Психотерапия шизофрении

История психотерапии при шизофрении

              В  первой половине ХХ столетия , для многих психиатрических клиник была характерна своего рода совместная борьба психотерапевта и больного шизофренией с непониманием его окружения , будь то , персонал больницы или семья пациента.

             Первый международный симпозиум, исключительно посвященный психотерапии шизофрении , состоялся в Швейцарии , в  клинике Опиталь де Сери в Лозанне лишь в 1956 г. Эта клиника Европы, также как и санаторий Честнат Лодж в США , были одними из первых медицинских учреждений, обративших свое внимание на психотерапевтическую помощь больным шизофренией в условиях стационара.

              В литературе , посвященной психотерапии шизофрении , заметно доминировали детальные описания отдельных , на взгляд авторов, успешных примеров психоанализа некоторых случаев шизофрении. Говорить о какой-либо достоверной статистике в данном случае естественно не приходилось. Отметим, что даже в настоящее время в нашей стране редко можно встретить публикации , посвященные психотерапии шизофрении, в которых был бы представлен достаточно серьезный научный анализ результативности проведенных исследований.

В первой половине ХХ века психотерапия шизофрения во многом строилась на базе психоанализа. Психотерапевты следуя его традициям  должны были стараться стать «матерью» для больного шизофренией. Большое внимание уделялось особенностям трансфера в процессе работы с пациентом. Подчеркивалась сложность дифференцирования представлений психотерапевта о самом себе и образа того психотерапевта , который выстраивался для себя сам больной шизофренией. 

Отметим, что большинство психотерапевтов не уделяло внимание больным шизофренией, поскольку последние чаще всего относились к необеспеченным слоям общества.

Сравнительно новым этапам психодинамической терапии шизофрении стали работы Х. Кернберга, детально проанализировавшего объектные отношения между терапевтом и  пациентом.

Психотерапия всегда отражала философские , психологические и социальные настроения того общества, в котором она развивалась. Примером этого , может быть то факт, что в 1975 г. в Осло на пятом международном симпозиуме «Психотерапия шизофрении» большое количество докладов было сделано в духе «демократической психотерапии». При этом  так называемая группа Арецо , объединявшая итальянских психиатров , говорила о психотерапии шизофрении в свете классовой борьбы и демократической психотерапии.

Многие психотерапевты последней четверти 70-х годов , отмечали сложную гамму переживаний, возникающих в процессе работы с больным шизофренией.

Считалось аксиомой, что если психотерапевт по-настоящему хочет помочь своему пациенту , он должен так с ним общаться , чтобы тот рассказал ему как он воспринимает себя и окружающий мир ( описать 20  прилагательными, какой вокруг мир – 10,  и какой «Я» - 10), как понимает ту ситуацию, в которой оказался , как представляет  возникновение и развитие своей  болезни и как видит выход из своего бедственного положения.

Согласно взглядам швейцарского психоаналитика Bennedetti  , терапевт не должен был объяснять пациенту особенности его болезни , руководствуясь учебником классической психиатрии.

Сопротивление понималось выражением подлинного образа жизни , сформированного той ситуацией , в которой оказался больной. Психотерапевт должен был стремиться не только войти в мир переживаний больного шизофренией, но  и одновременно вовлечь его в мир своих переживаний. 

В 70-е – 80-е годы психотерапия при шизофрении стала применяться не только в индивидуальной и групповой форме, стремительно развивалась семейная терапия  шизофрении.

В Германии были популярны исследования, посвященные антропологическим основам семейной терапии шизофрении. Рекомендовалось вести семейную психотерапию  в системе «позитивной реальности отношений», окружающих больного шизофренией.

Вопросам психотерапии шизофрении в последней четверти ХХ века уделяли внимание многие зарубежные и отечественные и психотерапевты, отметим здесь лишь некоторых из них: Arieti S, Will O.A., Вид В.Д., Мазо Р.Е., Холмогорова А.Б.

              Согласно взглядам большинства психиатров  психотерапия больного шизофренией снижает риск рецидивов заболевания на 30% и повышает уровень адаптации. По данным разных исследователей психотерапия больного шизофренией уменьшает риск рецидива в 3– 5 раз в первый год ремиссии, и в 2-3 раза – во второй. В то же время, сегодня общепризнанно , что медикаментозная терапия шизофрении, более эффективна чем психотерапия в любой из ее форм. Однако, необоснованно противопоставлять эффективность лечения психотропными средствами и психотерапию, поскольку очевидно , что они дополняют друг друга.

              Даже при злокачественной ранней детской шизофрении психотерапию нельзя считать неэффективной ( Шац И.К., 2002). В настоящее время психотерапия считается обязательным атрибутом лечения больного шизофренией. Разнообразны формы и методы ее использования при этом психическом расстройстве.

Психотерапия  при шизофрении и фармакотерапия

              Общепризнанно, что в зависимости от этапа течения шизофрении соотношение психотерапии и фармакотерапии имеет существенные отличия. Во время острого эпизода психоза психотерапия обычно носит поддерживающий неспецифический  характер и направлена на смягчение стресса, обусловленного  обострением и нередко связанного с принудительной госпитализацией больного. В дальнейшем по мере купирования острой симптоматики значение психотерапии возрастает.

              В настоящее время лучше разработаны психотерапевтические мероприятия для больного шизофренией , находящегося в фазе стабилизации ремиссии , чем в остром периоде заболевания. Мало при каком психическом расстройстве оптимальное сочетание психотерапии и фармакотерапии так значимо, как при шизофрении.

Важными задачи психотерапии больного шизофрении считаются : уменьшение выраженности симптоматики болезни, индивидуальной уязвимости к стрессорам, ослабления негативного влияния факторов внешней среды, улучшение качества жизни пациента, улучшение способности к коммуникациям , повышение уверенности в себе. Особой задачей психотерапии является улучшение когнитивных способностей больного.

Негативное отношение к психотерапии чаще всего встречается при выраженных синдромах заболевания, низком социально – экономическом статусе и различается в зависимости от принадлежности к стране проживания и этнической группы.

К возможным осложнениям психотерапии больного шизофренией относят зависимость пациента  от врача, пассивность и безынициативность первого, обострение симптомов психоза в случае его чрезмерной стимуляции ( Красильников Г.Т., 2005).

Психотерапия и социотерапия

Несмотря на условность границы между психотерапией и социотерапией , следует различать эти методы воздействия, первая - направлена на самого пациента, вторая – на его социальное окружение. Семейная терапия в данном случае выступает как промежуточная помощь больному  по отношению к индивидуальной \ групповой психотерапии и социотерапии.

Цель социотерапии – развитие социальных навыков ( «социальных способностей», «социальной компетенции» ). Она включает в себя: профессиональную терапию и профессиональную реабилитацию и строится на основе четкого стрктурирования времени больного , работы с факторами социальной среды. Постепенное воздействие на социально – трудовой статус больного шизофренией, подразумевает неуклонное , но медленное

 ( «принцип небольших шагов» ) восстановление его социальной активности. Систему социотерапии можно строить постепенно расширяя социальное пространство пациента: круглосуточный стационар - ночной \ дневной стационар – реабилитационный санаторий – пансионат \ общежитие  -  долгосрочные центры реабилитации \  специальные мастерские и др.

Большинство специалистов по социальной терапии шизофренией не рекомендует строить систему помощи , сконцентрированную только на одном специалисте: враче, психологе или социальном работнике.

Социотерапевтическое и эрготерапевтическое воздействие на больного шизофренией можно рекомендовать в качестве дополнительной терапии на этапе продромальной и препсихотической фазы, реже и индивидуально на первых этапах обострения болезни.  

Основные направления психосоциальной помощи при шизофрении , расположенные в порядке их значимости и эффективности

Индивидуальная комплайенс – терапия

Индивидуальная когнитивно – бихевиоральная терапия

Психообразование ( индивидуальное, групповое и семейное )

Профессиональная реабилитация ( индивидуальная и групповая )

Тренинг социальных навыков ( групповая терапия )

Когнитивная реабилитация в индивидуальной и групповой форме

Семейная терапия

Терапевтический менеджмент в индивидуальной и групповой форме («medication management» )

Общие принципы психотерапии шизофрении

               Психотерапия шизофрении может проводиться в различных формах: индивидуальной, групповой и семейной. Процесс психотерапии неотделим от образования пациента и его родственников в области психиатрии , точнее продуманного ознакомления больного и его окружения с современным состоянием знаний о шизофрении, а также от социальной работы с пациентом. Психотерапия больного шизофренией строится с учетом личностных ресурсов.

                Стиль общения с больным шизофрении чаще всего должен носить директивный характер. Несмотря на общий  директивный стиль терапии , психотерапевт должен избегать явного нажима на пациента, чтобы не спровоцировать негативные реакции, появление тревоги и страха. Важно помнить о том, что пациент во многом сам является инструментом восстановления своего здоровья. Ответы на вопросы больного при этом не могут быть отвлеченными и абстрактными, напротив, фразы должны быть однозначными и конкретными,  терапевтический юмор – безопасным и адекватным ситуации. Недопустимы обман, сомнения , двусмысленные замечания, отсрочка серьезного разговора.  Психотерапевт, взвешивая каждое сказанное слово, осознает при этом ответственность за свои слова и действия.

                Психотерапия больного шизофренией должна начинаться как можно раньше, желательно на этапе продромального периода болезни, после дебюта , манифестации первого психотического эпизода. Необходимо учитывать возрастной этап начала патологического процесса, уровень развития  «Я» пациента и  отношению к  психическому расстройству.

                  Преодоление стигмы шизофрении  – важный принцип психотерапии этого психического расстройства. Борьба со стигмой начинается с первой встречей , и  усиливается с момента разъяснения  больному и членам его семьи диагноза. Учитывая негативную социальную значимость последнего, мы не рекомендуем ставить диагноз шизофрении в блишайший год после встречи с пациентом. На первом этапе взаимодействия с пациентом следует говорить о «повышенном риске дальнейшего ухудшения психического расстройства», рекомендуя с помощью специалистов  «справиться с затяжным состоянием стресса», а не о «необходимости неотложного лечения тяжелого психического расстройства – шизофрении».

Рассказав больному и его семьи о шизофрении , важно подчеркнуть «условность диагноза»,  большую  вероятность позитивного результата современной терапии психического расстройства, возможность полной социальной и  трудовой реабилитации.

               По механизму своего возникновения в целях более эффективной психотерапии, целесообразно разделить стигму на ее «экстернальный» и «интернальный» варианты , хотя в реальной жизни мы чаще всего встречаемся и с тем и другим одновременно, разница лишь в преобладании одного из них.

              «Экстернальный вариант» формирования стигмы создается ближайшим окружением пациента, членами его семьи, которые говорят о непонятности переживаний больного, нелепости его выссказываний и опасности поступков, неизлечимости шизофрении. Для «экстернального варианта» развития стигмы характерен депрессивный налет. Больной шизофренией нередко предстает перед нами отчаявшимся человеком, который считает себя неполноценным , неспособным к  какой – либо полезной деятельности инвалидом и без надежды смотрит на свое будущее. Обычно «экстернальный» вариант стигмы наслаивается на «интернальный» , следствием этого – мысли о самоубийстве, замкнутый образ жизни, алкоголизация. Стигма значительно усиливает выраженность негативной симптоматики и когнитивных нарушений типичных для шизофрении. Нередко больной скрывает от окружающих свое состояние, ранние симптомы обострения болезни, тем самым провоцируя ее рецидив.

           Несмотря на то, что борьба со стигмой считается обязательным компонентом многих психообразовательных программ , темой обсжудения в группах взаимопомощи, психотерапевт больного шизофренией и сам должен работать над ее преодолением.  Полезно прямое обсуждение проблемы стигмы, открытый разговор с пациентом о ее проявлениях, фокусировка внимания на тех особенностях манеры поведения больного и его взглядах, которые свидетельствуют о выраженности стигмы. Стигма может поддерживаться искаженными представлениями о причинах и механизме развития шизофрении. Примером этого может быть излишний акцент пациента, членов его семьи, медицинского персонала и психологов на прошлом больного, и в частности, раннем периоде его детства. Ранние психические травмы становятся своего рода фетишем, который определяет всю последующую жизнь больного шизофренией, и своего рода необратимость его психического статуса. Специфика нарушений психической сферы при шизофрении создает серьезные трудности для психотерапевтической работы с пациентом, страдающим этим заболеванием, отсюда - нежелательна смена психотерапевта в процессе работы с больным шизофренией.

            Психотерапия шизофрении не может быть эффективной, если отсутствует всесторонняя оценка особенностей личности больного  и выраженности когнитивного дефицита, что требует  глубокого знания клинической психологии. Клиническая психология, обычно включает в себя психологическую диагностику личности больного, его патопсихологическое   и нейропсихологическое исследование, , а также психотерапевтическую диагностику или диагностику чувствительности пациента к определенным методам психотерапии.

          Определение мишени психотерапевтического воздействия зависит от клинического и социально – психологического статуса больного, этапа лечебно – реабилитационного процесса. Важно , чтобы пациент осознал болезненный характер тех или иных симптомов психического расстройства. Пациенты с большим стажем заболевания воспринимают проявления психического расстройства как само собой разумеющиеся особенности личности , проявления стиля жизни. В этом случае они не могут относиться к симптомам шизофрении дистанцированно , например, также как к проявлениям соматического или неврологического заболевания. Данное положение касается в первую очередь аффективных расстройств и негативной симптоматики, с большей вероятностью можно предполагать частичную критику к когнитивным нарушениям и ряду позитивных симптомов.

            Психотерапевтическое воздействие рекомендуется в первую очередь направлять на коррекцию аффективных расстройств и когнитивных нарушений. Если удается добиться здесь определенного прогресса , то шансы на комплайенс с пациентом увеличиваются, как и повышается вероятность его вовлечения в комплекс фармако – психо – и социотерапевтических мероприятий. Индивидуальные программы для коррекции когнитивных нарушений обычно включают в себя подробную теоретическую часть и практические указания по проведению терапии. Подчеркивается важность согласования задач терапии с индивидуальными потребностями пациента. Большинство индивидуальных программ , предназначенных для терапии когнитивных нарушений можно получить в компьютерном варианте ( Cognitive Package, Coglab et.al.). Для терапии аффективных расстройств также разработаны специальные программы :«интерперсональный тренинг преодоления неадаптируемых эмоций» ( Hodel, Brenner., 1999) , «тренинг эмоциональной интеллектуальности» ( TEI ) ( Vauth et.al., 2001).

             С помощью специальных психотерапевтических техник,  применяемых , как в индивидуальной , так и групповой терапии,  пациенты могут  быть обучены распознаванию и умению ослабить выраженность ряда позитивных синдромов: расстройств восприятия, бреда и проявлений деперсонализации. Идентификация «ранних симптомов обсотрения» шизофрении считается важным аспектом психотерапевтической работы с пациентом. Чаще всего с этой целью используются техники когнитивно – бихевиоральной терапии, направленные на ситуативный анализ пусковых стимулов галлюцинаций и бреда , анализ предположений о причинах появления этих психопатологических феноменов. Для каждого больного характерен свой вариант обострения шизофрении , «ранние симптомы» рецидива также специфичны.

Больной шизофренией может получить от психотерапевта ту необходимую помощь , которая позволит ему переоценить значимость тех или иных причин неправильных суждений. Большое значение имеет совместная с пациентом проработка альтернативных способов купирования расстройств восприятия и бреда.

Психотерапия может быть направлена на уменьшение выраженности того или иного симптома шизофрении, но ее важными задачами также являются сохранение и развитие различных видов активности, социальной деятельности, восстановление нарушенных когнитивных функций.

Психотерапия шизофрении должна носить патогенетический характер, т.е. быть направленной на основные звенья патогенеза болезни: позитивные, негативные, аффективные, астенический синдромы; нейрокогнитивный дефицит; синдромы вегетативной дисфункции; эндокринные, сердечно – сосудистые, гастроинтестинальные синдромы.

Выбор методов психотерапии шизофрении определяется особенностью фаз, форм и типов течения заболевания ( Карварсарский Б.Д., 2002). Точный эмоциональный отклик, на разнообразный спектр переживания больного, совместное решение поставленных задач улучшают контакт врача с больным шизофренией. Гибкость использования методов и форм психотерапии, подчиненные решению конкретных проблем больного шизофренией вносит эклектичность в работу психотерапевта, проблемно – ориентированная терапия  в связи с этим часто становится ведущим методом психотерапии таких пациентов.

Психотерапия больного шизофренией требует терпения и времени, поскольку  пациент , несмотря на искаженные процессы восприятия , часто считает себя психически здоровым человеком. В процессе сеанса терапии больному сложно придерживаться выбранной темы, лаконично формулировать свою мысль, отсюда быстрая утрата интереса к  психотерапевтической работе, достаточно часто пациент  болезненно реагируя на негативные замечания  психотерапевта, не понимает юмора и образных выражений.

Психотерапевт , работающий с больным шизофренией должен обобщать сказанное пациентом, кратко формулировать сложную мысль, вновь возвращаться к выбранной теме разговора, вырисовывая  цель и пути ее достижения. При выраженных нарушениях мышления психотерапевт может отвлечься от содержания высказываний больного и задуматься, зачем больной говорит о том, что его волнует.

Мотивацию к психотерапевтической работе  необходимо формировать у больного в течение достаточно продолжительного времени. Она строится на основе объяснения пациенту необходимости навыков самостоятельно распознавать признаки обострения психического расстройства, приобрести навыки контроля мышления, настроения и поведения. В процессе терапии больных шизофренией желательно дифференцировать пациентов в зависимости от выраженности мотивации к лечению. Особое внимание следует  обращать на осознание проблем, обусловленных болезнью; наличие трудностей в когнитивной сфере, недостаток социальных навыков, заинтересованность пациента в интеллектуальной деятельности.

Пациент должен знать , что по мере становления ремиссии заболевания и снижения дозировок  психотропных средств, роль психотерапии становится более значимой, что только постоянная работа над собой поможет ему оптимально адаптироваться в окружающей социальной среде.

Большинство авторов рекомендует вести психотерапию больного шизофренией не ставя акцент на прошлом, а сохраняя тенденцию к анализу текущей ситуации и настоящих проблем , т.е. в пространстве «здесь и сейчас».

Одной из основных целей психотерапии шизофрении является профилактика рецидива заболевания. При завершении курса психотерапии с пациентом проводится работа , направленная на преодоление чувства неуверенности в себе, тревоги в связи с окончанием психотерапии.

Психотерапевт, взявший на себя смелость, лечения больного шизофренией, сталкивается с амбивалентностью, полярностью эмоций пациента, его категоричностью. Больной безынициативен, в большинстве случаев отказывается от психотерапии, не веря в ее эффективность. Он не выполняет домашнее задание, склонен к пропуску сеансов терапии, часто опаздывает, негативно относится к попыткам вызвать его на откровенный разговор. Во время сеанса пациент быстро устает, отвлекается , медлит с ответом на вопрос, пытаясь его осмыслить, часто отклоняется в сторону от темы разговора, пускаясь в пространные рассуждения, задает отвлеченные вопросы, повторяет одно и то же.  Иногда больной вновь и вновь возвращается к одной и той же теме, предъявляет многочисленные жалобы на свое состояние, фиксируясь на каких – либо неприятных ощущениях. 

Психотерапевту в процессе работы с пациентом, страдающим  шизофренией важно выяснить концепцию последнего в отношении психической болезни и также уточнить его представление о лечении шизофрении. Больной шизофренией с его точки зрения редко нуждается в понимании происходящего с ним. Он ищет эмоционального сочувствия, сопереживания, для облегчения своего состояния. В связи с этим ключ к новому эмоциональному опыту пациента нередко лежит в точном эмоциональном отклике психотерапевта на то, что происходит с больным.

Большинство больных шизофренией негативно, в лучшем случае амбивалентно,  относятся к психотерапии, видя в ней, с одной стороны пустое времяпровождения, с другой – отстаивая свой взгляд на ценность своего внутреннего мира, интуицию, особые способности, обладающие целительной силой.

Внутренний мир больного тщательно охраняется  от окружающих людей, пациент убежден , что он знает больше чем другие, что ему открыто то, что недоступно можно. Откровенность пациента возможна только в атмосфере безопасности и доброжелательного отношения со стороны психотерапевта. Здесь недопустимы поспешные или оценочные суждения, вредны медицинские термины и пространные психологические объяснения. Позитивный эффект  терапии, провоцирующей больного на выражение сильных чувств ( провокационная терапия ) , кажется достаточно сомнительным.

Аутизм характеризуется погружением в мир своих собственных переживаний и фантазий  ( «как в старых римских домах ставни закрыты внутри идет пир» ), бегством от внешнего мира с его требованиями и необходимостью действий. Пациент строит внутри себя причудливый и непонятный мир отношений и ценностей, оберегая его от окружающих с одной стороны из -за боязни, с другой из-за и уверенности в непонимании.

В контексте психотерапевтической работы с больным шизофренией на первом этапе работы с ним можно ограничиться предоставлением ему конкретной стратегии решения поставленных задач и последовательности действий , направленных на достижение цели. В дальнейшем, возможно, постепенно усложнять задание , предоставляя пациенту самостоятельность при построении стратегии действий.

Психотерапевт часто испытывает раздражительность  во время сеанса терапии, с больным шизофренией чувство неудовлетворенности после его окончания. Он должен балансировать на трудно уловимой границе близости и дистанции со своим пациентом.  Если психотерапевт умеет работать с больным шизофренией , значит он действительно может заниматься психотерапией и с успехом лечить другие психические расстройства.

Больной шизофренией недоверчив, подозрителен, насторожен, не верит словам и сомневается даже в очевидных фактах, он не критичен ни к себе, ни в своей оценке окружающих его людей, склонен к мистике и эзотерическим знаниям, нередко и неразборчиво религиозен, проявляет повышенный интерес к философии. Поэтому психотерапия шизофрении подразумевает хорошее знание не только психиатрии, но и психологии, теологии, философии.

Психотерапевт должен избегать использования медицинских и психологических терминов в процессе терапии больного шизофренией. Психиатрическая трактовка симптомов шизофрении для больного непонятна и часто бессмысленна. Он не согласится, что его переживания являются проявлением психоза и «ему только кажется, слышится или видится» , то что в реальности не существует.

Психотерапевт в процессе работы с больным шизофренией, может переживать амбивалентные чувства , в связи с эти важно уметь совмещать в себе полярные эмоции, уметь смотреть на происходящее в ходе сеанса терапии, как бы со стороны. Ему необходимо проработать свои чувства агрессии, растерянности, раздражительности и скуки.

Во время острой фазы заболевания традиционно рекомендуется поддерживающая психотерапия ( «supportive psychotherapy» ), с понятным для пациента разговором и проникновенным отношением к его переживаниям. Важным считается создание стабильных, доверительных отношений, в которых нет места напряженности и чрезмерным требованиям. Важно вселить в пациента мужество и надежду на выздоровление от шизофрении, на основе формирования адекватной модели этого психического расстройства. Больному и членам его семьи не рекомендуется принимать во время острого эпизода шизофрении важных решений. После выхода из острого эпизода , в фазе реабилитации , внимание психотерапевта должно быть обращено на то, чтобы пациент не поддвергался ни слишком интенсивным  и ни слишком слабым социальным требованиям. 

Психотерапевт больного шизофренией должен быть готов ограничить вербальное вмешательство, вместе с тем, ему необходимо стремится  активировать пациента и быть готовым  к совместной с ним деятельности. Отношения доверия  формируются не только взаимопониманием, но и совместно прожитым опытом, совместными интересами и увлечениями. Больной шизофренией ценит помощь психотерапевта в решении конкретных бытовых вопросов. Важно не только объяснить больному , что с ним происходит, но и постоянно ободрять его в совершении позитивных действий, достижению поставленных целей, успешном решении проблемной ситуации.

Важной задачей психотерапии и социотерапии больного шизофренией считается восстановление его социальных навыков. Ограниченность социальных навыков становится заметной уже в продромальном периоде заболевания. По мере течения шизофрении постпенно их реперутар сужается , при этом утрачивается способность косвоению новых социальных навыков.

Психотерапия и фармакотерапия должны дополнять друг друга. Было бы неправильно считать, что тот или иной подход к лечению лучше другого. Во многих случаях мы видим, что психотерапия потенцирует эффект фармакотерапии и наооборот. Например, побочные эффекты терапии, можно рассматривать как временные, тем самым внушая оптимизм и мотивируя пациента к сотрудничеству.  Агрессию больного , находящегося в острой фазе шизофрении, можно ослабить квалифицированной психотерапией, правильно организованной терапевтической средой. Негативная симптоматика редуцируется не только под влиянием АА, но и в результате социотерапевтических мероприятий. 

Эффективность купирования агрессии со стороны  больного шизофренией зависит от квалификации психотерапевта , атмосферы того учреждения , в котором он работает, уровня организации помощи в целом. Первая реакция на агрессивное поведения предполагает уверенное поведение психотерапевта, четкое структурирование ближайшего окружения больного, ограждение его от провоцирующих насилие факторов, согласия с пациентом с помощью вербального  сопереживания его чувствам. Изоляция и фиксация пациента должны применяться только в крайних случаях, определяемых степенью опасности для самого пациента и окружающих его лиц. Во всех случаях фиксации пациента обязателен постоянный мониторинг его состояния.

                   Краткосрочные психотерапевтические интервенции способны ослабить выраженность многих побочных эффектов фармакотерапии. Ослабление выраженности неврологических побочных эффектов можно наблюдать как при прямой суггестии, так и опосредованной. Информирование пациентов о возможных побочных эффектов фармакотерапии, быстрая их ликвидация способствует формированию комплайенса.

Психотерапевтическая тактика при появлении некоторых побочных эффектов фармакотерапии

1. Нарушение зрения ( «двоение в глазах»  ) - подчеркнуть временный характер побочного эффекта , обычно сохраняющегося на протяжении первых 2-6 недель терапии.
2. Сухость во рту - указать на необходимость соблюдения гигиены полости рта, рекомендовать  лимонный сок, леденцы, жевательную ризинку
3. Снижение либидо ,  подавление эйякуляции – отметить обратимый характер этих побочных эффектов, рекомендовать смену препарата
4. Увеличение веса - рекомендовать физические упражнения, низкокалорийную диету
5. Сонливость -  рекомендовать повысить активность в течении дня , избегать работу, связанную с необходимостью психомоторного контроля ( вождение автомобиля , работа на высоте и др. )
6. Ортостатическая гипотензия – обратить внимание пациента на необходимость медленно вставать с постели после инъекций, исключить употребление кофе, увеличить прием жидкостей
7. Экстрапирамидная симптоматика – успокоение больного, релаксация

Образование больного и его родственников в области психиатрии не менее важно, чем биологическое и психотерапевтическое лечение. Социотерапия и семейная терапия обязательный компонент реабилитации больного шизофренией, заметно повышающий  уровень комплайенса. Необходимо обучить больного и членов его семьи умению распознать сигнальные симптомы начала рецидива шизофрении, разработать программу индивидуальной помощи пациенту в случаи возниквноения кризисной ситуации.

Информация , предоставляемая больному должна быть простой и понятной, по возможности следует избегать медицинских и психологических терминов, при этом  необходимо вовремя поддержать и успокоить больного. Всегда следует помнить о том, что предоставление пациенту информации о шизофрении может усилить склонность к суициду. Вследствие вышесказанного особая острожность требуется при работе с пациентом , находящемся в депрессивном состоянии.

Психоанализ

               S. Freud ( 1913) в большинстве своих работ писал о том, что шизофрения представляет собой психологически необратимое расстройство, уверяя что не стоит даже браться за анализ таких случаев, поскольку dementia praecox сама по себе является своего рода болезненным приспособлением и если его устранить , то пациент останется вообще без поддержки. По его мнению, пациенты страдающие этим заболеванием, не способны к переносу или способны к нему лишь частично, поскольку  «трансфер у них не проявляется, а сопротивление непобедимо». S. Freud ( 1923 ) отмечал , что для шизофрении характерен стойкий нарциссизм( аутоэротизм ).

              В дальнейшем , S. Freud,  изменил свою точку зрения и стал считать, что в свое время будет возможна разработка психоаналитической терапии психозов.

              По мнению адептов психоанализа . «аналитическая интерпретация психических процессов , наблюдающихся при шизофрении оказалась более продуктивной , чем психопатологически ювелирное , но герменевтически однобокое феноменологическое описание» ( Гильбурд О.А., 2007 ).

В настоящее время многие психоаналитики полагают, что психоанализ предъявляет к больному шизофренией чересчур большие требования и поэтому может способствовать ее рецидиву.

C. Jung  , в отличии от S. Freud,  пытался лечить больных шизофренией с помощью психоанализа. Его аналитическая терапия, сводившая процесс излечения к востановлению нормального вытеснения ,   внесла заметный  вклад в лечения больных  шизофренией. 

С. Jung понимал психоз как массивное вторжение коллективного бессознательного в индивидуальный психический мир больного. Симптомы психоза рассматривались как следствие этого вторжения, «затопляющее сознание». 

С. Jung подчеркивал, что галлюцинации приходят как бы из «второй реальности» , не связанной с окружающим материальным миром, но как всякое бессознательное содержание проецируются на него. Подобное представление о психопатологических образованиях позволяет больному шизофренией говорить следующее: «Я слышу голоса, и они реальны для меня. Но они не имеют выхода в этот мир , поэтому я не боюсь  больше их угроз».

Согласно E. Bleuler ( 1911) , отчасти находящегося под влиянием психоанализа,  при шизофрении невозможно полное выздоровление, возврат к тому состоянию, которое было до развития болезни. В некоторых случаях можно говорить не об излечении , а о значительном улучшении состояния.

Многие психоаналитики неоднократно предприняли попытки объяснить симптомы шизофрении с позиций своего учения. Так, например, существенный признак параноидной личности - атрибуцию   , сторонники психоанализа рассматривали как один из механизмов психологической защиты личности: проекцию собственных негативных переживаний на других. С точки зрения пациента,  людей, которые негативно и враждебно к нему относятся.  

Отдельные американские психоаналитики и несколько поздней европейские авторы утверждали о возможном излечении шизофренией с помощью психоанализа, однако, в течение достаточно продолжительного времени здесь все же господствовала скептическая точка зрения.

«Межличностный подход» G. Sallivan , одно время достаточно популярный в США, оказал влияние на психоаналитическую терапию многих психиатров. G. Sallivan приобрел большой опыт психодинамической терапии шизофрении.  По словам Ф. Александера и Ш. Селесника ( 1995) «он обладал особым даром общения с этими отстраненными , отчужденными душевными страдальцами , и его психологические описания их поведения не имеют себе равных». G. Sallivan полагал, что при шизофрении рациональные, приспособленные к реальной жизни когнитивные функции всего лишь подавлены, но не разрушены необратимо.

За рубежом в настоящее время для терапии шизофрении нередко используется современный вариант краткосрочной психодинамической терапии – интерперсональная терапия , построенная на основе теоретических положений G. Sallivan и успешно зарекомендовавшая себя при лечении расстройств депрессивног спектра.

 Эта терапия концентрируется не на исследовании переживаний раннего детства и анализе трансфера, а на исследовании тех проблем, которые стоят перед пациентом в настоящее время с  учитом характера его межличностных отношений (  Klerman G., Weissman M., 1993).

Интерперсональная терапия

(  Klerman G., Weissman M., 1993).

Краткосрочное вмешательство

Диагностическая фаза , направленная на идентификацию болезни и ее объяснение

Исследование особенностей поведения пациента в настоящее время с учетом характера межличностных отношений и экспектаций по поводу этих отношений с целью раскрытия причины возникновения болезни

Обсуждение проблем межличностных отношений

Переход во второй фазе терапии к изучению специфики какой – либо проблемы, связанной с  характером социальных отношений

Оказание помощи пациенту в формировании новых межличностных отношений, поиске решений межличностных конфликтов

Заключительная фаза терапии, направленная на идентификацию симптомов заболевания и обучение навыкам контроля за их динамикой

J. Lakan  говоря о различии  между нормальной и шизофренической психикой , отмечал , что последняя лишена способности различать истинность и иерархию реальности.

Многие современные модели психоанализа базируются на представлении о прочной фиксации на ранних стадиях развития и ретардации формирования «Я» , которое остается длительное время слабым , неинтегрированным и подверженным архаической регрессии при повторных психотравмах (  Hartman H., 1964 ; Мучник М.М., 1997 ).

F. Fromm- Raichman , в своей книге «принципы интенсивной психотерапии» писала о важности формирования с больным шизофренией отношений, наполненных смыслом.  Наполненные смыслом межличностные отношения, по ее мнению, помогают пациенту, страдающему шизофренией изменить психотическую тенденцию к бегству от окружающей действительности. Новые взаимоотношения способствуют и новому восприятию реальности , становятся отправной точкой к выздоровлению больного шизофренией. 

Некоторые психоаналитики рассматривали шизофрению , как результат нарушенных семейных отношений с формированием симбиотической зависимости ребенка с одним из родителей. ( «амбивалентные семейно – симбиотические взаимоотношения» ) (  Lidz R., Lidz T., 1949 )

Видные представители классического психоанализа полагали, что традиционный подход не создан для лечения задержек, дефицитов и отклонений в развитии ( Blum H. , 1982).

Отмечалось преходящие чувства безнадежности, агрессии, скуки, которые нередко охватывают психоаналитика во время работы с пациентом, страдающим шизофренией, его раздражение против пациента, стремление объяснить стойкость симптоматики «вторичной выгодой» от болезни. 

По мнению сторонников психоанализа,  подобные переживания являются элементом нарциссического контртрансфера, сопровождающегося неприятным и смущающим  эмоциональным состоянием, столь  характерным при встрече  с проявлениями психоза.

 Психоаналитики утверждали, что с симптомами шизофрении можно справиться психологическими методами с помощью специфических эмоциональных откликов психоаналитика - основным инструментом для работы с глубокими психическими расстройствами ( Спотниц К., 2005).

Большое внимание в процессе психоаналитической работы с пациентом, страдающим шизофренией всегда уделялось терапевтическому альянсу, который , учитывая нарушение коммуникативных функций при этом заболевании, часто рассматривался как самостоятельная цель терапии ( Агеносов М.В., 2000).

Современный психоанализ в первую очередь ориентирован на лечение амбулаторных вариантов шизофрении. Многие психоаналитики полагают, что он эффективен только тогда, когда пациент не очень тяжело болен, осознает свое состояние и мотивирован на долгосрочное сотрудничество, непрерывность терапевтических отношений. Отдельные авторы считают, что для пациентов, не проявивших к началу терапии интереса к психотерапии ( недостигших «высокого функционального уровня» ) психодинамическая терапия противопоказана.

Одной из теоретических предпосылок психоаналитической терапии этого заболевания является системность подхода к лечению «доэдипальных расстройств», другой – разработанная в конце 70-х  годов ХХ столетия «концепция   нарциссического контрансфера».

Многие психоаналитики считают, что на шизофрению влияют предтечи чувств или ранние состояния «Эго», переживаемые в первые месяцы жизни , когда младенец еще не дифференцирует самость и то, что ей не является. Однако, потенциально больной шизофренией может осознавать внутренние психические препятствия и демонстрировать непреодолимую потребность скорее в новом эмоциональном обучении , чем в осознании происходящего.

В психоанализе шизофрении много раз демонстрировалась польза от нарциссического трансфера . Для его развития тот аналитик, который лечит больного шизофренией , находящегося в нарциссическом состоянии , должен  сам функционировать как нарциссический или эго – синтонный объект. В дальнейшем , нарциссический трансфер развивается и затем сменяется обычным объектным переносом.

Отметим, что определенные концепции психоанализа, особенно те, которые вольно или невольно приписывают кому-то чувство вины, создают сложности во взаимоотношениях аналитика с больным и его родственниками.

К модифицированному варианту психоаналитически – ориентированной терапии шизофрении можно отнести прямой анализ Розена ( Rosen J., 1953). На первом этапе создания этого метода автор описал «прямой психоанализ» в качестве подхода к снятию острого возбуждения при кататонии и несколько позже предложил его для лечения гебефрении и параной. «Вечный кошмар» шизофрении  Розен анализировал, проводя аналогии с анализом сновидений, полагая, что подобная интерпретация ведет к быстрому выходу из психоза. В основе прямого анализа Розена лежал взгляд на шизофрению, как на психогенное заболевание, а на ее основные психопатологические симптомы, как на особые варианты психогенных реакций, которые были градуированы в зависимости от степени их выраженности. Выделялось восемь фаз развития шизофрении, при этом подчеркивалось, что движение от одной фазы к другой может наблюдаться в любом направлении – вверх или вниз. С точки зрения Розена при благоприятном течении шизофрении состояние больных быстро менялось от одной фазы к другой , при неблагоприятном - долго оставалось застывшем на одной фазе. Рассматривая , как Фрейд психоз как регресс к прегенитальной стадии психосексуального развития, Розен отмечал в фазах шизофрении различные уровни регресса – от «позднего анального» ( легкий психоз) до «позднего орального» ( тяжелый психоз ). Однако, Розен, считал, что больной в любой из фаз может проявлять оральную, анальную или даже генитальную составляющую психосексуального развития. С позиций психоанализа шизофрения объяснялась в терминах регресса конфликта между Эго и Супер – Эго к оральной или анальной жизни. Супер – Эго для Розена было «ранним материнским окружением» , возникающим сразу после рождения ребенка и достигающего наиболее важных характеристик в течении первых двух лет его жизни. Согласно Розену тот ребенок, который в дальнейшем заболеет психозом, начинает свою жизнь с приобретения неразумного , неспокойного, некомфортного Супер – Эго. Таким образом, мать становилась основной причиной развития психоза своего ребенка. При усталости Эго от борьбы с Супер – Эго , Эго начинает регрессировать к более ранним стадиям развития. Поэтому смысл лечения заключается в том, чтобы «разыскать мать» , которую ребенок знал, причем каждая из фаз рассматривалась как определенный этап взаимоотношений ребенка и матери. Метод Розена в конечном счете базировался на концепции «приемных родителей», лечение каждого пациента проводилось в маленьком домике или небольшой квартире. , обслуживаемом 3-4 ассистентами. Совместная жизнь пациента с персоналом моделировала раннее семейное окружение больного, причем психиатр выступал в качестве «приемного родителя», действующего в роли «хорошей матери». Роль «хорошего родителя» не исключала строгой дисциплины.

Современный психоанализ значительно отличается оттого метода, которым работали пионеры этого направления психотерапии. Сегодня в психодинамической терапии , как известно, больше значение уделяется объектным отношениям. Общеизвестно, что больной шизофренией  отличается  бедными и неудовлетворительными объектными отношениями, что делает его боле уязвимым по отношению к воздействию стресса, менее способным принять поддержку окружающих , а изоляция существенно повышает риск  возникновения рецидива.

Характерные черты современной  психодинамической терапии

Исследование бессознательного с помощью свободных ассоциаций и анализа сновидений

Работа с ранними переживаниями детства с целью изменения патологического поведения (  «малоадаптивных паттернов» )

Анализ отношений между терапевтом и пациентом с целью расскрытия бессознательных конфликтов

Интерпретация связей между прошлым , настоящим и трансфером

Работа с объектными отношениями

Продолжительное терапевтическое лечение с проведением сессий 1-2 раза в неделю на протяжении нескольких 4-6 месяцев постепенно трансформируется в более краткосрочную терапию

Фокусированный характер терапии, подразумевающий стремление к трансформации не только личности пациента, но и отдельных симптомов заболевания нередко с помощью когнитивного понимания проблем личности

Результаты применения специальных опросников, направленных на изучение объектных отношений ( BORRTI ) у больных шизофренией свидетельствуют о том, что хорошие объектные отношения и способность к тестированию реальности более сохранны при развитии болезни в зрелом возрасте. Для раннего начала патологического процесса характерны значительно более выраженные нарушения большинства таких параметров объектных отношений как: отчуждение, опасность взаимодействия и социальная некомпетентность..

Больного шизофренией вследствие неточности восприятия также отличает искаженное тестирование реальности. 

Для работы с больным шизофренией в данном случае требуется уточнение Эго – функции, определение типологии объектных отношений. В фокусе такого подхода  тестирование реальности в терминах точности восприятия внешних событий, внутренних событий и их различения между собой.

Несмотря на большое число попыток лечения шизофрении с помощью различных вариантов психодинамической терапии в настоящее время не существует каких – либо серьезных доказательств ее эффективности при этом заболевании. Она не может быть рекомендована в качестве основного психотерапевтического направления лечения шизофрении , но в отдельных случаях применение психодинамической терапии может быть оправдано, особенно в тех, которые отличаются вялым слабопрогредиентным течением болезни.

Экзистенциальная терапия

Клинические проявления шизофрении , согласно взглядам психиатров – экзистенциалистов отражают «особую форму существования». Манерность больного шизофренией является своего рода маскировкой жизненной слабости с помощью преувеличенных , вычурных способов приспособления.

В литературе , посвященной психотерапевтическому лечения больных шизофренией отмечен позитивный эффект  экзистенциальной терапии, например,  дазайнанализа L. Binswanger ( случай Лоры ) или групповой экзистенциальной терапии I. Ialom.

Согласно R. Laing ( 1960)  психотерапевт должен не интерпретировать , а понимать больного шизофренией , благодаря способности вживаться в другую концепцию мира , чуждую для него. Для этого психотерапевт должен обратиться к собственным психотическим возможностям , не отказываясь тем не менее от своего психического здоровья, тем самым достигая экзистенциальной позиции пациента.

B. Bettelheim ( 1967) для лечения больных шизофренией предлагал лечить больного шизофренией в той среде , которая прямо противоположна , той где он жил прежде. B. Bettelheim считал важным в процессе психотерапии шизофрении акцент на запоминании настоящего.

Когнитивно - бихевиоральная терапия

                 Еще в Древней Греции элементы той психотерапии, которую мы сегодня называем когнитивной применялись Сократом для лечения «болезней души».

                 В Х1Х веке отдельные приемы когнитивного подхода можно встретить в работах J. Esquirol ( 1838) и в начале ХХ века – в  рациональной терапии P. Dubuis. В настоящее время для лечения шизофрении активно применяется когнитивно – бихевиоральная ( познавательно – поведенческая ) терапия ( КБТ ).

                 Как психотерапевтический метод когнитивная терапия оформилась в результате работ A. Beck (1952)  и близким к взглядам этого автора трудам A. Ellis ( 1962) и D. Meichenbaum ( 1977)

                 Когнитивная терапия воздействует на искаженные процессы восприятия; демонстрирует пациенту связь между мышлением , эмоциями и поведением; формирует навыки самообладания.

Задачи когнитивной терапии при лечении шизофрении

1. Формирование оптимального рабочего альянса , сотрудничества с пациентом
2. Ослабление выраженности аффективных расстройств ( депрессия , маниакальное состояние )
3. Редукция  позитивной симптоматики ( бред , галлюцинации )
4. Нивелирование негативной симптоматики путем повышение активности пациента , расширение его круга общения
5. Идентификация проблем пациента , поиск возможных вариантов их решения
6. Редукция проявлений когнитивного дефицита ( улучшение концентрации внимания, рабочей памяти , исполнительных функций )
7. Стимуляция познавательной активности

Уже первый опыт когнитивной терапии шизофрении оказался успешным. В 1952 г. А. Beck ( 1952)  описал ее техники терапии , сохранив при этом психодинамическую концепцию результатов лечения. Однако, в описании клинического случая отсутствовал точный диагноз психического расстройства, а оценка эффективности психотерапии не была подтверждена достаточно надежными измерениями.

Принципы когнитивной терапии шизофрении

1. Фокусирование внимания пациента на относительно нейтральных переживаниях
2. Ограниченное применение эмоционально – стрессовых техник терапии
3. Редкое использование приемов провокационной терапии и конфронтации
4. Стремление к минимизации психологической трактовки симптомов болезни
5. «Отстранение» пациента от бреда и галлюцинаций с помощью использования специальных медицинских терминов и наглядных пособий, отражающих структурно - функциональные изменения мозга при шизофрении
6. Постоянный контроль выраженности симптомов болезни
7. Формирование  стратегий умения владеть собой в момент обострения симптомов болезни, обучение приемам их редукции
8. Планирование структуры сеансов терапии

                   Несмотря на то, что А. Beck ( 1952)  неоднократно менял свою точку зрения в отношении эффективности когнитивной терапии при шизофрении, на первых порах ее применения здесь заметно доминировала скептическая оценка.

Вопросы , наиболее часто используемые в познавательно – поведенческой терапии для коррекции искаженных убеждений

1. Какие  факты, подтверждающие ваше убеждение?
2. Подробно перечислите все те факты , которые опровергают ваше убеждение?
3. Каковы альтернативные взгляды на вашу проблему?
4. Что могли бы сказать другие люди о вашей ситуации, если бы наблюдали ее со стороны?
5. Каким образом вы могли бы сместить акцент с концентрации на чувствах на конкретный анализ тех событий , которые с вами произошли?
6. Что в наибольшей степени огорчает вас в происходящих событиях?
7. Какие ваши мысли относятся к происходящим в действительности событиям , какие не имеют к ним отношения?
8. Каковы ваши стандарты оценки, как себя, так и других людей?
9. Какие признаки могут свидетельствовать о слишком высоких требованиях к себе и окружающим?
10. Что говорит или свидетельствует о полярности ваших высказываний ( «черное – белое» ) ?
11. Приведите примеры неоднозначной и категоричной оценки чувств, событий и ситуаций?
12. Какие внешние факторы в наибольшей степени определяют вашу реакцию на проблему?
13. Как ваши чувства влияют на решение проблемы?
14. Может ли ваша ситуация значительно ухудшиться и в какой степени это может произойти?
15. Что произойдет , если ситуация ухудшится ? ( «Что если?» )
16. Каким образом вы сможете справиться с ухудшением ситуации?
17. Каким образом вы можете изменить сложившуюся ситуацию?
18. Как вы выглядите со стороны , когда вы рассержены?
19. Каков возможен план выхода из сложившейся ситуации?
20. Какие сложности могут вам встретиться на пути решения проблемы , как вы их будете решать?

 Более поздние исследования , проведенные в начале 90-х годов ХХ века, опровергли этот пессимистичный прогноз, даже в глазах самого автора метода.

Против активного применения когнитивной терапии при шизофрении в свое время возражало большинство психиатров, полагавших, что детальное обсуждение с больным шизофренией  симптомов заболевания будет способствовать обострению психического расстройства.

Сторонники ортодоксальной биологической позиции скептически отнеслись к когнитивной терапии в связи с убежденностью в биологической природе шизофрении.

 К сожалению, и в настоящее время встречаются психиатры,  противопоставляющие фармакотерапию и психотерапию, убежденные в том, что психотерапевтическое лечение шизофрении значительно уступает медикаментозному воздействию на ее симптомы. Однако, сегодня не вызывает сомнения, что медикаментозная терапия и психотерапия представляют два взаимодополняющих друг друга подхода к единому лечебному процессу.

Со временем среди врачей и психологов накапливался положительный опыт применения когнитивной терапии шизофрении.

В конце 90-х годов ХХ века когнитивная терапия уже активно применялась для  ослабления выраженности остаточной  позитивной симптоматике, модификации искаженных убеждений , реатрибуции и адекватной оценки опыта переживаний , имевших место во время психоза.

В работах D. Meichenbaum ( 1973 ), R. Cameron ( 1973)  было отмечено , что когнитивная терапия способствует улучшению концентрации  внимания больных шизофренией.

В 2001 г. P. Garety et. al. предложили интегративную когнитивную модель возникновения и усиления продуктивных симптомов психоза.

Когнитивная терапия бреда

Первый опыт когнитивной терапии бреда был предпринят R. Milton et.al. ( 1978), несколько позже редукцию бреда в результате применения когнитивной терапии отметил R. Hole et.al  ( 1979), затем   D. Fowler, S. Morley ( 1989 ) и , наконец, детальное описание когнитивных техник, с помощью которых можно ослабить выраженность бреда , было сделано  в работе D. Turkington , L. Siddle ( 1998 ).

Сторонники когнитивной терапии бреда в своей работе с пациентом, стараются сместить акцент в его переживаниях , отчасти противопоставляя его интуиции и чувствам, попытку рационального обоснования причин возникновения бреда.

Они стремятся увеличить разрыв между тем, что больной чувствует и тем, что он понимает в отношении происходящих с ним событий .

Расширяя спектр когнитивной интерпретации , пациент постепенно снижает уровень интенсивности переживаний. Его «Я знаю» становится, как бы более значимым , чем «Я чувствую».

В конечном итоге, больной шизофренией должен иметь достаточно большое количество аргументов , опровергающих убеждения, лежащие в основе бреда. В этом случае бред перестает определять эмоциональное состояние больного и характер его поведения.

В последнее время когнитивная терапия бреда , направлена на коррекцию не только «первичных дисфункциональных убеждений» , но и на опровержение «вторичных, развившихся вследствие длительного существования системы бреда, убеждений», например, убеждений , касающихся опасных с его точки зрения препаратов или поведения лечащего врача.

Несмотря на положительный отзыв специалистов в отношении эффективности когнитивной терапии бреда, большинство психотерапевтов предпочитают работать с пациентом тогда, когда обострение психоза заметно слабеет в своей выраженности под влиянием медикаментозной терапии, поскольку остаточные бредовые переживания гораздо легче поддаются коррекции, чем бред , который отмечается на высоте психоза.

Когнитивная терапия галлюцинаций

Борьбе со стигмой галлюцинаторных переживаний способствовали работы M. Romme и S. Escher ( 1989 ), создавших сеть групп поддержки для людей , «слышащих голоса» ( «Hearing Voises» ). J. Scott et.al. ( 1992 ) предложили достаточно результативную методику когнитивной терапии псевдогаллюцинаций и навязчивых мыслей. В работах P. Chadwick и M. Birchwood ( 1994)  была продемонстрирована техника когнитивной коррекции дисфункциональных убеждений «всемогущества» и «всезнания» , сопровождающих слуховые галлюцинации. D. Turkington , D. Kington ( 1996 ) предложили своеобразную технику ответов на «содержание голосов», а A. Morrison ( 1998 ) описал оптимальную стратегию поведения при галлюцинаторных переживаниях. В наиболее полном виде теоретическая модель когнитивной терапии галлюцинаций была разработана N. Rector и A. Beck ( 2002 ).

Fowler D., et.al ( 1995) опубликовал руководство по когнитивной терапии , в были разработаны индивидуальные схемы лечения больного шизофренией. R. Kemp et.al.

 ( 1996) показали, что краткосрочная когнитивная терапия способствует регулярному приему медикаментов , назначенных больному шизофренией, V. Drury et.al.

 ( 1996) подчеркнул ее значение , как и рационально – эмотивной терапии, в профилактике рецидива шизофрении. Эти авторы , также отметили эффективность когнитивной терапии при лечении пациентов, находящихся в острой фазе психоза. P. McGorry et.al. ( 1996) , предпринял удачную попытку использования когнитивной терапии на продромальном этапе течения шизофрении и во время ее первого психотического эпизода.

В начале ХХ1 века , когнитивная терапия шизофрении была окончательно признана  врачами, а в литературе появились первые описания ее опыта даже в сестринской практике ( Turkington D., Kington D., 2002 ), в то время, как рационально – эмотивная терапия при лечении шизофрении уже достаточно активно применялась психологами ( Durham R., et.al., 2002).   В работах N. Rector et.al ( 2003) рационально – эмотивная терапия позволила ослабить выраженность не только депрессии, но и негативной симптоматики шизофрении.

M. Birchwood , Z. Igbal ( 1998 ) рекомендовали когнитивную терапию больным шизофренией с постпсихотической депрессией.

Особенностью КБТ является прагматичное сотрудничество врача и пациента, совместное исследование проблем , ситуаций, мышления, эмоций и поведения больного. Психотерапевт при этом относится к пациенту , как к компетентному эксперту своего состояния, уважая его высказывания по тому или иному вопросу.

Среди основных задач КБТ  стимуляция познавательной активности на основе четкого структурирования составляющих когнитивной сферы, оценки взаимосвязи мышления, эмоций и поведения, с целью профилактики возникновения как самого психического расстройства , так и его рецидивов.

В настоящее время КБТ рекомендуют использовать для профилактики возникновения многих психических расстройств, включая аффективные расстройства  депрессивного спектра и шизофрению. Исследования показали эффективность КБТ в продромальной фазе заболевания.

Для привлечения больных с психотическими переживаниями к когнитивной терапии D. Kingdon , D. Turkington ( 2005 ) предлагают придерживаться следующих принципов: избегать жаргонных выражений; находить с пациентом общий язык; использовать лексикон, соответствующий уровню его образования;  стремиться к применению тех терминов,  которые могут корректировать «дистанцию» между психотическими переживаниями больного и реальной действительностью , например,  употребляя такие словосочетания , как «соматические галлюцинации» или , говоря о «проявлениях шизофрении». Необходимо объяснять происходящее с пациентом простым языком, как бы обучая его при этом рациональному подходу к действительности.

Авторы рекомендуют контролировать , как бы наблюдать со стороны уровень межличностных отношений, которые формируются в процессе психотерапевтической работы между психотерапевтом и больным шизофренией.

Важно стремиться к тому, чтобы у психотерапевта и его пациента были общие цели терапевтического процесса, такие как: снижение интенсивности слуховых галлюцинаций, обеспечение безопасности пациента, общее улучшение самочувствия, критическое отношение к части проявлений болезни, понимание критериев госпитализации, соблюдение тех рекомендаций, которые получил пациент после выписки из больницы, ограничение приема лекарств, не рекомендованных специалистами , например, транквилизаторов или снотворных. Желательно, сфрмировать у больного шизофренией , как бы новый взгляд на ее симптомы и корректировать сложившиесяся в результате болезни искаженные представления о действительности.

Необходимо постоянно укреплять веру пациента в благополучный исход течения болезни . В результате психотерапевтической работы у больного шизофренией , должен сформироваться позитивный взгляд на психотерапевта, как на человека от которого можно всегда получить  необходимую помощь.Для этого важно фокусировать внимание пациента на относительно нейтральных переживаниях , избегать излишней поспешности в трактовке симптомов болезни, не применять фрустрирующих методик терапии.

Принципы когнитивной терапии шизофрении

1. Фокусировка внимания пациента на относительно нейтральных переживаниях
2. Ограниченное применение фрустрирующих техник терапии, приемов конфронтации
3. Минимизация психологической трактовки симптомов болезни
4. Дистанцирование пациента от бреда и галлюцинаций с помощью использования специальных терминов и наглядных пособий, отражающих структурно – функциональные изменения мозга при шизофрении
5. Контроль за выраженностью симптомов болезни
6. Планирование сеанса терапии ( «повестка дня» )

 Эмпатия, поддержка, принятие , уклонение от  конфронтации и «тайного сговора» против больного с его родственниками, например, в отношении скрытого приема медикаментов или его обмана – все это должно быть включено в работу психотерапевта для того, чтобы у пациента появилось ощещение того, что ему действительно пытаютсяпомочь.

Каждый психотерапевтический сеанс должен иметь четкий план ( «повестка дня» ), включать в себя приемы, облегчающие проявления обратной связи, межличностное взаимодействие. Необходимо эффективно использовать время терапевтической сессии, в то же время не ослабляя усилий, направленных на укрепление сотрудничества с больным. Когнитивно-бихевиоральная  терапия , предусматривает использование таких техник, как «направляемое открытие», фокусировка на ключевых когнициях и  основных паттернах поведения, «стратегию изменений». Пациент при этом должен выполнять большой объем  домашней работы.

КБТ способна ослабить выраженность продуктивной психопатологической симптоматики и аффективных расстройств депрессивного спектра ( тревога, страх, чувство безнадежности и др . ) и оказывается более эффективной , чем другие методы психотерапии ( Lewis S., et.al., 2002).

КБТ  улучшает гибкость мышления больного, модифируя его дисфункциональную систему убеждений и повышает  уровень его социально – трудовой адаптации.

В настоящее время не вызывает сомнения актуальность исследований , посвященных комбинации фармакотерапии , особенно терапии атипичными антипсихотиками и КБТ.

  В процессе когнитивной терапии у пациента формируется последовательность в ходе достижения поставленных целей. Когнитивная терапия  воздействует на  искаженные процессы восприятия; восстанавливает связи между мышлением, эмоциями и поведением;  формирует навыки самообладания.

Вопросы , наиболее часто  используемые в когнитивно – бихевиоральной терапии для коррекции убеждений

1. Какие факты подтверждают ваше убеждение?
2. Какие факты опровергают ваше убеждение?
3. Каковы альтернативные взгляды на вашу проблему ?
4. Что могли бы сказать другие люди о вашей ситуации, если бы наблюдали ее со стороны?
5. Каким образом вы можете сместить акцент с концентрации на чувствах, на конкретный анализ тех событий , которые с вами произошли?
6. Какие ваши мысли относятся к происходящим в действительности событиям, какие не имеют к ним отношения?
7. Что в наибольшей степени вас огорчает в происходящих событиях?
8. Каковы ваши стадарты оценки как себя , так и других людей?
9. Какие признаки могут свидетельствовать о слишком высоких требованиях к себе и окружающим?
10. Что говорит о полярности ваших выссказываний ( «черное – белое» ) ?
11. Приведите примеры неоднозначной и некатегоричной оценки чувств , событий и ситуаций?
12. Какие внешние факторы в наибольшей степени определяют вашу реакцию на проблему ?
13. Как ваши чувства влияют на решение проблемы?
14. Может ли ваша ситуация значительно ухудшиться и в какой степени это может произойти?
15. Что произойдет если ситуацию ухудшиться? ( «Что если?» )
16. Каким образом вы сможете справиться с ухудшением ситуации?
17. Каким образом вы можете изменить сложившуюся ситуацию?
18. Как вы выглядете со стороны, когда вы рассерженны?
19. Какой возможен план выхода из сложившейся ситуации?
20. Какие сложности могут вам встретиться на пути решения проблемы, как вы их будете решать?

В поцесе когнитивной терапии  психотерапевт стремиться обучить пациента дистанцироваться от  галлюцинаций, контролировать их появление и усиление. Отмечено, что обучение больного шизофренией контролю за галлюцинациями ослабляет выраженность бреда, сформированного в рамках галлюцинаторно – параноидного синдрома.

Психотерапевт обучает больного основам планирования времени, навыкам самоконтроля и самооценки своего состояния; моделирует образцы успешного поведения. Приучает пациента сопоставлять альтернативные варианты возможных действий.

КБТ тесно взаимосвязана с проблемно – ориентированной терапией , методами психотерапии , направленными на работу с текущем временем и настоящей реальностью больного шизофренией. В процессе КБТ психотерапевт стремится изменить когнитивную сферу больного шизофренией через верования, атрибуции, логические действия, проблемно – ориентированные решения.

Наш опыт показывает , что использование КБТ при шизофрении не только допускает, но и делает обязательным прослеживание взаимосвязи между настоящим и прошлым пациента. Анализируя значимые воспоминания из прошлого больного шизофренией, можно выявить значимые переживания. Взаимосвязи между убеждениями и определенными эмоциональными состоянием пациента, как правило,  однотипными как для его прошлого, так и настоящего. В этом отношении можно говорить о необходимости сочетания психоанализа и КБТ в процессе психотерапии больного шизофренией.

В процессе работы с больным шизофренией необходимо его фактическое обучение. При обучении важно определить уровень общей активации пациента, его способность к концентрации внимания, хранению информации в оперативной памяти, восстановлению символической репрезентации информации.

На первых этапах когнитивной терапии необходимо определить основные когниции пациента, выяснить как он оценивает свое состояние, выяснить его мнение о перспективах , собственном «Я».

Психотерапевт должен обеспечить целый ряд условий , которые включают в себя стабильные требования семьи, предъвляемые  к больному  шизофренией, внимание к ключевым когнитивным  операциям, репетицию. Регуляцию когнитивных процессов и закрепление ответов, способствующих лучшей адаптации больного в окружающей его социальной среде.

В рамках когнитивной терапии можно рассматривать и различные варианты «стратегии преодоления» ( «coping strategies» ) соответствующие модели «уязвимость - стресс – преодоление».

 Эмоциональные и когнитивные стрессоры могут спровоцировать рецидив шизофрении, поэтому одной из задач психотерапии является проработка внешних сутиаций способных обострить течение болезни. Психотравмирующая ситуация может быть продолжительной по времени и разнообразной по своему воздействию на пациента. При этом диапазон его действий жестко ограничен временными рамками сложившейся ситуации. Кроме того, ситуация может быть опасной, если она допускает многозначную трактовку, необычна для больного, требует от него быстрой принятия решений, инициативы, связана с необходимостью взаимодействия с большим количеством людей.

В ходе психотерапии пациента обучают навыкам поведения в сложных ситуациях . Для этого применяются когнитивные техники структурирования ситуации, ролевые игры, направленные  на формирование «стратегий преодоления». Нередко подобные занятия включают в себя элементы релаксации.

В последнее время в литературе обсуждается эффективность варианта когнитивной терапии -  комплайенс – терапии , построенной на основе мотивационного интервьюирования. Подобная терапия проводится в три этапа: на первом – врач и больной совместно обсуждают историю болезни и предшествующий опыт ее лечения; на втором – психотерапевт рассматривает причины, по которым пациент отказывается от поддерживающей терапии медикаментами , акцентируя внимание на преимуществах и недостатках приема рекомендуемых препаратов; на заключительном этапе  - врач стремиться к снижению уровня стигматизации больного, сравнивая его состояние с пациентом, страдающим хроническим соматическим заболеванием, подчеркивает значимость амбулаторной терапии для поддержания устойчивости состояния и достижения тех жизненных целей , которые ставит перед собой пациент. Большинство зарубежных авторов, считает, что комплайенс – терапию должны проводить специально подготовленные психотерапевты, в том числе и из числа среднего медицинского персонала.

В последнее время в системе оказания помощи больным шизофренией важную роль стали играть достижения когнитивной социальной психологии, которая в основу понимания социального поведения человека кладет его когнитивные процессы, включая особенности мышления. В центре внимания когнитивной социальной психологии оказываются такие процессы как: восприятие людьми друг друга, формирование впечатлений о другом человеке, введение в память информации о людях , исследование самопрезентаций и роли эмоций в процессе социального познания . Эти процессы , как правило, нарушены при шизофрении.  ( Corrigan P., Penn D., 2001).

Для больных шизофренией характерно искажение приписывания причинности и ответственности, нарушения ассоциативной памяти о социальных объектах , включая автобиографическую память.

В современной когнитивной терапии шизофрении в фокусе внимания специалистов – изменение типичной для больных каузальной атрибуции. «Стратегия поиска» эзотерических причин возникновения симптомов болезни, при этом меняется на объяснение происходящих событий с позиций достижений современной медицины.

В русле современных исследований когнитивной терапии шизофрении взаимовлияние репрезентации «Я» и атрибутивного стиля, значимость факторов успеха и провала в адаптации и деятельности , приемы оптимизации обработки информации, анализ атрибутивного процесса и выявление тех неправильных стратегий, которые типичны для больного шизофренией.

При проведении КБТ большое значение имеет структурирование домашнего задания, протоколирование дисфункциональных мыслей и иррациональных убеждений.

КБТ положительно влияет на комплайенс с больным шизофренией , способствует пониманию иррациональности расстройств восприятия и других психотических переживаний.

В фокусе внимания психотерапевта , использующего КБТ как основного метода психотерапии шизофрении должно быть разграничение между ситуацией, мышлением, эмоциями , ощущениями и поведением больного. Причем отдельные блоки когнитивной сферы следует соотносить с выраженностью основных и целевых синдромов заболевания.

На когнитивном подходе базируется краткосрочная терапия фокусированная на решении проблем, которая в последнее время применяется в структуре ограниченных во времени психотерапевтических интервенций и при шизофрении. Этот вариант психотерапии направлен на то, чтобы пациент понял , что его будущее зависит от того, как он смотрит на решение проблемы сегодня. В некоторых англоязычных современных руководствах краткосрочную терапию фокусированную на решении проблем, рекомендуют использовать в практике медицинской сестры отделения психиатрического профиля ( Boyd M., et.al., 2008).

Основные положения краткосрочной терапии , фокусированной на решении проблем

1. Пациент имеет силы и ресурсы для решения своих проблем
2. Психотерапевт должен помочь пациенту распознать свои возможности и расширить диапазон мышления с помощью вопросов, направленных на конструктивное решение проблемы
3. Важно определить значимость и проанализировать существующую проблему в контексте всей жизни пациента.
4. Психотерапевт стремится индентифицировать и расширить те возможности пациента, которые позволят ему изменить взгляд на настоящее и будущее.
5. Психотерапевт ожидает изменений со стороны пациента и стремится к этому с помощью построения  необходимых терапевтических отношений
6. Психотерапевт и пациент творчески сотрудничают друг с другом, ставя перед собой незначительные , но конкретные и реалистичные цели.

Среди техник бихевиоральной терапии , применяемых при лечении шизофрении хорошо зарекомендовала, так называемая «жетонная система», направленная на активное участие самого пациента в обучении адекватным формам поведения и основанная на подкреплении результатов позитивной деятельности.  Пациенту предлагается совместно с лечащим врачом разделить свои действия на негативные ( - ) , препятствующие лечебному процессу , и позитивные, способствующие выздоровлению ( + ) и в последующем ранжировать их в баллах. При наборе необходимого количества баллов  пациенту выдаются специальные жетоны, которые можно обменять на различные льготы, использовать при оценке состояния больного перед пробным отпуском или для определения  сроков лечения в стационере.

При лечении больных шизофрении также применялись различные формы прогрессивной мышечной релаксации, обучения самостоятельной регуляции психической активности (  Сулимов Г.Ю., 2005).

Способ релаксации сугубо индивидуален для каждого человека. Под руководством опытного психотерапевта больной шизофренией подбирает для себя тот метод релаксации, который для него оптимален, чтобы контролировать свое эмоциональное состояние в ситуациях, способных вызвать сильный  стресс. Это может быть глубокая мышечная релаксация или диафрагмальное дыхание, концентрация сознания на каком – либо объекте или правильно составленные формулы самовнушения.

Для контроля эффективности бихевиоральной терапии больных шизофренией может быть использован coping – test  A. Lazarus (1981), отражающий особенности планирования поведения пациента в проблемной ситуации .

В Европе при лечении больных шизофрении часто используют «персональную терапию» ( Hogarty et.al., 1996), представляющая собой один из вариантов бихевиоральной терапии. Выделяют несколько ступеней «персональной терапии».

Начальная ступень терапии охватывает временной промежуток продолжительностью от трех до шести месяцев и включает в себя четко структурированные отношения с пациентом: договор о лечении; декларацию комплайенса;  построение плана постепенного преодоления симптомов психического расстройства; кризисный план направленный на распознавание и быстрое купирование приближающихся симптомов рецидива заболевания; обучение больного социальным навыкам, ежедневному  уходу за собой и местом своего жительства. На первом этапе «персональной терапии» достаточно встречаться с пациентом один раз в неделю

 ( продолжительность занятий – 30-45 минут ), также рекомендуется один раз в неделю встречаться с семьей больного и проводить одно занятие в маленькой группе.

Средняя ступень «персональной терапии» ( 6-18 месяцев ) , посвящена улучшению «самовосприятия и саморегуляции» больного , обучения его навыкам контроля за своим аффективным состоянием , когнитивными процессами. Здесь индивидуальные занятия как и занятия в небольшой группе также проводятся один раз в неделю.

Третья ступень терапии, предназначена для «продвинутых» пациентов. Она продолжается во время второго – третьего года наблюдения за больным. Основными задачами данного этапа терапии считают: улучшение коммуникативных навыков, предотвращение конфликтных ситуаций, исключение взаимной критики среди членов семьи больного. Реабилитационные сеансы обычно проводятся один раз в две недели и включают в себя различные тренинги , сеансы релаксации. 

Приемы поведенческой терапии используются и с целью повышения уровня  комплайенса с больным шизофренией. Включение лекарственного режима в жизненный стиль пациента является примером подобного психотерапевтического воздействия. Здесь рекомендуется использование различных напоминаний о приеме препаратов и применении удобных способов приема: больным предлагается пользоваться  контейнерами со специальными маркировками , звуковыми сигналами , сообщающими о необходимости времени приема лекарства , специальными календарями.

Гипнотерапия

По мнению большинства психиатров, гипноз не эффективен, а нередко и вреден при лечении больного шизофренией, поскольку может усилить бредовые идеи отношения и воздействия. Кроме того, гипнотерапия, способствует пассивности больного, стремлению уйти от ответственности за результаты процесса терапии. В то же время ,при наличии выраженных вегетативных расстройств, не так уж редко встречающихся тягостных и неприятных ощущениях, ипохондрической симптоматике, вялотекущих формах шизофрении аккуратная гипнотерапия, особенно ее современные варианты

( эриксонианский гипноз ) могут оказать позитивное  воздействие и временно улучшить состояние больного шизофренией

Клиент - центрированная терапия

Согласно результатам многочисленных исследований, посвященным клиент – центрированной терапии шизофрении, этот метод , как и «разговорная терапия» не может быть рекомендован в качестве основного психотерапевтического подхода к  терапии больного шизофренией. 

Эрготерапия

 Эрготерапия, задачей которой является терапия психопатологических синдромов , провоцирующих утрату профессиональных навыков ,  заняла свое место в системе психотерапевтических методов лечения шизофрении. Эрготерапия также направлена  на повышение компетентности больного в решении повседневных задач. Особое внимание здесь уделяется стрктурированию свободного времени пациента, восстановлению его способностей и навыков, необходимых для полноценной профессиональной деятельности.

Проблемно - ориентированная терапия

Проблемно – ориентированная психотерапия представляет собой эклектичный метод терапии. Отметим, что эклектичные методы психотерапии особенно востребованы для оказания помощи больным шизофренией. В Европе получил одобрение финский  проект Alanen , который разработал систему последовательной психотерапевтической помощи, включающую в себя: индивидуальную психоаналитическую терапию, системную семейную терапию и социальнопсихологическую поддержку больному шизофренией и его семье. В последнее время объединяются психодинамические подходы с когнитивно – бихевиоральной терапией в один интегративный вариант психотерапии.

Ряд психотерапевтов, работающих с больными шизофренией, полагает что в контексте оказания психотерапевтической помощи при этом психическом расстройстве большую значимость имеет не методов терапии, а его адаптация к конкретным проблемам

Больного. Вследствие вышесказанного, становится понятной роль проблемно – ориентированной терапии в процессе лечения шизофрении. Естественно , что лучше всего знате проблемы больных шизофренией психотерапевт , имеющий большой опыт лечения таких пациентов. По мнению многих специалистов, опыт психотерапевта в данном случае более важен, чем его образование, квалификация и принадлежность к той или иной психотерапевтической школе.

Инструментальные методы психотерапии

Наш опыт лечения больных шизофренией показал высокую эффективность биологической обратной связи ( БОС ), которая способствует приобретению навыков управления своими эмоциями в различных ситуациях. БОС представляет собой метод бихевиоральной терапии , при котором оперантное обусловливание контролируется с помощью изменения параметров электрофизиологической активности мозга. Запись электроэнцефалограммы представляется более перспективной для БОС по сравнению с контролем за параметрами электродермальной активности , деятельности сердечно – сосудистой системы ( ЭКГ ) , записи электромиограммы ( ЭМГ ) и др.

Изменение параметров ЭЭГ в процессе БОС позволяет улучшить взаимодействие между таламо – кортикальными и глобальными кортико – кортикальными петлями обратной связи.

Кроме того,  БОС отвлекает пациента от болезненных переживаний, укрепляет его самостоятельность, ускоряя процесс выздоровления. Она также оказывает терапевтическое действие при вегетативных расстройствах ( нормализация артериального давления, частоты пульса и др.)  и нарушений сна, головной боли. В процессе применения биологической обратной связи   важным является эффекты релаксации и особенно плацебо  «аппаратной терапии» , удачно вписывающиеся в прагматичный подход пациента к лечению своего заболевания, допускающие контроль за своим состоянием  путем наблюдения за динамикой физиологических показателей в ходе эксперимента ( познавательный эффект переживания) .  Следует подчеркнуть, что использование современной компьютерной , аудио и видео техники играет особую роль при терапии больного шизофренией.

Зоотерапия

Многие психиатры в начале ХХ века обращали внимание на пользу общения больных шизофренией с домашними животными.

Особый интерес в этом отношении занимает иппотерапия – терапевтические занятия «лечебной верховой езды на лошадях». В клинике «Психическое здоровье» накоплен положительный опыт лечения больных шизофренией данным методом. Этот терапевтический подход позволяет интегрировать психотерапию с трудотерапией. Больной шизофренией после верховой езды приобретает чувство защищенности, уверенности в себе. Он овладевает новыми навыками, обучается ухаживать за лошадью.

Под руководством психотерапевта он постепенно понимает , что во многом похож на окружающих его людей и выходит за рамки своих переживаний. Большое терапевтическое значение имеет тесный физический контакт , возникающий в процессе верховой езды.

Лошадь выступает своего рода «проводником», «посредником» между психотерапевтом и пациентом, позволяющим последнему регулировать межличностное общение. Лошадь хорошо чувствует агрессию , внутреннее напряжение и уступает больному только в том случае, если ему удается ослабить свое внутреннее бесспокойство и уменьшить раздражительность. Около лошади больной становится более спокойным.

Данный метод позволяет ослабить тенденцию больного шизофренией к изоляции, повысить уровень его самооценки. Ответственность за живое существо , управление им делает пациента более самостоятельным.

В последнее время в некоторых странах Европы ( Польша, Германия и др. ) при работе с больными шизофренией особый интерес вызывает  зоотерапия, проводимая  с помощью собаки.

Психотерапия больного шизофрении ставит вопросы,   на которые до сих пор нет четких ответов ответы. Это оптимальное  сочетание фармакотерапии и психотерапии в процессе лечения шизофрении, вопрос о продолжительном сотрудничестве пациента и врача о роли социальных мероприятий в ходе психотерапевтической работе с больным шизофренией.

В заключении следует сказать, что психотерапия шизофрении, представляет важнейшую часть процесса лечения этого заболевания, она должна быть органично включена  в биологическую терапию шизофрении и социальную помощь , человеку страдающему этим психическим расстройством.

Формы психотерапии при шизофрении

В настоящее время психотерапия шизофрения проводится в различных формах, причем большинством специалистов рекомендуется сочетание их между собой. В то же время, вопрос о предпочтительном сочетании того или иного метода психотерапии с ее формой в процессе лечения шизофрении остается открытым.

Индивидуальная психотерапия

Большинство психотерапевтов советуют начинать терапию больного шизофренией с индивидуальных встреч.

Метод психотерапии , которым владеет специалист, несомненно откладывает отпечаток на первые встречи с больным. Однако, во всех случаях для результативной психотерапевтической работы необходимо постоянно держать в фокусе внимания формирование и укрепление терапевтического альянса  между психотерапевтом и пациентом.

В процессе индивидуальной психотерапии с больным шизофренией необходимо терпение, профессионализм, хорошее знание клинической картины заболевания, вопросов его этиологии и патогенеза, тщательное соблюдение разумной и уважительной дистанции с пациентом, последовательность действий, откровенность , чуткость, искренность.

Важно придерживаться  достигнутых с пациентом договоренностей.

Многие психотерапевты , особенно сторонники психоанализа, говорят о необходимости сохранять нейтральность не только по отношению к личности больного, но  даже к отдельным симптомам шизофрении.

Психотерапевт , работающий с больным шизофренией, балансирует на грани завышенных и заниженных требований, в зависимости от особенностей психического статуса последнего. В этом ему помогает постоянная проверка реальности происходящих событий, стремление направлять беседу  в  русло  «здесь и сейчас».

Психотерапевт, как бы становится помощником для пациента, в его стремлении понять расстройства восприятия и объяснить происходящее с ним. Представление о течении заболевания и динамики его отдельных синдромов необходимо для прогнозирования поступков пациента, особенно , учитывая его склонность к импульсивным действиям. 

Ученики E. Bleuler , в особенности , A. Maier, предложивший термин «шизофреническая реакция», стремились воздействовать не столько на саму болезнь, сколько снять с нее психогенную надстройку иными словами изменить отношение пациента к своей болезни.

Сегодня не вызывает сомнения, что одной из задач психотерапии является формирование адекватной внутренней картины болезни, осознание больным факта ее наличия. К сожалению, сравнительно часто при шизофрении речь идет лишь о частичном осознании болезни. Во всех случаях  психотерапевт должен принять больного как личность, оказавшуюся в сложной ситуации.

 В процессе беседы с пациентом не следует делать больших различий между шизофренией и другими соматическими и неврологическими заболеваниями, напротив, находя общее между ними , например , необходимость придерживаться  здорового образа жизни или адекватное отношение к длительному приему медикаментов. 

Работа психотерапевта с внутренней картиной болезни может начаться с совместного обсуждения тех проявлений психического расстройства, которые пациент  сам считает болезненными. Это может быть раздражительность, нарушение сна, неустойчивое настроение, симптомы депрессии, импульсивность, трудности коммуникации, вегетативные расстройства, такие когнитивные нарушения, как сложность концентрации внимания, изменение мышления, ухудшение памяти .   

Полноценное сотрудничество с психотерапевтом среди больных шизофренией, по сравнению с невротическими пациентами, сравнительно редкое явление. Между психотерапевтом и пациентом нередко стоит стена непонимания, которую больной выстроил еще до начала психотерапевтической работы. 

Достижение терапевтического альянса из-за выраженных нарушений коммуникативных функций больного шизофренией может рассматриваться как одна из целей терапии.

 Нахождение компромисса между пациентом и психоаналитиком относительно понимания сущности заболевания и целей терапии является первым шагом на пути установления терапевтического альянса ( Агеносов М.В., 1999 ).

Значимость терапевтического альянса с больным шизофренией для ее эффективного лечения не вызывает сомнения. Причем важно быстро сформировать его с ним и в дальнейшем поддерживать доверительные отношения.

Это возможно в том случае, если пациент видит перед собой высококомпетентного специалиста, не только в области психотерапии, но также и биологических методов лечения психических расстройств, если врач хорошо знает психопатологию шизофрении, особенности течения основных проявлений болезни. Вероятно, нецелесообразно, чтобы единый процесс лечения был разорван между специалистами на биологические методы воздействия, психологическую и социальную помощь пациенту.

Опыт показывает , что с пациентом даже  на первом этапе психотерапии можно найти компромисс по вопросу генеза отдельных проявлений  болезни.

Здесь необязательно подчеркивать , что больной действительно страдает шизофренией, гораздо полезнее ориентировать процесс совместной работы на  ликвидацию тягостного состояния, например , последствий стресса, который перенес пациент в результате переживаний.

Спор о том, реальны или нет переживания больного - часто бесполезен и тормозит позитивную динамику терапевтического процесса.

Если врач уже при первой встрече с больным шизофренией пытается убедить последнего в ложности его бредовых убеждений, это вызовет резко негативную реакцию со стороны пациента, насторожит последнего , ведь он беседует с незнакомым ему человеком.

Для больного шизофренией врач может казаться подозрительным и опасным, поскольку предлагает принять лекарство, влияющее на мозг, ограничивает его активность, рекомендует лечь в психиатрическую больницу. Вследствие вышесказанного, важно направлять психотерапевтические мероприятия на снижение уровня тревоги больного, предоставлять ему информацию, подчеркивающую безопасность общения с окружающими, устранить те стрессоры, которые вызывают у него страх. Здесь становится значимым умение психотерапевта распознавать симптомы, нарастающей тревоги или раздражительности.

В условиях стационара, особенно во время острого периода и при первом поступлении  в больницу, психотерапия больных шизофренией обычно носит краткосрочный, нередко чисто позитивный  характер, интегрирована в систему занятости, реабилитационных мероприятий  и подразумевает профилактику  привыкания к больничным условиям. Исходя из последнего замечания важно разумно активировать пациента , например, несложными физическими упражнениями или уборкой в палате.

По мере воздействия биологической терапии больной шизофренией  постепенно начинает «открываться» для психотерапевтической работы. Сначала это может быть десять – пятнадцать минут, затем больше.  В то же время пациент может по – прежнему , проявлять негативизм и сопротивляться терапии. Психотерапевт должен стремиться направлять речь больного шизофренией , обобщать его сложные и замысловатые выражения, пытаясь своим языком пересказать то, что говорит пациент. Обратная связь помогает пациенту выражать свою мысль более четко, задумываясь над смыслом сказанных фраз. Психотерапевт может сконцентрировать свое внимание не только на том, что говорит пациент, но и   на его чувствах, пытаясь понять, зачем и с какой целью больной включается в разговор. В ряде случаев ведению психотерапии способствуют дневники пациента и иллюстрации к высказываниям, которые делают более последовательной и понятной речь  больного ( Агенесов М.В., 2000; Соколов Е.Ю., 2002 ).

Наш опыт психотерапии больного шизофрении показал, что сеансы должны быть по возможности короткими по 20-30 минут  , но сравнительно частыми, на первых этапах реабилитационного процесса по крайней мере не менее 2-3 раз в неделю. По возможности, общее количество сеансов терапии на протяжении курса лечения желательно довести  хотя бы до 30.

Еще старые психиатры предупреждали о вредности продолжительного содержания в постели больного шизофренией, подчеркивая при этом необходимость развития и укрепления активных сторон психической жизни.  По словам В.П. Сербского ( 1912): «при отсутствии правильно организованных занятий , болезнь быстро приводит к распаду душевной деятельности, тогда как при благоприятных домашних условиях могут быть достигнуты значительные результаты»

Традиционно считают , что психотерапевтическая работа с больным шизофренией должна активировать его , противостоять тенденции пациента к социальной изоляции попытке уйти от внешнего мира погрузившись в мир своих фантазий. Однако, негативная симптоматика болезни препятствует этому. Становится оправданным некоторое принуждение пациента к психотерапевтической работе, директивный, авторитарный стиль работы психотерапевта, его раскрытие перед больным как сильной личности. В то же время активация больного шизофренией требует осторожности в связи с возможностью обострения симптоматики психоза.

Динамику состояния пациента в процессе проводимой активирующей терапии некоторые авторы предлагают оценивать с помощью специальных интерпретационных коэффициентов ( Аминев Г.А. ) ( «гетерономность», «личностный баланс», «вегетативный баланс», «работоспособность», «стресс» ).

Особой сложностью отличается  психотерапия пациента с наличием бреда отношения, преследования и воздействия, к сожалению, столь характерного для часто встречающейся параноидной формы шизофрении. С  больным , высказывающим бредовые идеи нельзя соглашаться и нельзя спорить. Необходимо занять нейтральную позицию, не опровергая и не соглашаясь с бредовыми высказываниями больного, выдержать его настойчивое возвращение к обсуждению содержания бреда и раздражительность при попытке увести его в сторону.

Представляет исторический интерес лечение бреда Авиценной. Когда один из пациентов объявил себя коровой и стал мычать , подражая этому животному. Авиценна ответил, что сам он – мясник, который пришел зарезать его , пациента связали, но Авиценна сказал, что то слишком тощий и сначала должен быть откормлен. Пациента развязали. Он начал активно есть  , стал здоровее и вследствие этого освободился от бредовых идей и полностью излечился.

Более изящным этот психотерапевтический прием выглядит у американского психиатра XV111 века Б. Раша ( 1745-1813), который применял способы древних арабских врачей для лечения бреда. Если пациент Раша полагал, что у него в теле живет маленький зверек , и невозможно, было убедить пациента в обратном, никакими доводами, то Раш , давал  больному лекарство, убедив его в способности лекарства убить зверька.

( Александер Ф., Селесник Ш., 1995). Эти примеры, говорит о том, что в отдельных случаях, по – видимому, в целях улучшения состояния пациента возможно временное согласие с ним. Однако, на наш взгляд, это скорее исключение, чем правило. Отметим, что известный немецкий психиатр Х1X века В. Гризингер был не согласен с Рашем , отказываясь лечить бред с помощью аргументированного спора и убеждения.

Вопросами психотерапии бреда занимался немецкий психиатр Э. Кречмер ( E. Kretschmer) , который на примере  биографий пациентов, показал развитие бреда из определенной предрасположенности личности и специфического для нее психотравмирующего переживания. 

Критика к имевшим место в прошлом бредовым переживаниям часто остается не полной, пациенту бывает неприятно вспоминать о том, что с ним происходило на высоте развития психоза. Здесь не следует ради диагностической оценки , подробно расспрашивать больного о том, что ему неприятно, что вызывает чувство стыда или раскаяния.

Психотерапевта, работающего с бредом больного шизофренией можно сравнить с человеком, который находится около осинового гнезда, где осы – мысли фабулы бреда.   Можно попытаться опровергнуть бред фактами реальной действительности, но в лучшем случае больной просто проигнорирует это, в худшем озлобится или будет настойчиво искать другие подтверждения бреда.

Здесь уместно обратить внимание пациента на его эмоциональное состояние, затяжной стресс, оказывающий негативное влияние на организм больного из-за постоянных переживаний, необходимость отдыха и переключения на физическую активность.

Поистине  становится искусством умение врача сменить тему разговора, незаметно направив активность пациента в другое русло, отдаленное от его бредовых высказываний. В силу постоянной настороженности и напряженности пациент легко распознает фальшивые слова врача, его ложь, а неоправданные обещания могут серьезно повредить скрупулезной работе , направленной на формирование доверительных отношений. Психотерапия бреда это , в первую очередь, обсуждения других симптомов шизофрении, это психотерапия симптомов, не связанных с бредом, например симптомов когнитивных нарушений, особенностей личности пациента.

Несмотря на то, что дисморфофобию часто трактуют как сверхценное образование, не достигающего выраженности бреда,  считается, что разубеждение больного шизофренией в абсурдности его выссказываний неэффективно. В то же время, умело проведенная психотерапия может способствовать частичной дезактуализации переживаний, касающихся неполноценнности своей внешности. Иногда предварительным этапом такой дезактуализации становится компенсаторная диссимуляция больным своего состояния.

Синдром метафизической интоксикации , нарастающая шизоидизация требуют доверительных отношений между психотерапевтом и его пациентом. Увлечения больного нередко становятся мостиком в его внутренний мир. Потребность выразить свои переживания, может быть реализована в творчестве больного.

В случае агрессивного поведения пациента на первых этапах общения с ним нет необходимости в бездумном противостоянии, скорее необходимо частичное согласие с точкой зрения  больного . Дальнейшая стратегия подразумевает отвлечение и переубеждение. Помните, что больной шизофренией чутко реагирует на интонацию голоса, мимику. Спокойное  отношение, негромкий и уверенный голос, понятные, короткие и простые фразы оказывают на пациента благотворное влияние.

Психотерапия галлюцинаций требует настойчивости в совместной работе с больным шизофренией. Здесь могут быть полезны такие методы психотерапевтической работы, как обучения различным способам отвлечения внимания пациента.

Если голоса носят угрожающий характер, как – бы призывая больных совершить то, чего они не хотят делать, то психотерапевтическая помощь при этом состоянии , заключается в том, чтобы опровергнуть не наличие голосов, а необоснованность их угроз и отсутствия последствий , если действия не будут совершенны ( Чедвик П., Берчвуд  М., 1994).

Для объяснения пациенту патологического характера галлюцинаций, формирования к ним безболезненного отношения , в своей психотерапевтической работе мы рассказываем  больному  о последних исследованиях этого сложного синдрома, которые говорят о том  что при слуховых галлюцинациях больной шевелит губами, как бы проговаривая внутреннюю речь, но сам не считает ее частью своего «Я».

При шизофрении используются различные методы индивидуальной психотерапии: психоанализ, когнитивно – бихевиоральная терапия ( КБТ ) ( Beck A., 1972) ,  экзистенциальная терапия , «терапия , ориентированная на преодоление» ( Suellwold , Herrlich., 1998), «персональная терапия» , ( Hogarty R., 1986)  , проблемно – ориентированная терапия и др.

Ортодоксальный психоанализ, как и гипнотерапия в большинстве исследований , по мнению многих специалистов , недостаточно эффективны при лечении больных шизофренией.

Целью КБТ, которая относится к познавательной, эмпирической  психологической терапии, основанной на теории обучения., является выявление, анализ, модификация неадаптированных автоматических или скрытых мыслей, убеждений, восприятий, реакций поведения.

Сегодня познавательно – поведенческая терапия прочно вошла в арсенал психотерапевтов, работающих с больными , страдающими шизофренией. Также заняла свое место когнитивная реабилитация , подразумевающая восстановление нарушенных процессов памяти, внимания и мышления. Современная психотерапия шизофрении склоняется к комбинации аналитической и познавательно – поведенческой терапии.

Групповая терапия

                     Индивидуальная психотерапия больного шизофренией требует хорошей подготовки и высокого мастерства. Как правило, она носит трудоемкий и дорогостоящий характер. Вследствие вышесказанного среди форм психотерапии , используемых при шизофрении, групповая форма работы всегда пользовалась популярностью и в настоящее время также считается достаточно перспективной. Терапевтические факторы групповой терапии деляют ее важным методом лечения в системе оказания помощи больным шизофренией.

               Групповая терапия больных шизофренией, в то же время, требует аккуратного отношения к подбору ее участников, значительных усилий , направленных на мотивацию больных к различным формам участия в работе группы.

               В процессе терапии особое значение уделяется вопросам планирования реальной жизни, навыкам общения, борьбе с проявлениями негативной симптоматики ( аутизм, аффективная уплощенность, погружение в мир фантазий, оторванность от действительности, социальной изоляцией и др. ).

Общепризнанно, что групповая терапия способствует уходу от аутизма , предотвращает изоляцию больного. Даже если пациент просто молча присутствует на сеансе групповой психотерапии, это уже имеет позитивное значение, и представляет собой существенный шаг на пути к выздоровлению больного.

Терапевтические факторы групповой терапии

Альтруизм

Групповая сплоченность

Социализация

Сопричастность

Имитация

Интерперсональное обучение

Многие психотерапевты советуют начинать групповую терапию больных шизофренией с невербальных упражнений.

Работа в группе способствует появлению у пациентов чувства общности, безопасности.  Меняет их представления о неповторимости и исключительности  заболевания, способствует  разработке более адекватных жизненных планов

( Днепровская С.В., 1975).

При наличии у больного шизофрении расстройств депрессивного спектра  и особенно суицидальных мыслей психотерапевту нужно соблюдать  особую аккуратность., поскольку обсуждение в группе суицидального поведения может индуцировать суицидальные тенденции у других участников группы.

Работа с воспоминаниями пациентов также должна быть осторожной, поскольку негативные воспоминания могут усилить проявления депрессии, а позитивные стать резким контрастом с действительностью реальнгого времени. В то же время, общепризнанно, что открытое обсуждение в группе часто способствует выявлению суицидальных мыслей.

Техники групповой терапии

1. Поддержка
2. Перефразировка выссказываний
3. Облегчение коммуникаций
4. Обсуждение проблемы
5. Индентификация эмоций
6. Идентификация поведения
7. Репетиция адекватного поведения
8. Советы
9. Подведение итогов

Исследования вариантов социального поведения больных шизофренией при принятии группового решения , свидетельствуют, что их участие в групповом процессе часто оказывается не только неэффективным, но порой деструктивным. Вклад в социальное познание столь же беспорядочен, как и мышление больного шизофренией.

Обычно психотерапевтическая группа , предназначенная для лечения больных шизофренией включает в себя 6-14 человек, среди которых , помимо ведущего и ко – терапевта, могут быть не только пациенты , страдающие шизофренией , но также и лица с менее выраженными , пограничными психическими расстройствами и другими психозами. Последнее обстоятельство позволяет привлекать больных , не страдающих шизофренией, для активации тех , кто болен этим заболеванием. Допускается разброс группы по демографическим показателям, образованию, продолжительности  болезни и психотерапевтическому опыту ( Weise K., 1980). Отдельные психотерапевты советуют нерегламентировать частоту и продолжительной сеансов групповой терапии у больных шизофренией, особенно если речь идет о детях или подростков, страдающих этим заболеванием ( Каган В.Е., 1999 ).

Перед началом групповой терапии необходимо индивидуально оценить степень возможности включения пациента в терапию. Включение в терапевтическую группу больных не готовых к терапии , делает малоэффективными занятия. Негативно настроенный участник группы отрицательно влияет на обстановку, «атмосферу группы», что снижает мотивацию других участников ( Далныкова А.А., 2005). С другой стороны, не готовый к групповой терапии больной шизофренией может не выдержать напряженности отношений в группе и предъявляемых отдельными пациентами слишком высоких требований к окружающим.

В амбулаторных условиях групповая терапия больных шизофренией более эффективна , чем в стационарных (  May P., 1968) .

В ситуации амбулаторного лечения, реже в условиях стационара  предпочтителен открытый характер терапевтической группы, допускающий возможность временного исключения пациента из групповой терапии при наличии обострения психического расстройства.

По мнению большинства психотерапевтов, групповая терапия больных шизофренией , находящихся в остром состоянии негативно сказывается на динамики заболевания, поскольку ограничение контактов пациента в этом период нередко оказывает благотворное влияние на их самочувствие. Особенно это касается больных ,в клинической картине которых  имеют место галлюцинациями и бред. Галлюцинации, как правило,  усиливаются при наличии шума и разговора, а развитию бреда способствует большое количество окружающих людей. Нередко больной шизофренией с бредом, пытается обсудить волнующие его переживания в группе, тем самым, парализуя ее работу и индуцируя бредовые высказывания у других ее участников, особенно склонных к напряженности и подозрительности.  Не рекомендуется включение в терапевтическую группу больных с проявлениями агрессии, высоким уровнем тревожности, выраженными нарушениями мышления, повышенной двигательной активностью.

Включению пациента в группу должен предшествовать этап тщательной индивидуальной диагностики, а , возможно, и его проведение через так называемую «оценочную группу» , уделяющую большое значение предварительной диагностики психического статуса пациента. Нередко говорится о «вестибюльной группе», подразумевающей этап пробной предварительной терапии ( 8-10 сеансов) , причем число участников  «вестибюльной группы при этом рекомендуется ограничить.

В виду пассивности больных шизофренией психотерапевт  берет на себя ответственность за происходящее. Он действительно должен быть личностью, проявлять при активность, быть авторитарным, обладать способностью к четкой рефлексии, уметь дифференцировать свои эмоциональные реакции, не допускать проявления инфантилизма  у участников группы, их стремление уйти от работы в группе. Декларируется, значимость психотерапии как важной составной части лечебно – реабилитационного процесса.

 Групповая динамика при шизофрении существенно отличаются от обычной последовательности фаз группы встреч, ранее столь популярной среди сторонников не директивной терапии. Групповая  терапия может включать в себя ролевые игры , различные упражнения, как правило, проигрывающие варианты общения с окружающими людьми.  

Среди групповых форм психотерапии шизофрении нашли свое применения терапия творческим самовыражениям ( Бурно М.Е., 2002) , арт – терапия, музыкальная терапия, танцевальная терапия, библиотерапия ( Миллер А.М., 1974), психодрама, групповой психоанализ ( Slavson S.R., 1947;  Fromm-Reichmann F.,  1958; Enke H., 1966; Foulkes S., 1966; Schindler R., 1967  ) транзактный анализ, телесно – ориентированная  терапия, рационально – эмотивная терапия и др. методы.

В.М. Воловик ( 1980) выделяет в групповой терапии малопрогредиентной шизофрении несколько уровней задач и соответствующих этим задачам этапов терапии. Однако, автор подчеркивает, что различные формы терапии шизофрении могут применяться последовательно, одновременно или избирательно , исходя из всей совокупности клинических, психологических и социальных представлений о больном и болезни.

 На первом уровне психотерапевт стимулирует проявление эмоций со стороны больного, социально активирует его, пытается наладить круг его общения. Здесь уместны терапия творческим самовыражением , использование пантомимы, активирующей моторику пациента, свободные импровизирующие диалоги с их дальнейшим обсуждением, ролевые игры, пересказ простых литературных произведений.

   Задачи второго уровня  включают в себя : формирование адекватных форм поведения, улучшения навыков общения, различные тренинги уверенности в себе, «методы функциональной тренировки поведения».

Третий уровень задач направлен на достижение адекватного отношения к болезни, коррекцию искаженных патологическим процессом установок и отношений с окружающими людьми. Этот уровень терапии требует привлечение сложных  методов психотерапии, включающих в себя проблемно – ориентированные дискуссии.

На четвертом уровне раскрывается «содержательная сторона  конфликтных переживаний, перестройка системы отношений», поиск адекватных вариантов психологической компенсации. На данном этапе терапии особое значение имеют свободные дискуссии с пациентом, активация его способности к творчеству.

В.Д. Вид ( 1991) предложил для лечения больных малопрогредиентной шизофренией раскрывающую реконструктивную психотерапию, в которой определил  необходимые мишени и типы психотерапевтического воздействия. В.Д. Вид полагает, что данный метод терапии может применяться как в индивидуальной, так  и групповой форме. Среди мишеней терапии выделяются: «искажение восприятия мотивационных структур», психологические установки нарушенной адаптации, внутренняя картина болезни. К основным типам вмешательства автор относит: эмоциональную поддержку, стимуляцию, совет, разъяснение, уточнение, конфронтацию, объективацию и интерпретацию.

Эмоциональная поддержка осуществляется с помощью высказываний , отражающих ободрение , готовность эмоционального принятия больного, оказания ему помощи. Эмоциональная поддержка не только помогает установить контакт с пациентом, облегчает преодоление сопротивления , но и регулирует его поведение за счет избирательного подкрепления определенных высказываний и действий больного шизофренией. Такие характеристики эмоциональной поддержки как оправдание трудностей , встречаемых больным в терапии, необходимость избавления от страданий, потребность решать жизненные проблемы, реализовать положительные перспективы, смягчение несогласия с позицией больного юмором или частичным согласием ( «да, но…». помогает преодолеть сопротивление процессу терапии.

Стимуляция больного шизофренией является неотъемлемой часть терапии по В.Д. Виду. Она представляет собой побуждение больного шизофренией к размышлениям в определенном направлении, поиск решения конкретных  задач и высказывания различного функционального значения. Здесь происходит максимальная мобилизация больного к самостоятельной когнитивной деятельности , поощряется его самораскрытие, активное участие в решении проблем. Обычно стимуляция реализуется в форме вопроса, а в его структуре программируется не только функциональное значение ответа, но и его конкретное содержание. В группе психотерапевт может непрямо стимулировать больного шизофренией, за счет привлечения высказываний других участников терапевтического процесса , включая ко – терапевта и остальных членов группы.

Совет больному представляет собой прямое руководство, предложение конкретного варианта действия, конкретного указания в директивной форме. Основной целью разъяснения или уточнения является повышение точности понимания сути получаемого от больного материала, стремление к исключению возможных параллельных толкований смысла , устранение недостаточной смысловой связи между высказываниями больного. Главной целью конфронтации является возвращение в сознание больного той информации, которая прежде исключалась или подвергалась избирательной фильтрации. Успех коррекции искаженных психологических установок достигается объективацией и зависит от полноты выявления ведущих неосознаваемых компонентов переживаний и поведения, их конкретизации , вербализации и демонстрации больному их несоответствия объективной действительности. Заключительной фазой терапии по В.Д. Виду является интерпретация , заключающаяся в  разъяснение значения поведения и переживаний больного.

Среди современных форм групповой терапии больных шизофренией можно отметить терапию в парках , представляющую из себя активную , подвижную работу с пациентами. В процессе данной терапии пациенты должны себя вести так, чтобы окружающие не заметили у них психического расстройства.

В процессе групповой терапии важно создать такую «лечебную атмосферу» , которая не давала бы страдающему  шизофренией человеку, чувствовать себя из-за окружающей обстановки более больным, чем это соответствует данному психическому расстройству. Это бывает достаточно сложно из-за инфантилизма больного, его ранимости, болезненных реакций на слова и действия окружающих его людей.

В связи с вышесказанным, важно определить на каком этапе лекарственного лечения шизофрении будет особенно актуальным тот или иной метод и форма психотерапии шизофрении.

В процессе лечения шизофрении особую роль играют методы психологической коррекции состояния больного, различные тренинги: тренинг социальных навыков, когнитивный тренинг, тренинг решения проблем , коммуникативный тренинг, тренинг  уверенности в себе (ассертивности ) , тренинг эмоциональной регуляции, тренинг творческого самовыражения  ( тренинг креативности ).

Тренинги

Тренинг социальных навыков

Когнитивный тренинг

Тренинг решения социальных проблем

Коммуникативный тренинг

Тренинг эмоциональной саморегуляции

Тренинг уверенности в себе

Тренинг креативности

Больные шизофренией часто имеют слабо развитые социальные навыки ( досуг, развлечения, гардероб, личная гигиена , решение социальных проблем и др. ) , отсюда следует значимость специального тренинга социальных навыков, заметно улучшающего качество жизни пациента.

Результаты 2-х летних катамнестических исследований свидетельствуют, что по своей эффективности тренинг социальных навыков значительно превосходит  поддерживающую групповую терапию и терапию занятостью или трудотерапию ( Marder S., et.al., 1996 ; Liberman R., et.al., 1998 ). Оказалось, что пациенты прошедшие курс тренинга социальных навыков, могут проживать самостоятельно , правильно распоряжаться деньгами, готовить пищу и выполнять соответствующую их интересам профессиональную деятельность. Исследования, проведенные в разных странах продемонстрировали эффективность тренинга социальных навыков, даже в том случае если его ведут не только врачи и психологи, но и социальные работники.

В некоторых странах, например, в США принято выделять три модели тренинга социальных навыков: базисную, когнитивной ремедиации и решения социальных проблем.

Модели тренинга социальных навыков

Базисная модель

Модель когнитивной ремедиации

Модель решения социальных проблем

Базисная модель предполагает постепенное , шаг за шагом обучение пациента навыкам социального поведения , вначале с помощью репетиций ролевых игр, затем с практическим подкреплением полученных знаний в ситуациях реальной жизни. В последнеt время некоторые авторы , считают  базисную модель тренинга неэффективным инструментом, недостаточным для обучения больного шизофренией навыкам полноценной адаптации в обществе ( Bustillo J., et.al., 2001 ).

Тренинг социальных навыков имеет зоны пересечения с проблемно – ориентированной психотерапией, поскольку в результате тренинга больной шизофренией должен уметь идентифицировать стоящие перед ним проблемы и уметь решать их. Кроме того, тренинг направлен на структурирование времени пациента и нередко включает в себя техники, направленные на позитивное использование свободного времени больного

(  «терапия занятостью» или трудотерапия ).

В литературе , посвященной тренингу социальных навыков подчеркивается значимость его сочетания с когнитивными тренингами (  «когнитивная реабилитация» ). Последние  , направленны на улучшения памяти, внимания и мышления, планирования достижения поставленных целей, причем по времени желательно , чтобы когнитивная стимуляция предшествовала и затем сопровождала тренинг социальных навыков, который впоследствии дополняется терапией, направленной на обучение  решению проблем в реальной жизни.

При проведении тренинга решения социальных проблем, внимание больного фокусируется на предполагаемых причинах недостаточности социальных навыков. Уделяется внимание так называемому менеджменту процесса лечения , навыкам идентификации и контроля за симптоматикой болезни, обучению приемам самопомощи, умению вести беседу и правильно восстановливать свое  физическое и психическое здоровье.

Необходимо отметить значимость раннего начала регулярного проведения тренинга социальных навыков, поскольку он наиболее эффективен в первые годы развития шизофрении. По сути дела он с самого начала болезни должен быть органично интегрирован в систему социально – психологической помощи , оказываемой больному и членам его семьи. Замечено, что после тренинга социальных навыков с пациентами легче поддерживать необходимый уровень комплайенса.

Перед началом проведения тренинга необходимо провести  предварительную оценку качества жизни больного, уточнить степень развития  его социальных навыков,  детально проанализировать поведение и способности пациента.

Этапы тренинга социальных навыков

Предварительная индивидуальная диагностика социальных навыков (  оценка: тяжести психических и соматических расстройств, когнитивных нарушений, диапазона имеющих место социальных навыков,  профессионального и семейного статуса, качества жизни, стимулов социальной активности, распределения свободного времени, условий проживания )

Когнитивная стимуляция (  навыки: устойчивой концентрации внимания, выделения главных аспектов проблемы, планирования достижения поставленных целей, улучшения памяти )

Коммуникативный тренинг (  приобретение навыков эффективного общения, разпознавание и дифференцированное восприятие эмоционального состояния собеседника,  умение слушать, концентрация внимание на значимых стимулах );

Создание необходимых условий для формирования социальных навыков  в группе (обсуждение навыков каждого из членов терапевтической группы , выражение признательности желающим оказать помощь, дополнительное обсуждение навыков социальной активности членов группы, уклоняющихся от дискуссии );

Наглядное обучение бытовым навыкам: самостоятельное проживание , обращение с деньгами, правильное питание, соблюдение правил личной гигиены, пользование общественным транспортом , поведение в общественных учреждениях;

Моделирование социально активного поведения (  видеофильмы , ролевые игры );

Выполнение заданий в реальной среде с помощью психотерапевта , включая позитивное подкрепление достигнутых успехов и необходимую коррекцию поведения ;

Самостоятельное выполнение домашних заданий

Тренинг решения социальных проблем

Тренинг социальных навыков формирует адекватное восприятие социальной среды, конструктивную переработку конфликтных ситуаций. Он должен быть хорошо структурирован и включать в себя последовательное освоение разных модулей. В какой – то мере социальный тренинг ориентирован на бихевиоральную терапию.

Здесь практикуется выполнение заданий в реальной среде ( in vivo), домашние задания, различные ролевые игры. Большое значение придается выявлению тех социальных стимулов , которые способствуют реабилитации больного.

Продолжительный тренинг социальных навыков существенно повышает социальную компетентность больного. В процессе обучения больного и членов его семьи социальным навыкам , большое внимание уделяется способности «правильно слушать», «правильно хвалить», «правильно критиковать», «правильно требовать чего - либо от других».

Тренинг социальных навыков лучше проводить в  групповой форме, реже он проводится индивидуально. Здесь может быть рекомендованы специальные техники, включающие в себя элементы бихевиоральной терапии, например, моделирования поведения с помощью видео и ролевых игр.

Программы для приобретения социальных навыков обычно являются подпрограммами комплексных стратегий оказания психотерапевтической помощи больным шизофренией , например, «Интегрированная психологическая терапевтическая программа» ( Roder et.al., 1997) , «Social and Independent Living Skills»

( Liberman , 1994) , «Personal Therapy» ( Hogarty et.al., 1995).

Ученые из Берна разработали программу для улучшения социальных навыков

( WAF ), которая включает в себя изучение условий проживания больного шизофренией , особенностей его работы и проведения свободного времени. Программа WAF включает  в себя элементы КБТ и расчитана на 12 недель. Авторы считают ее более эффективной чем обычные социальные тренинги и рекомендуют ее использование при стандартном обслуживании семьи больного шизофренией.

            Тренинг социальных навыков является частью психосоциальной работы , задача которой достижение независимого и здорового образа жизни. Особая значимость придается возможности самообеспечения , проживания , обращения с деньгами, правильному питанию, соблюдению правил личной гигиены, пользования общественным транспортом и поведению в общественных учреждениях. Специальные указания по этим вопросам содержатся в программах «SILS» ( Social and Independent Living Skills» ) ( Liberman ., 1994) , программе «Знать – Пользоваться – Лучше жить» ( Amering et.al., 2007) , «Flexible Psychotherapy» ( Fenton W., Schooler N., 2000 ). В последнее время в США разработана психотерапевтическая модель «In Vivo Amplifed Skills Training» ( IVAST ), в которой тренировка социальных навыков проводится in vivo , т.е. в повседневной жизни ( Glynn et.al., 2000 ).

Терапию социальных навыков в большинстве случаев целесообразно начинать в стационаре, сразу после купирования острой симптоматики психоза. В дальнейшем она проводится в отделениях первого эпизода психоза, в дневном стационаре, в амбулаторных условиях.

Трениг социальных навыков также обычно сочетается с коммуникативным тренингом . Особое место в структуре тренинга социальных навыков занимает тренинг социального восприятия , заключающийся в выполнении различных упражнений на распознавание невербальных социальных стимулов. В процессе такого тренинга пациентам необходимо разпознать и дифференцировать эмоцию исходя из выражения лица партнера или его позы. Также важно формировать у больного шизофренией умение слушать собеседника ( listening skills ) , быть  способным концентрировать внимание на значимых стимулах.

Результаты многих исследований свидетельствуют, что когнитивные нарушения , а не выраженность позитивной симптоматики определяют прогноз течения и эффективность терапии шизофрении.

По сути дела реабилитационный потенциал пациента определяется степенью выраженности когнитивных нарушений, которые сказываются на поведении больного , его восприятии себя и окружающей действительности.  В свете вышесказанного,  особое место  в системе оказания помощи больным шизофренией занимает новое реабилитационное направление - когнитивная ремедиация   (  Cognitive Remediation Therapy – CRT ). Когнитивной реабилитацией способствуют такие терапевтичские программы, которые направлены на улучшение специфических когнитивных функций, систематически поддерживают смысловые когнитвиные процессы восприятия, переработки информации

T. Wykes и С. Reeder ( 2005 ) образно сравнивают когнитивную ремедиацию  с зонтиком, который накрывает собой различные  виды интервенций , используемых специалистами при оказании помощи больным шизофренией.

Когнитивная ремедиация ( реабилитация , когнитивные тренинги )  улучшает внимание, мышление и память пациента  ( Meichenbaum D., 1973), обучает его планированию,  решению проблем.

Некоторые современные когнитивные тренинги строятся на основе Висконсинского Теста Сортировки карточек (WCST ). ( Young D., et.al., 2002 ).

Варианты когнитивных тренингов, созданных на основе Висконсинского Теста Сортировки Карточек ( WCST )

Калибровка дефицита внимания

Обучение , направленное на уменьшение количества когнитивных ошибок

Составление перечня вербальных инструкций, которые пациент может давать себе в качестве указаний

Использование закрепляющих когнитивные достижения  фраз («поддерживающие инструкции» ).

Руководство Немецкого Общества психологов , психиатров и невропатологов

 ( DGPPN ) рекомендует с целью нейропсихологической реабилитации больных шизофренией «тренинг компенсационных стратегий» , «трениг релевантных компетенций восприятия и поведения в социальных ситуациях» , а также постоянное консультирование не только пациентов, но и их родственников

Тренинги, нацеленные на восстановление каких – либо изолированных когнитивных процессов , например, памяти или внимания, заметно уступают по своей эффективности , тем тренингам, которые охватывают большую часть когнитивной сферы.

Более того, некоторые авторы полагают , что тренинговые программы , преимущественно нацеленные на устранение дефицита внимания при шизофрении, абсолютно неэффективны. На этом фоне, своим позитивным эффектом выделяется интегрированная психосоциальная терапия , которая обычно проводится в рамках групповой терапии больных шизофренией. Подобная терапия комбинирует различные нейрокогнитивные интервенции с тренингом социальных когниций и навыков.

Актуальны работы, направленные на создание комплексных реабилитационных программ , предназначенных для «улучшения повседневной компетентности». Подобный как – бы стратегически – ориентированный когнитивный тренинг , включающий в себя обучение семантически развивающим стратегиям , оказывается достаточно результативным. Еще более заметные успехи можно получить с помощью интервенций, направленных на окружение пациента, например, составление списка позитивных стимулов ( «указательные раздражители и их перечни» ) или построения индивидуальных стратегий, облегчающих поведение пациентов. При этом важно максимально структурировать окружение больного и тщательно планировать его время.

Для того , чтобы мотивировать больного шизофренией пройти курс когнитивной реабилитации , необходимо объяснить последнему, как сказываются когнитивные нарушения на качестве его жизни. В результате предварительной беседы, у пациента должно возникнуть стремление восстановить свои когнитивные способности для того , чтобы жить также как и другие люди: иметь интересную работу , друзей, самостоятельно готовить и принимать пищу, находиться дома , а не в стенах психиатрической больнице.

Когнитивная реабилитация включает в себя первоначальный анализ и оценку когнитивных нарушений и предполагает «когнитивную ремедиацию» - повторные прямые и косвенные вмешательства психотерапевта, направленные на восстановление когнитивной сферы больного.

Для повышения эффективности когнитивного тренинга рекомендуют использовать компьютерные методы обучения. При проведении когнитивного тренинга все чаще используется обучение когнитивным стратегиям с помощью современных компьютерных технологий. 

Когнитивные тренинги, направлены на восстановление ослабленной концентрации внимания, коррекцию нарушений памяти, обусловленных избирательностью и негативным характером воспоминаний.

Для улучшения памяти больных шизофренией E. Bauman  ( 1971 ) предлагал им составлять списки слов, разбивая их в дальнейшем по семантическим группам.

S. Koh et.al. ( 1976 ) разработал сравнительно простой когнитивный тренинг памяти

 ( декодирование информации ) , в котором основным заданием было требование к пациенту самостоятельно составить список из 50 слов и затем ранжировать их от 1 до 7 баллов, исходя из степени тех позитивных эмоций , с которыми они связаны.

Тренинги , направленные на восстановление памяти

1. Построение стратегий декодирования информации
2. Градуированное усложнение заданий на визуально – пространственную и вербальную память
3. Разработка инструкций, которыми пациент может воспользоваться в процессе когнитивного тренинга памяти
4. Работа с ошибками памяти, наиболее характерными для конкретного больного

В процессе когнитивных тренингов психолог стремится изменить мышление больного, противостоять его тенденции акцентировать внимание на латентных признаках.

Когнитивные тренинги в большей степени ориентированы на упражнения специфических когнитивных способностей . Они сфокусированы на самих когнитивных процессах , а не на подаче информации , необходимой для социальной деятельности больного.

В настоящее время не существует единого мнения в оценке эффективности когнитивных тренингов, особенно рекомендации в отношении количества, частоты и продолжительности занятий.

Чаще всего занятия проводятся в закрытых группах, численность которых не превышает 6 человек. Курс когнитивного тренинга включает 20 занятий по 60-90 минут. Занятия проводятся один раз в неделю, причем работают с пациентом обычно два психолога. 

Представляет интерес фрагмент когнитивного тренинга , построенного на аналогии с телевизионной игрой- шоу - «Как стать миллионером», где  пациенту необходимо ответить на вопрос , выбирая один из четырех возможных ответов. Каждый из альтернативных вариантов нужно оценить с точки зрения вероятности по шкале от 0 до 100%. Затем пациенту задается вопрос, может ли он отдать предпочтение одному из предложенных вариантов , основываясь на их оценке или исключить один из вариантов ответа. Таким образом, оценка вероятности ответа и принятое решение оценивались независимо друг от друга , позволяя определить ту точку , в которой оценка вероятности ответа становится решением. Независимая оценка вероятности ответов и решений позволяет вычислить вероятность принятия или отрицания варианта ответа, что может характеризовать уровень субъективной уверенности , необходимой для принятия решения. В процессе тренинга ведется определенный протокол. Если пациент решает, что альтернативный ответ совершенно очевиден как правильное решение или очевидно неправильное решение , этот факт регистрируется в отдельной колонке ( решение – отрицание ). По каждому из задаваемых вопросов участнику могут быть сделаны подсказки , касающиеся того, стоит ли оценку учитывать при положительном или отрицательном выборе.

Известно, что окончательные выводы больной шизофренией делает , опираясь на узкий круг фактов.  Причем , если предоставить пациенту полную и нередко противоречащую его выводу информацию, он будет упорно придерживаться своей точки зрения. В настоящее время разработы специальные тренинги , направленные на коррекцию мышления больных. На групповых занятиях обсуждают ситуации и события , которые по первому впечатлению допускают несколько оценок и возможных в связи с этим различных вариантов действий. На практике пациенты несколько раз убеждаются в том, что первый взгляд и стойкая приверженность предыдущему опыту является причиной ошибочных суждений. В результате пережитого инсайта больные начинают с большой критикой относиться к своим убеждениям , уточнять информацию, корректировать свои действия в процессе решения проблемной ситуации. Отмечено , что интерактивный и увлекательный характер подобного тренинга способствует закреплению его результатов. В течении 4 недель рекомендуют проводить 2 цикла занятий по 8 в каждом.

Широко практикуются тренинги выработке навыков самооценки и самоконтроля проявлений негативной симптоматики. Так в частности, важная роль отводится формированию навыков контроля за социальными отношениями , волевой активности , планированию своего времени труда и отдыха. Подчеркнем , что успех когнитивных тренингов возможен при сочетании индивидуальной и групповой форме их проведения, а также при их достаточной продолжительности проведения ( не мене года ).

Основными целями когнитивных тренингов также становится борьба с нарушением концентрации внимания , нарушениями памяти, сложностями планирования и решения проблемных ситуаций. Замечено, что улучшение оперативной долгосрочной памяти способствует будущему трудоустройству больных шизофренией. В большинстве случаев когнитивный тренинг способствует ранней  профессиональной реабилитации больного шизофренией.

В последнее время за рубежом пользуется популярностью тренинг когнитивного дифференцирования , направленный на улучшение способности к формированию абстрактных понятий.

В России перспективная программа тренинга когнитивных функции и социальных навыков была разработана в лаборатории клинической психологии Московского НИИ психиатрии.

Содержание и структура тренинга должны учитывать негативные стратегии поведения пациента , особенно стремление увеличить дистанцию с окружающими и тенденцию к самоизоляции.

Коммуникативный тренинг , вероятно, следует считать составной часть любой формы групповой терапии больного шизофренией . Он не может подменять собой такие высокоэффективные тренинги как тренинг социальных навыков, когнитивный тренинг и тренинг решения социальных проблем.

Коммуникативный тренинг требует когнитивной дифференциации, развитие вербальных и невербальных навыков коммуникаций и предполагает обучение эффективному решению межличностных конфликтов.  Стандартным вариантом коммуникативного тренинга можно считать распознавания эмоционального состояния выражения лица или ментальное состояние окружающих людей.

Стандартные рекомендации для проведения коммуникативного тренинга больных шизофренией подчеркивают значимость обсуждения типичных повседневных, нередко бытовых тем.

При проведении коммуникативного тренинга следует иметь ввиду, что у больных шизофренией , как правило, нарушены семантический и синтаксический компоненты речи, поэтому ведущим тренинги особое значение следует придавать хорошо структурированным интерпретационным стратегиям.

S. Vinogradov et.al. ( 2000 ) предложил компьютерные тренинги , направленные на изменение речи больных шизофренией. Компьютерная программа в данном случае тренирует переработку звуков, фонем и целостной последовательности речи, а также ее понимание собеседником.

В результате проведения коммуникативных тренингов у больных шизофренией заметно усиливается поиск эмоциональной поддержки окружающих, исчезает эмоциональная отрешенность, уменьшаются трудности общения, появляется ответственность за свои действия , навыки планирования выхода из проблемной ситуации.

Для лечения шизофрении перспективно применение различных методов креативной терапии: терапии творческого самовыражения,  арт – терапии, танцевальной, музыкальной, драматической, двигательной терапии и др.

 Креативная терапия предлагает пациенту своего рода мост для контакта с окружающей его действительностью, дает ему возможность получить общественное признание.

Среди основных задач креативной терапии восстановление адекватного отношения к реальности, совершенствование пространственного восприятия, улучшение когнитивных функций, облегчение выражения чувств и повышение автономной ценности человека, страдающего шизофренией.

Нередко произведения больного шизофренией представляют большую ценность в связи с необычным ракурсом восприятия , акцентом на малозаметных для других людей деталей. В процессе креативной терапии пациент освобождается от тревожащих его переживаний , глубже понимает происходящие события.

Наш опыт показал высокую эффективность креативной терапии шизофрении с помощью обучения пациента гончарному делу. Помимо творческой составляющей этого метода, к его позитивным аспектам следует отнести улучшение координации движений, совершенствование моторики, за счет необходимости согласования различных в ряде случаев мелких движений.

Специалистами  детского отделения Московского НИИ психиатрии в процессе  лечения детей , страдающих шизофренией, была отмечена эффективность сеансов арт – терапии ( 1 час в неделю , пр общем количестве – 12 ). Положительные изменения у детей были заметны не только в отношении аффективных расстройств , но и в сфере социальной адаптации. Постепенно пациенты переходили от простого экспериментирования с красками и формального выполнения заданий к процессу вовлеченности в рисуночную деятельность. На первом этапе терапии дети без особой инициативы подходили к предложенным заданиям , выполняли их быстро, оцинивали результат зачастую не глядя на рисунок, а в домашних условиях рисовали одинаковые рисунки «настроения». В дальнейшем пациенты более адекватно оценивали результат своей деятельности и переделывали рисунки , если им что-то в них не нравилось. Выбор цвета для рисунка, как правило, отражал состояние эмоциональной сферы больных. По мере улучшения состояния пациентов , предлагалось рисовать ситуации, в которых учитывалось настроение других людей ( Генгер М.А., 2007).

Семейная терапия

Семья играет важную роль в процессе развития и течения шизофрении. С точки зрения ряда психиатров второй половины ХХ столетия это заболевание  развивается  при сложных доминантно – подчиненных отношениях в семье.

G. Bateson  ( 1978)  писал о феномене взаимоисключающего принуждения

( «двойная связь» ) , часто встречающегося в семье больного шизофренией.

Отношения между родителями , больного шизофренией в большинстве случаев носят конфликтный характер , в то же время они достаточно запутанные и несмотря на напряженность семейных отношений разводы здесь сравнительно редкое явление.

            В семьях, которые включают в себя больных шизофренией почти всегда имеют место искаженные коммуникации , своеобразные взаимодействия : позитивная и негативная коалиция, игнорирующая позиция.

При позитивной коалиции доминирует стратегия контроля над поведением, состоянием больного , продолжением курса терапии. При негативном типе коалиции ведущими являются установки отрицания болезни , отвергающая позиция по отношению к диагностики психического расстройства, лечению, помощи со стороны других членов семьи. При игнорирующей позиции отмечается холодное , безразличные отношение , неприятие душевнобольного родственника. В этом случае контакты между членами семьи часто имеют формальный оттенок . Отношения в семье обычно характеризуются полярностью , как по отношению к больному, так и проблемам , связанным с принятием факта наличия заболевания, выработкой правильного поведения, понимания необходимости продолжительной терапии ( Кулешова Н.А., 2005).

Многие психотерапевты полагают , что стоит регламентировать время общения членов семьи больного шизофренией между собой.

Семьи больных шизофренией, с точки зрения даже самих больных, достаточно иерархизированы и закрыты. Этому способствует стремление внешне представить семью как благополучную и сверхвовлеченность близких, чаще всего матери , в жизнь больного

( Долныкова А.А., с соавт., 2007). 

Абсолютно ясно, что члены семьи больного шизофренией, могут страдать различными психическими расстройствами. Это могут быть расстройства шизофренического спектра, а также невротические, аффективные психосоматические  расстройства.  Возможно наличие у родственников больного шизофренией  личностных расстройств, алкоголизма, наркоманий . В связи с вышесказанным, почти всегда необходимо параллельное лечение родственников человека , страдающего шизофренией.

Отношение к больному в кругу семьи часто носят сложный характер, с одной стороны близкие люди проявляют излишнюю жалость, с другой – не замечают отчетливые для чужого глаза психические расстройства.

Важную роль  в процессе оказания помощи семье больного шизофрении играет психообразование ее членов.

Большинство людей имеют смутное представление о клинических проявлениях и особенностях течения шизофрении.

Еще меньше сведений у родственников больного о медикаментозном и особенно психотерапевтическом лечении шизофрении.

Часто больной отвергает диагноз шизофрении , считает его пугающим, безнадежным, ошибочным.

Подобное отношение к болезни может иметь место и у членов семьи пациента. Кроме того, сам смысл диагноза остается скрытым от больного и его окружения. Обычно чрезмерное преувеличение опасности шизофрении, боязнь этого психического расстройства. Но мы также встречаемся с ошибочной диагностикой болезни, особенно часто являющейся следствием чрезмерного расширения границ шизофрении, игнорированием данных исследований нервной системы, результатов полученных при психологической оценке состояния больного.

Нередко стигма диагноза препятствует его пересмотру, даже если особенности течения болезни исключают диагноз шизофрении.

Реакция больного шизофренией и его родственников на диагноз заболевания бывает крайне острой. Необходимо смягчить эту реакцию, сформировав адекватное отношение к болезни, подчеркнув необходимость ее продолжительной терапии, а также важность соблюдения режима дня, правильного чередования работы и отдыха.

Близкие больного могут оказать негативное влияние на состояние больного шизофренией , если они эмоционально экспрессивны, бурно выражают свои чувства, придирчивы , агрессивны или враждебны к пациенту, не понимают его поступков и высказываний.

С определенной долей условности следует считать, что семья больного шизофренией также поражена заболеванием как и он сам. В то же время, семья может быть для пациента и источником социальной поддержки, поэтому ее члены дорлжны быть максимально вовлечены в лечебно – реабилитационный процесс.

В ряде случаев психотерапевт сталкивается со стремлением возложить ответственность за микроклимат в семье на психотерапевта или с  закрытыми отношениями между членами семьи больного. Нередко с самого начала терапии родственники пациента и он сам стремятся к раздельному общению со специалистом, ошибочно полагая, что в данном случае разговор будет более откровенным, а психотерапия более результативной. При подобной ситуации психотерапевт должен обратить внимания на укрепление доверительных отношений между пациентом и его родственников.

Пациент может манипулировать членами семьи и психотерапевтом , требуя закрытия информации о процессе психотерапии для родственников, настаивая на частой смене психотерапевта. В подобных случаях важно разъяснить негативные последствия такой тактики, затрудняющей процесс психотерапии и снижающей уровень ее эффективности. На наш взгляд, даже при сопротивлении больного, без его одобрения, психотерапевт имеет право сообщать членам семьи больного о ходе процесса психотерапии, при условии сохранения ими врачебной тайны.

Особенно актуальная работа с членами семьи на этапе формирования ремиссии , сразу же после купирования рецидива шизофрении или при его угрозе.

 Наш опыт показал эффективноть паралелльной терапии родственников больного уже на этапе купирования психотического эпизода.

Семейная терапия при шизофрении особенно актуальна для семей больных молодого возраста , однако, она требует особой подготовки персонала.

Для членов семьи больного шизофрении в ряде случаев характерна тенденция к самообвинению и поискам причин возникновения заболевания. Нередко родственники переоценивают возможности терапии и обвиняют врача в ее неудаче.

В семьях больных шизофренией отмечается излишняя эмоциональная экспрессивность, особенно  со стороны матери ( враждебность, нервозность ), уход от решения семейных проблем отца, излишняя критика больного с его стороны. 

Ригидность и пседосолидарность частые признаки семьи больного шизофренией

( Эйдемиллер Э.Г., 1978).

Отношения между матерью и ребенком, страдающим шизофренией , как правило, очень близкие, отношения с отцом – чаще близкие, реже -отдаленные. Психиатры заметили , что больной шизофренией обычно единственный ребенок в семье ( Исполатова Е.Н., Денисенко М.А., Софронов И.П., 2005 ).

Большинство специалистов уверенны, что «мать шизофреника» обычно лидер семьи , нередко наделенный паранойяльными чертами характера ( Личко А.Е., 1985).

Эмоциональный накал отношений с матерью, обычно доминирующей в семье и чрезмерно опекающей больного - типичное явление , при этом  больной стремится вырваться из под этой опеки, а она , то жалеет его , то проявляет раздражительность, жалуясь на отсутствие личной жизни.

Более 80% матерей больных шизофренией избегают обсуждать проблемы болезни даже с близкими , упрекают себя за нее, опасаются за судьбу больного, после своей смерти, видят основные проявления болезни в бытовой беспомощности, замкнутости, рассеянности больных. При этом 40% матерей полагают, что врачи общей практики пренебрегают жалобами их близких, 45% не находят понимания у психиатров, 70% стремятся быть услышанными при выборе лечения , нуждаются в информации о болезни и ее лечении, льготах для семей и хотят часто видеть своего врача. Смиряется с фактом психической болезни 85% матерей и видят пользу  лечения в основном в редком помещении больного в стационар. Эти матери полагают, что больным необходим полезный досуг, занятость и обучение навыкам самостоятельного проживания

( Левина Н.Б., Любов Е.Б., 2006).

Агрессия больного по отношению к  матери часто является следствием той гиперопеки, которую проявляет последняя. Больной нередко демонстрирует амбивалентное отношение к матери , с одной стороны чрезмерную зависимость от нее, с другой – враждебность.

Со стороны отца больного мы чаще всего встречали отстраненность , «бегство в работу» , в «автономный мир увлечений» , при этом больной стремиться добиться  внимания отца, больше проводить с ним времени. Холодность братьев и сестер, их отстраненная позиция к проблемам больного шизофренией - частая картина в его семье.

Среди задач семейной терапии шизофрении – коррекция ожиданий членов семьи в отношении прогноза течения болезни, социально – трудового статуса пациента  и эффективности лечения.

Следует корректировать точку зрения родственников больных в отношении фатального отношения к наследственной отягощенности шизофренией.

Члены такой семьи бывают шокированы диагнозом болезни, часто пытаются переложить ответственность за результаты лечения на врача, испытывая недоверия к психотерапевтическим методам воздействия и уклоняясь от семейной терапии. Однако, психотерапевт, проявляя достаточную настойчивость, должен стремиться к психотерапевтической работе с семьей пациента.

Во многих странах считается крайне важным с первых моментов постановки диагноза шизофрении , поддерживать частый контакт с семьей больного. Так, в частности, Норвежская Психиатрическая Ассоциация, рекомендует взаимодействовать с родственниками больного по телефону в течении трех суток после госпитализации пациента в стационар. Ассоциация также рекомендует в течении одной – двух недель после идентификации диагноза не начинать лечить больного медикаментами , для того чтобы иметь возможность уточнить диагноз и сделать более нажной оценку статуса пациента. Оценка статуса в динамике процесса лечения также считается важной составляющей  последнего.

Терапия семьи при наличии в ней больного шизофренией требует определенной гибкости психотерапевта. Здесь трудно дать какой – то конкретный рецепт, но чаще всего семейная психотерапия начинается с индивидуальных встреч психотерапевта с каждым членом семьи в отдельности. Подобная тактика особенно может быть рекомендована начинающим психотерапевтом.

В большинстве источников литературы рекомендуется проводить семейную терапию на протяжении года, при частоте один раз в неделю или в две недели.

Традиционно семейная терапия начинается с  диагностики семейной системы , определения ее типа, периода развития, оценки внутрисемейных отношений, вяснения ролевого поведения членов семьи. 

При работе с членами семьи больного шизофренией психотерапевты стараются придерживаться «концепции выраженных эмоций».

При «лечении семьи» уместны: «бифокальная терапия», структурная семейная терапия, очерчивающая границы между поколениями. Большинство терапевтов выссказываются негативно в отношении системной и аналитической терапии семьи больного шизофренией.

Популярны  методики бихевиоральной семейной терапии, развивающие навыки правильного общения в семье и парадоксальные формы семейной терапии , как бы оставляющие в тени истинные намерения психотерапевта.

Неоднократно проверена эффективность проблемно – ориентированной терапии семьи больного шизофренией, включающая в себя специально разработанные техники. Отчасти проблемно – ориентированная терапия пересекается с социотерапией, психообразованием.  Обычно проблемно – ориентированная терапия подразумевает обучение семьи навыкам взаимной поддержки и умению оказать самому себе помощь.  Психотерапевт , работающий в русле проблемно – ориентированной терапии, может рассматривать различные стратегии решения проблем  с помощью ролевых игр. 

Положительно зарекомендовала себя краткосрочная позитивная терапия, включающая родных и близких пациента в решение его проблем и направленная на поддержку его активности ( Ahola T., Furman B., 1985).

С группами членов семьи можно работать используя, «разговорные формы психотерапии», предоставляя для родственников больных  необходимую информацию. Подобные группы могут функционировать и без пациентов. Отмечена эффективность таких групп в плане эмоциональной разгрузки членов семьи. Однако, эти формы помощи родственнникам больных шизофренией не могут быть альтернативой полноценной семейной терапии. 

Семья больного шизофренией должна быть интегрирована в широкую социальную сеть помощи лицам, страдающим этим психическим расстройством.

Статьи по теме:

Приём психотерапевта

Шизофрения