Нейрохирургия и психиатрия

Для пациента и его родственников

В чем заключалась первая стереотаксическая операция с целью лечения психических расстройств? Что послужило стимулом для развития глубокой стимуляции мозга?

В последнее десятилетие мы являемся свидетелями интереса к модуляции активности структур и связей мозга при терапии тяжелых и неподдающихся лечению психических расстройств.  Это не должно вызывать удивления, поскольку стереотаксическая нейрохирургия отчасти начиналась с лечения психических расстройств. Первая стереотаксическая операция - небольшое, воздействие на медиальную часть таламуса было выполнено с целью лечения «эмоциональной реактивности» (Spiegel EA, et. al., 1947). С 50-х годов прошлого века стереотаксическая нейрохирургия расширилась, включив в себя лечение боли и двигательных расстройств. Разработка глубокой стимуляции мозга (DBS) для лечения двигательных расстройств в конце 80-х годов ознаменовала новую эру лечения нейропсихиатрических расстройств (Benabid AL, et.al., 1987). Успех первых лечения с помощью стереотаксической хирургии, а затем DBS для лечения двигательных расстройств привел к возрождению интереса к этой теме в последнее десятилетия ХХ века. Наряду с доступностью таких технологий, как DBS, и улучшенной структурной и функциональной визуализацией мозга, пришло лучшее понимание «схемы» (сетей нейронов) мозга, нарушение которых лежало в основе механизмов возникновения психических расстройств.

Для врача

Какие нейропсихиатрические расстройства сегодня можно лечить с помощью глубокой стимуляции мозга? Стимуляция каких структур мозга применяется при лечении обсессивно-компульсивного расстройства?

Классически были описаны четыре различных воздействия при лечении нейропсихиатрических расстройств c помощью нейрохирургии: передняя капсулотомия, цингулотомия, субкаудальная трактотомия и лимбическая лейкотомия (Dyster TG, et.al., 2016).

   Разработка глубокой стимуляции (DBS) субталамического ядра при болезни Паркинсона во многом зависела от понимания функционирования «схемы» базальных ганглиев (Alexander G., et.al., 1986). Аналогично, эволюция понимания нейробиологической основы обсессивно-компульсивного расстройства и депрессии позволила применять стереотаксические нейрохирургические процедуры и при этих показаниях. Так, в частности, они продемонстрировали симптоматическое улучшение примерно у двух третей тяжелых, рефрактерных пациентов с навязчивыми состояниями (Greenberg BD., et. al., 2010). Описан полный ответ на цингулотомию и лимбическую лейкотомию в 47% и в 22% случаев при тяжелом обсессивно-компульсивном расстройстве (Sheth SA., et.al., 2013).

Для исследователя

Стимуляция каких регионов мозга используется для лечения рефрактерной депрессии? Какие нейропсихиатрические расстройства можно пытаться лечить с помощью глубокой стимуляции мозга? Какими инструменты и методы используют при глубокой стимуляции мозга?  

    Глубокая стимуляция мозга при депрессии оказалась эффективной в трех его регионах, включая вентральную капсулу/вентральный полосатый участок, субгенуальную поясную извилину и верхнелатеральную ветвь медиального переднего мозгового пучка (Mayberg HS., et.al., 2005).  Сегодня предпринимаются попытки нейрохирургического лечения нервной анорексии, посттравматического стрессового расстройства, шизофрении, самоповреждений, аутизма, последствий черепно-мозговой травмы, эпилепсии и др. нейропсихиатрических расстройств. Однако, перед нейрохирургией в области психиатрии стоят три основных вопроса: как следует проводить будущие клинические исследования? какие маркеры доступны при психических расстройствах заболеваниях для объективного отслеживания симптомов и измерения реакции? и какую роль будут играть органы здравоохранения и правительство в финансировании и регулировании будущих исследований? (Bari A., et. al., 2018).

Поскольку нейрохирургическое лечение нейропсихиатрических расстройств просто ориентируется одобренные «инструменты» (например, радиочастотный электрод/генератор, радиохирургическое устройство, процесс лазерной абляции и высокоинтенсивное сфокусированное ультразвуковое устройство) для воздействия, они, как правило, не подлежат «исследовательской» категоризации, которая маркирует DBS для любого показания за пределами одобренных четырех (тремор и болезнь Паркинсона как полностью одобренные, а дистония и обсессивно-компульсивное расстройство. Однако эти процедуры выполняются только в относительно небольшом количестве центров в и, как правило, под наблюдением местных институциональных наблюдательных советов.

Литература

Alexander GE, DeLong MR, Strick PL. Parallel organization of functionally segregated circuits linking basal ganglia and cortex. Annu Rev Neurosci 1986.9:357–81.

Bari A., Mikell C., Abosch A., et.al. Charting the road forward in psychiatric neurosurgery: proceedings of the 2016 American Society for Stereotactic and Functional Neurosurgery workshop on neuromodulation in psychiatric disorders. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2018 Aug; 89(8): 886–896.

Benabid AL, Pollak P, Louveau A, et al. Combined (thalamotomy and stimulation) stereotactic surgery of the VIM thalamic nucleus for bilateral Parkinson disease. Appl Neurophysiol 1987/ 50:344–6.

Dyster TG, Mikell CB, Sheth SA. The Co-evolution of Neuroimaging and Psychiatric Neurosurgery. Front Neuroanat 2016;10:510

Greenberg BD, Gabriels LA, Malone DA, et al. Deep brain stimulation of the ventral internal capsule/ventral striatum for obsessive-compulsive disorder: worldwide experience. Mol Psychiatry 2010/15:64–79

Mayberg HS, Lozano AM, Voon V, et al. Deep brain stimulation for treatment-resistant depression. Neuron 2005/45:651–60

Sheth SA, Neal J, Tangherlini F, et al. Limbic system surgery for treatment-refractory obsessive-compulsive disorder: a prospective long-term follow-up of 64 patients. J Neurosurg 2013;118:491–7.

Spiegel EA, Wycis HT, Marks M и др. Стереотаксический аппарат для операций на человеческом мозге. Science 1947; 106:349–50.