Ошибки психиатра и психотерапевта

Для пациента и его родственников

Что можно считать ошибкой врача и психолога?  От чего зависит оценка эффективности лечения?  Несет ли врач ответственность за негативный результат терапии? 

Приблизительно с начала ХХI века в медицине началась активная "работа над ошибками врачей", мотивируемая стремлением защитить пациента от плохих врачей. Однако, прежде чем обсуждать тему "медицинской ошибки , надо понять, что мы понимаем под этим словосочетанием. Одним из элементов ошибки является нарушение общепринятых стандартов медицинской помощи.Однако, эти стандарты практически все же меняются , а в некоторых специальностям медицины остаются размытыми. Это мы видим на примере психотерапии или сексологии, что, возможно, связано с отсутствием доказательных руководств, методологической сложностью сравнительных исследований и , если речь о психотерапии, разнообразием ее школ. В то же врем я, у многих пациентов наблюдается ухудшение состояния и побочные эффекты, несмотря на то, что они получают проверенное и правильно реализуемое лечение. Несомненно, что помимо пациентов, психотерапия явно дает хороший эффект, , есть также те, кто вообще не получает никакой пользы, и небольшая часть тех, кому становится хуже. Замечено, что оценка негативного эффекта терапии зависит от того, кто делает эту оценку: пациента, врача и общества, предполагая, что психические расстройства и личное благополучие во многом зависят от взгляда наблюдателя и особенностей его личности (Strupp H., et.al., 1977). Под ошибкой врача мы также можем понимать обострение симптомов текущей болезни или появление новых, неправильное ( непрофессиональное) использование техник и приемов психотерапии или фармакологического лечения , а также постановку нереальной цели терапии, неадекватных ожиданий или опрометчивых обещаний врача. Ясно, что во всех этих случаях мы будем иметь негативный результат лечения , который не всегда можнго считать ошибкой врача. Термин «негативный результат» не ограничивается теми негативными изменениями, которые вызваны терапией, и поэтому его не подразумевает, что врач обязательно несет ответственность за негативные изменения. Кроме того, общеизвестно, что выздоровление пациента от психического расстройства зависит не только от назначений и действий врача, но также от личности пациента и особенностей его окружения, включая поведение родственников или наличия экстремальной ситуации. Вполне вероятно, что у некоторых больных негативные события, которые произошли в их повседневной жизни повлияли на результат терапии, и что состояние некоторых пациентов могло бы на самом деле ухудшиться в большей степени, если бы они вообще не получили никакой медицинской ( психотерапевтической ) помощи (Mays D., et.al., 1980).. 

Для врача

В каких случаях психотерапия может привести к плохим последствиям? 

Многие врачи не обучены выявлять негативные последствия своей терапии и не готовы к претензиям больных по этому поводу. В практике работы психиатра и психотерапевта нередко встречаются пациенты, которые после суггестивных методов воздействия, например, гипнотерапии или "погружения" в насыщенный курс обучения , в частности, нейролингвистическому программированию или экзистенциальной групповой терапии, затрагивающей глубинные вопросы бытия, имели выраженное ухудшение своего психического состояния, вплоть до возникновения психоза.  О негативных эффектах когнитивно-бихевиоральной терапии, в частности, появления выраженной астении или слабости писали (Heins M., et.al., 2010). Колебания состояния пациента, обусловленная течением болезни, например, биполярного аффективного расстройства или шизофрении психического расстройства, затуманивает оценку отрицательных эффектов, затрудняя различение того, что вызвано психологическим или фармакологическим лечением, а что является частью самого психического расстройства (Rachman S., et.al., 1980). Кроме того, отсутствие ответа на лечение, отказ от сотрудничества с врачом по разным поводам, межличностные трудности, зависимость и социальная стигматизация были признаны негативными эффектами, которые могут помешать пациенту получить пользу от лечения

Для исследователя 

Какой процент пациентов психотерапевта отмечается ухудшение своего состояния в результате проведенного лечения? Почему большая часть ошибок врача относится к дополнительным методам лечения , а не к доказательной медицине? 

Исследования негативных последствий терапии почти исключительно сосредоточены на так называемых дополнительных способов лечения, например, в психотерапии, методах ребефинга и восстановления памяти. Однако, мало внимания уделяется негативным эффектам тех проверенных методов терапии  которые связаны с доказательной медициной (Barlow D., 2010). Известна сложность доказательства причинно-следственной связи между психотерапией и ухудшением состояния пациента, но в то же время, несколько исследований предоставили доказательства того, что от 5% до 10% всех пациентов, получающих психологическую помощь, все равно отмечают вред от его действия. 

Литература 

Barlow D.H. Negative effects from psychological treatments: A perspective. American Psychologist. 2010;65:13–20.

Heins M.J., Knoop H., Prins J.B., Stulemeijer M., van der Meer J.W.M. Bleijenberg G. Possible detrimental effects of cognitive behaviour therapy for chronic fatigue syndrome. Psychotherapy and Psychosomatics. 2010;79:249–256.

Mays D.T. Franks C.M. Getting worse – Psychotherapy or no treatment – The jury should still be out. Professional Psychology. 1980;11:78–92

Rachman S.J. Wilson G.T. New York, NY: Pergamon Press; 1980. The effects of psychological therapy.

Strupp H.H., Hadley S.W. Gomes-Schwartz B. Washington, DC: Jason Aronson; 1977. When things get worse: The problem of negative effects in psychotherapy.