимости от различных подтипов деменции и составляет от 55% до 78% при деменции с тельцами Леви (основной признак , включенный в диагностические критерии) , от 32% до 63% при деменции Болезни Паркинсона, от 11% до 17% при болезни Альцгеймера и от 5% до 14% при сосудистой деменции (Cummings J. et.al., 2018). При болезни Паркинсона  распространенность зрительных галлюцинаций связана с продолжительностью заболевания и приемом препаратов, влияющих на дофамин, при этом кумулятивная распространенность с течением времени составляет более 80% (Gibson G, et.al., 2013). Интересно отметить, что при болезни Паркинсона часто отмечаются "галлюцинация прохождения", при которых   животное или человек движется в проходе, обычно они носят кратковременный характер и находятся в периферийном поле зрения, а также "галлюцинация присутствия" – ощущение присутствия кого-то рядом без соответствующего визуального, слухового или тактильного опыта.

 Для врача

Что понимается под терминами "галлюцинации Шарля Бонне" и "мультимодальная галлюцинация"? Как трактуется инсайт в контексте галлюцинаций? 

Зрительные галлюцинации наиболее часто возникает в виде повторяющихся эпизодов на протяжении длительного периода при деменции, болезни Паркинсона  ( как на ранних стадиях, так и после прогрессирования до деменции) и заболевания глаз или зрительных путей. Термин «синдром Шарля Бонне» используется для описания зрительных галлюцинаций при нарушении зрения, вызванном заболеванием глаз или зрительных путей, с распространенностью от 15% до 60% в зависимости от степени потери зрения ( Ffytche D., 2009). Под "мультимодальной галлюцинацией" понимается  зрительная галлюцинация в сочетании с галлюцинациями других органов чувств. Контент в различных модальностях может быть связан с восприятием (например, фигура, говорящая с вами) или не связан с восприятием (бестелесный голос с содержанием, не связанным с изображением). Еще одно важное замечание , касается "инсайта", который в контексте зрительных галлюцинаций представляет собой понимание того, что переживание нереально. Озарение может отсутствовать в первый раз, когда возникает галлюцинация, из-за ее убедительного характера, но при повторных случаях переживание признается ложным.

Для исследователя 

Что такое сложная зрительная галлюцинация, метаморфопсия и парейдолия? В чем отличия определений "псевдогаллюцинаций" в неврологии и психиатрии? 

При диагностики психических расстройств и интерпретации психопатологических симптомов и синдромов следует четко разделять простые зрительные галлюцинации от сложных, содержанием которой является сформированный предмет, лицо, животное, фигура и т. д. Кроме того, важно дифференцировать зрительные галлюцинации от визуальных иллюзий , при которых реальный объект воспринимается неправильно и парейдолий, при которых лица, объекты и т. д. воспринимаются при взгляде на бесформенные изображения (зрительные стимулы), такие как облака, кора деревьев, пламя, или узоры ( ковры, обои и пр.). Под метаморфопсией понимается подтип иллюзии, используемый для обозначения ошибок пространственного, временного восприятия (например, видение реального объекта в искаженном виде или в неправильном пространственном положении). Определение псевдогаллюцинаций отличается в неврологии ("галлюцинация с прозрением" ) и психиатрии (галлюцинация, возникающая в воображении, а не проецируемая извне и связанная с образами). Под "вторичным бредом" подразумевается ложное убеждение, связанное с галлюцинацией и подразумевают нарушение понимания происходящего. Исследования галлюцинаций в идеале требуют изучения изменений мозга в реальном времени, совпадающих с появлением галлюцинаций. Временная активация коры зрительных ассоциаций была обнаружена при синдроме Шарля Бонне примерно во время возникновения зрительных галлюцинаций, тогда как более распространенные изменения обнаружены при болезни Паркинсона с деактивацией коры зрительных ассоциаций и активацией лобной коры (Stebbins G., et.al., 2004). Особое значение придается изменениям в мозге, связанным с восприимчивостью к визуальным галлюцинациям, в котром различаются следующие механизмы: нарушение баланса между нисходящими и восходящими аспектами зрительного восприятия, (хроническая деафферентация, вызывающая повышенную возбудимость корковых структур, участвующих в зрении, и неправильная атрибуция внутренних образов. Первый механизм - модель "перцепционной дисфункции внимания" подчеркивает комбинированное нарушение в распределенных сетях восприятия и внимания, приводящее к нарушению баланса между нисходящими и восходящими процессами (или априорными и сенсорными данными). Это особенно влияет на этиологию галлюцинаций при деменции , связанной с болезнью Паркинсона и позволяет предположить, что в сочетании с плохим зрительным восприятием непрерывная перцептивная деятельность недостаточно ограничена нарушением фокусировки внимания и что галлюцинаторный элемент сцены не подтверждается противоречивыми визуальными данными.  Напротив, вторая модель - "деафферентация-гипервозбудимость", как полагают, лежит в основе синдрома Шарля Бонне и предполагает гипервозбудимость, вторичную по отношению к хронической функциональной зрительной деафферентации, что приводит к увеличению спонтанной активности в высших зрительных областях коры и вызывает зрительные галлюцинации. Третья модель, основанная на психотических расстройствах, подобна первой в своем акценте на несбалансированном генеративном восприятии, но предполагает, что галлюцинации, независимо от их модальности, являются результатом неспособности правильно отнести внутренние события как внутренние из-за ошибок в мониторинге источника (Allen P,., et.al., 2008). 

Литература 

Allen P, Larøi F, McGuire PK, et al.. The hallucinating brain: a review of structural and functional neuroimaging studies of hallucinations. Neurosci Biobehav Rev 2008;32:175–91.

Cummings J, Ballard C, Tariot P, et al.. Pimavanserin: potential treatment for Dementia-Related psychosis. J Prev Alzheimers Dis 2018;5:253–8. 

 Ffytche DH. Visual hallucinations in eye disease. Curr Opin Neurol 2009;22:28–35. 

Gibson G, Mottram PG, Burn DJ, et al.. Frequency, prevalence, incidence and risk factors associated with visual hallucinations in a sample of patients with Parkinson's disease: a longitudinal 4-year study. Int J Geriatr Psychiatry 2013;28:626–31.

O'Brien J., Taylor J., Ballard C.,. et.al. Visual hallucinations in neurological and ophthalmological disease: pathophysiology and management. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2020 May; 91(5): 512–519

Stebbins GT, Goetz CG, Carrillo MC, et al.. Altered cortical visual processing in PD with hallucinations: an fMRI study. Neurology 2004;63:1409–16