Книга "Неправильное питание"

Оптимальным психотерапевтическим методом лечения нервной булимии считается когнитивно-бихевиоральная терапия (познавательно-поведенческая). Особое значение придается поведенческих техникам, основанным на позитивном подкреплении правильного поведения.

Многочисленные исследования показывают, что познавательно-поведенческая терапия имеет несомненное преимущество перед другими методами психотерапии, она хорошо структурирована, ограничена во времени и по сравнению с психоанализом более дешевая. Кроме того, ряд авторов полагает, что познавательно-поведенческая терапия превосходит и медикаментозное лечение (Уилсон Т., Пайк К., 2008). Отметим, что многие пациентки негативно относятся к приему препаратов.

Несмотря на явную эффективность индивидуальной познавательно-поведенческой терапии при нервной булимии, часть ее симптомов, особенно полный отказ от обжорства или компенсаторного поведения, оказывается устойчивой к этому методу лечения.

В последние годы за рубежом при лечении расстройств пищевого поведения и нервной булимии в частности, приобрела популярность т.н. диалектическая бихевиоральная терапия, предложенная M. Linehan (1993) для лечения больных с пограничным расстройством личности и склонностью к суицидальному поведения. Этот эклектичный метод психотерапии несмотря на то, что он построен на принципах когнитивной и бихевиоральной терапии, включает в себя положения и техники из учения Дзен Буддизма. По мнению ряда авторов диалектическая бихевиоральная терапия положительно зарекомендовала себя при лечении пациентов, склонных к самоповреждению и устойчивых к другим методам психотерапии.

Интерперсональная терапия (межличностная, психоаналитически-ориентированная) также может быть эффективной, если применяется на протяжении длительного периода времени, ее эффект развивается значительно медленнее, чем при когнитивно-бихевиоральной терапии, однако, он может оказаться здесь более стойким.

В литературе можно встретить позитивную оценку сочетания познавательно-поведенческой и интерперсональной терапии.

Руководства по самопомощи и библиотерапия могут помочь сформировать мотивацию больных к лечению, также психообразование (включая образование в отношении правильного питания) и поддержка группы выздоравливающих от булимии пациентов. Вообще групповая терапия с другими пациентками, страдающими булимией считается более предпочтительной, чем индивидуальная. Однако, нельзя недооценивать значимость семейной психотерапии, направленной на улучшение межличностных отношений в семье пациентки. Отметим, что систематических исследований эффективности семейной терапии при булимии не проводилось.

Модель когнитивно-бихевиоральной терапии (КБТ) булимии была впервые разработана C. Faiburn (1981), который предположил, что данное психическое расстройство возникает из-за чрезмерной уверенности в том, что вес и формы тела являются основой для самосовершенствования, основными критериями успеха и достижений человека.

Когнитивно-бихевиоральная модель булимии нервоза предполагает значимость стереотипов определенного поведения, направленного на усиление контроля за весом и формами тела. К такому поведению относится превратившийся в ритуал процесс периодического и достаточно часто взвешивания, использование специальной широкой одежды, одновременно подчеркивающей выступы костей ил стесняющей тело в некоторых его частях. Многочисленные исследования свидетельствуют, что степень выраженности контроля за формами тела зависит от строгости ограничений диеты.

C. Faiburn (1997) подчеркивал значение в патогенезе расстройств пищевого поведения низкой самооценки, часто встречающейся у больных, страдающих этой патологией.

Повторяющиеся попытки ограничений приема пищи, создают условия для хронического стресса, запускают патологические стереотипы поведения и отчасти способствуют социальной изоляции больных. Неспособность справиться с собой, как правило, усиливает выраженность и без того заниженной самооценки.

C. Faiburn et.al. (1993) для лечения нервной булимии считал необходимым проведение 19 индивидуальных сессий на протяжении 5 месяцев. Причем весь процесс лечения разбивал на три этапа, каждый из которых предполагал свои цели.

На первом этапе терапии, по мнению автора, важно сформировать между пациентом и психотерапевтом оптимальные терапевтические отношения, при этом подробно ознакомив больного с КБ моделью расстройств пищевого поведения и терапевтической моделью КБТ. На этой фазе терапии важно убедить пациента прекратить соблюдение строгой и непродуктивной диеты, развенчать его ложные представления о целях психотерапии, поскольку многие больные убеждены, что она необходима для того, чтобы контролировать свой вес, не прибегая к рвоте или слабительным. Необходимо убедить пациента, что переедание не представляет большой опасности для организма и является нормальной физиологической реакцией, возникающей у человека или животных, особенно после продолжительного периода голодания.

На втором этапе лечения психотерапевт акцентирует внимание на сложившихся паттернах пищевого поведения пациента, правильной диете и возобновлении вариантов приема пищи, включая условия этого приема, например, питание в общественных местах (кафе, рестораны).

Заключительная фаза терапии был направлена на профилактику рецидива нервной булимии, выбору тех приемов и техник, которые позволят пациенту избежать в ситуациях риска рецидив расстройства пищевого поведения. На данном этапе необходимо составление индивидуального плана профилактики рецидива заболевания.

Предложены различные варианты когнитивно-бихевиоральной терапии расстройств пищевого поведения и нервной булимии, в частности. Так S. Wonderlich (2004), рекомендует также подразделять процесс терапии на три фазы.

Начальная фаза — фаза нормализации пищевого поведения предназначена для обучения пациента навыкам контроля за своим пищевым поведением (мониторинг пищевого поведения), за стимулами, запускающими процесс переедания. Во время начальной фазы терапии необходимо учитывать амбивалентность чувств пациента, касающихся мотивации к началу лечения, особенности его личности. В контексте вышесказанного S. Wonderlich предлагает выделять несколько стилей поведения пациента: обсессивный, параноидный и избегающий. Важно предоставить ему информацию о негативном эффекте соблюдения строгой диеты и ограничения себя в питании.

Во время второй фазы терапии — «фазы когнитивного реструктурирования» психотерапевт совместно с пациентом идентифицирует искаженные убеждения, проводит когнитивное реструктурирование, выявляет «ключи», необходимые для изменения патологических убеждений и неправильного поведении. Здесь также важную роль играет образование пациента, обучение его навыкам эффективного решения возникающих проблем, правильному поведению в ситуации стресса, формирование адекватного отношения к образу своего тела и его весу, тренинг уверенности в себе.

Третья фаза терапии направлена на профилактику рецидива расстройства пищевого поведения: образование в области рецидива и ремиссии заболевания, экспозиционная терапия моделирующая рецидив, составление плана его профилактики и купирования.

В настоящее время принято считать, что познавательно-поведенческая терапия значительно уменьшает выраженность симптомов нервной булимиии, а также таких обычно сопутствующих ей психических расстройств, как депрессия или личностные расстройства. Эффективность когнитивно-бихевиоральной терапии более заметна в первые 20 недель терапии, однако, позже она существенно не отличается от результатов межличностной терапии (современный вариант психодинамической терапии).

Наиболее эффективной при нервной булимии считается структурированная интенсивная групповая терапия, причем познавательно-поведенческая терапия более эффективна, чем группы поддержки.

В то же время, отдельные авторы полагают, что аутогенная тренировка может быть не менее эффективной, чем познавательно-поведенческая терапия.

По данным E. Chen et.al. (2003) результаты индивидуальной терапии лучше, чем групповой. Однако, некоторые немецкие указывают на то, что ситуация индивидуальной терапии характеризуется мышлением типа «все или ничего», чрезмерной идеализацией психотерапевта, которая при малейшем разочаровании приводит к своей противоположности («кто меня понимает не совсем, тот меня совсем не понимает», «одна ошибка и все пропало») (цит. по Б. Любан-Плоцца с соавт., 1996)

R. Palmer et.al. (2002) рекомендует регулярное консультирование больных нервной булимией по телефону, об эффективности CD-ROM программ обучения пишет Barra-Carril N., et.al. (2004). Интересно отметить, что качественно составленные руководства для самостоятельной помощи больным булимией и членам их семей оказываются также достаточно эффективным инструментом лечения булимии.

Индивидуальная и групповая познавательно-поведенческая или межличностная терапия считаются более эффективными, чем семейная терапия.

В ряде случаев познавательно-поведенческую терапию следует сочетать с различными вариантами тренингов (тренинг уверенности в себе, когнитивный тренинг и др.). Особое значение в процессе лечения нервной булимии имеет так называемый «тренинг внимательности», разработанный Linehan M. (1993) в рамках диалектической поведенческой терапии. По мнению некоторых авторов, использование «тренинга внимательности» для борьбы с негативным аффектом позволяет также скорректировать представления о негативном образе собственного тела.

Психотерапевты разных стран нередко предлагали свои модели лечения нервной булимии. В качестве примера приведем один из вариантов, подобной эклектичной терапии булимии нервоза, разработанный Н. Пезешкианом в рамках «позитивной психотерапии»

Н. Пезешкиан (1996) описывает пятиступенчатый процесс позитивной психотерапии при нервной булимии.

На первой ступени (наблюдение/дистанцирование) психотерапевт выявляет предшествующие симптомы и жалобы пациентки, его интересует где и как больная лечилась до момента обращения, какие разъяснения были ранее даны ей в отношении болезни? На этой ступени, по мнению автора, важная позитивная интерпретация, фиксация первого появления симптомов, выявление факторов, способствующих началу заболевания, транскультуральных аспектов.

Вторая ступень представляет собой «инвентаризацию» событий жизни и актуального конфликта (Какие события произошли с пациенткой в последние 5-10 лет? Как они были пераработаны?). На этой ступени также выявляются микротравмы и «модели для подражания».

Третья ступень — «ситуативное ободрение», была направлена на изучение того позитивного влияния, которое оказывало на пациентку и членов ее семьи события и «жизненные концепции». Здесь проводилось физикальное исследование, анализировалась диета, использовались релаксационные техники и «интервальный тренинг».

На четвертой ступени — вербализации, решались текущие и ближайшие проблемы пациентки. Эти проблемы конкретизировались, вербализовались и обсуждались по установленным правилам (семейная группа, партнерская группа, профессиональная группа).

Последняя пятая ступень была акцентирована на расширении системы целей пациентки.

Терапевтическая ценность подобной модели, как и большинства эклектичных моделей терапии булимии нервоза, выглядит сомнительной, поскольку результаты лечения не были подтверждены какими-либо статистическими исследованиями.