Содержание
Физиологические и психологические аспекты питания
Физическая активность и характер питания
Сопутствующие психические расстройства
Коммерческие программы снижения веса
Лечение расстройств пищевого поведения в странах Европы
Лечение расстройств пищевого поведения в клинике д.м.н. Минутко
Диагностический тест для выявления расстройств пищевого поведения
В настоящем разделе предпринята попытка обобщения опыта лечения расстройств пищевого поведения в некоторых частных и государственных психотерапевтических клиниках Европы (Великобритании, Германии, Дании, Италии, Швеции). В первую очередь речь идет о частных психотерапевтических клиниках, в которых на наш взгляд, больше возможностей для результативного лечения расстройств пищевого поведения, чем в государственных больницах, конечно, если речь не идет о тяжелом истощении, требующем интенсивной терапии в условиях отделения реанимации.
Вероятно, в странах западной Европы нервная анорексия и нервная булимия в пропорции к общей численности населения встречаются чаще, чем в России, однако, за последние годы, по нашему мнению, заболеваемость расстройствами пищевого поведения в нашей стране значительно увеличивается в связи с изменением социальных ценностей и ориентиров на западную культуру высокоразвитых стран западной Европы.
В
Большое значение уделялось работе медицинской сестры стационара, в первую очередь, организации пищевого поста и усиленному питанию. Активно разрабатывались разнообразные многоступенчатые режимы и программы помощи больным, подразумевающие этапы активного лечения с последующей амбулаторной реабилитацией. Роль психотерапии по сравнению с фармакотерапией явно недооценивалась.
Психотерапевтические подходы были разнообразны, однако, серьезные исследования их эффективности отсутствовали. В первую очередь психологическое лечение было направлено на убеждение больных в необходимости восстановления веса.
В настоящее время в клиниках многих зарубежных стран предпочтение при лечении расстройств пищевого поведения традиционно отдается психотерапии, особенно ее групповой форме. В общем можно сказать, что лечение стало более демократичным, строгое ограничение свободы пациентов даже в условиях стационара перестало приветствоваться и было признано «узким подходом» к «большой проблеме» терапии расстройств пищевого поведения, поскольку оно затрудняло сотрудничество с больными и в конечном итоге приводило к частым рецидивам заболевания (Bowers W., et.al., 2004).
В странах Скандинавии, особенно в Дании, большое внимание уделяется семейной терапии и работой с родственниками больных. Во всех клиниках также принято включать в программу лечения индивидуальную психотерапию и в большинстве — медикаментозное лечение антидепрессантами, влияющими на обмен серотонина (СИОЗС).
В Германии, в Мюнстере в психотерапевтической клиники Christoph — Dornier (Кристофа Дорнье), организованной при поддержке Общества Немецких Психологов летом 1993 г. обращала на себя внимания стройная, хорошо структурированная система оказания помощи больным, страдающим расстройствами пищевого поведения, строгий режим и пунктуальность выполнения необходимых терапевтических мероприятий. Отметим, что в настоящее время в клинике Christoph — Dornier функционирует и юношеское отделение, где могут проходить лечение подростки в возрасте 14 лет.
Клиника Christoph — Dornier рассматривает пациентов, как людей, которые дают заказ на решение совершенно определенных проблем и психотерапевты, совместно с пациентами, стараются найти индивидуальное решение этих проблем. Решение проблем формируется в результате получения нового опыта и новых знаний.
Особое значение придается «опыту самостоятельной эффективности» в смысле «Я могу это сделать!». При этом вера в собственные возможности укрепляется не только в результате лучшего понимания проблемы, а прежде всего за счет того, что пациенты получают возможность приобрести новый опыт собственных переживаний и открыть в себе новые возможности для перестройки личности. Считается важным, чтобы с самого начала лечения больные в своем стремлении к изменению осознавали свою ответственность. Отсюда необходимость специальной психотерапевтической работы, направленной на подготовку и формирование мотиваций к лечению. Первым шагом успешного лечения является образование пациента, разъяснение причин и механизма развития того психического расстройства, которым страдает больной. Рассматриваются преимущества и недостатки терапии, соотношения понесенных затрат и пользы от лечения.
Психотерапия в первую очередь ориентирована на изменение структуры и стереотипов поведения больных, обоснованная экспозиционная терапия считается «методом первого выбора».
Нельзя сказать, чтобы в клинике строго придерживались каких-либо стандартных программ терапии. Здесь каждое лечение строится на основе диагностики и интенсивной персональной терапевтической помощи.
В большинстве случаев схема лечения нервной булимии выглядит следующим образом: первичная беседа и диагностика, стационарная интенсивная терапия в течение
С каждым пациентом в течении нескольких часов в день ежедневно проводится психотерапия. В первые две недели лечения она чаще всего групповая, позже — индивидуальная в комбинации с групповой.
Взвешивание в этой клиники было обязательным, но допускалось не чаще чем один раз в неделю, больные принимали пищу вместе с персоналом, причем по времени это продолжалось не более получаса и затем, с целью предотвращения провокации рвоты, пациенткам на протяжении двух часов запрещалось посещать туалетную комнату. Особенно эффективным методом лечения казалось использование так называемых «зеркальных комнат», где пациентки в окружении зеркал должны были находиться в обнаженном виде на протяжении определенного времени. При первоначально небольшой экспозиции такой процедуры, она в дальнейшем увеличивалось почти до часа. Нередко пациенток, естественно с их разрешения, в это время снимали на видеокамеру и затем демонстрировали им снятый видеофильм. «Зеркальные комнаты» были предназначены для психотерапевтической коррекции неадекватных психологических установок в отношении форм тела и своей фигуры. В комнате каждой пациентки можно было найти все необходимое для выполнения домашней работы (тетради, цветные карандаши, диктофон, листы бумаги, фломастеры и даже доска для мела) и индивидуальной психотерапии. Больные сами готовили себе пищу в специально предназначенной для этой цели кухни, где все продукты питания были промаркированы с указанием калорийности каждого из них. Первую половину дня пациентки, как правило, занимались групповой терапии, вторую могли прогуливаться по небольшому, но очень уютному студенческому городку, причем им рекомендовалось принимать пищу вместе в общественных местах, в определенных кафе и ресторанах.
В клинике Christoph — Dornier к каждой интенсивной фазе терапии, после ее окончания присоединяется примерно шестинедельная «фаза самоуправления» для того, чтобы уже в домашней обстановке пациенты приобрели собственный опыт «измененных переживаний» и «измененного поведения». На этом этапе лечения пациенты, хотя и находятся в домашних условиях, но постоянно поддерживают связь со своим психотерапевтом. Отметим, что у нас также накоплен подобный позитивный опыт дистанционной психотерапии пациентов, проходивших лечение по поводу расстройства пищевого поведения в филиале открытом на Украине, в г. Харькове.
Из медикаментозных средств, в клиниках Германии чаще использовался ципрамил (циталопрам), предполагалось, что данный препарат помимо своего антидепрессивного эффекта способен нормализовать и деятельность не только желудочно-кишечного тракта, но и вегетативной нервной системы. В то же время, отметим, что в литературе можно встретить сравнительно мало исследований, посвященных особенностям абсорбции и метаболизма лекарственных препаратов в организме пациента, страдающего расстройством пищевого поведения и булимии нервоза, в частности. Здесь следует иметь ввиду, что склонность к очищению организма от пищи, например, провокация с этой целью рвоты или прием слабительных средств может снизить концентрацию препарата в плазме крови.
Продолжительно стационарного лечения в разных клиниках от 1 до 1,5 месяцев и более, но чаще всего она ограничивалась
Лечение расстройств пищевого поведения в передовых частных психотерапевтических клиниках Европы обычно проводится в «форме интервалов»; за интенсивной «стационарной фазой» следует «амбулаторная фаза» продолжительностью от
За рубежом обращает на себя внимание гуманистическое и как бы ресурсное отношение к личности больного, страдающего булимией. В фокусе такой точки зрения представления о пациенте, как об эксперте в области своих проблем, абсолютно полноценном человеке, который обладает широким спектром способностей во многих сферах жизни.
В небольшой скандинавской стране Швеции открыто около 15 частных психотерапевтических клиник, предназначенных для лечения расстройств пищевого поведения. На севере Швеции, в небольшом, очень камерном и спокойном шведском городке Моро, мы видели психотерапевтическую клинику, предназначенную для лечения булимии и анорексии. Клиника занимала маленькую гостиницу, где царила дружеская атмосфера. В распоряжении пациентов были современно оборудованные небольшие, но комфортные отдельные номера с душем, телевизором и телефоном.
Пациентки приезжали в эту клинику обычно на
Во время лечения они посещали рестораны, имевшие предварительную договоренность с администрацией клиники в отношении ассортимента предлагаемых блюд; пациентки, как правило, в одно и то же время вместе питались, также вместе посещали бассейн, катались на лыжах и вели достаточно интересный, но в то же время размеренный и спокойный образ жизни.
В Дании хорошо налажена статистика, касающаяся распространенности расстройств пищевого поведения.
На 7000000 населения здесь приходится 15000 и 45000 лиц, страдающих анорексией нервоза и булимией нервоза соответственно. В этой стране есть одна частная и две государственных клиники, около десяти частных психологических центров, предназначенных для лечения расстройств пищевого поведения.
Антипсихотики и антидепрессанты для лечения расстройств пищевого поведения здесь практически не используются. Важно значение придается индивидуальной и групповой психотерапии, телесно-ориентированной («работа с телом»), в частности. Кроме того, большое внимание уделяется диетотерапии, правильному расчету калорий, ассортименту продуктов и приготовлению пищи. Последнее, как правило, осуществляется совместно с опытными специалистами. Эффективное лечение расстройств пищевого поведения, по мнению датских специалистов, возможно лишь в том случае, если в процессе терапии принимают участие, те пациенты, которые ранее прошли несколько курсов терапии. Общественной организации, оказывающий по всей стране помощь больным с анорексией, булимией государство уделяет большое внимание. Так, в 2008 г. на поддержку этого общества было выделено почти 1,5 млн. датских крон.
В государственной клиники в Копенгагене все палаты для лечения анорексии нервоза — одноместные, причем медицинский персонал через прозрачное стекло может постоянно контролировать действия каждой пациентки, санузел в палатах отсутствует. Взвешивание проводится один раз в неделю. В первые дни лечения рекомендуется постельный режим.
В клиниках тех стран, где нам удалось побывать, будь то клиники Англии, Италии, Германии, Швеции или Дании не разрешалось курение в комнатах. В некоторых клиниках или рядом с ними были расположены кафетерии, открытые весь день. Большинство клиник были расположены в тихом месте на окраине парков в нескольких шагах от пешеходной зоны старых городков, что объединяло лечебный процесс с правильно и интересно организованным досугом.
К сожалению, в России ничего подобного тому, что мы увидели в Германии и Швеции и других странах Европы, мы не видели. Традиционно больными, страдающими булимией нервоза занимались психиатры, реже диетологи и плохо обученные психологи. Российские психиатры в основном лечили медикаментами, причем включая и те, которые в настоящее время не используются в большинстве стран Европы из-за своих побочных эффектов (этаперазин, феназепам и даже галоперидол) и антидепрессантами (селективными ингибиторами обратного захвата серотонина). Диетологи прописывали зачастую неправильные диеты, а психологи в основном занимались индивидуально психологическим консультированием в рамках так называемой гуманистически-ориентированных методов терапии, например, гештальт-терапии или экзистенциальной терапии.
Широко распространенная в большинстве стран мира и великолепно доказавшая свою эффективность когнитивно-бихевиоральная (познавательно-поведенческая) терапия расстройств пищевого поведения, особенно в ее групповой форме в России, к сожалению, найти практически невозможно (исключая нашу клинику «Психическое здоровье»).
Конечно, практически невозможно лечить больных, страдающих расстройством пищевого поведения в государственных психиатрических больницах России, где пациентки могут содержаться в больших палатах вместе с больными шизофренией, алкоголизмом и другими психическими расстройствами. Отсутствие полноценной психотерапии, не медикаментозных методов лечения, контроля безопасности последнего, нередко неоправданно больших сроков пребывания в больнице, где пациентки в основном предоставлены сами себе отрицательно сказывается на состоянии психического здоровья больных. Даже в общеизвестной клиники неврозов в Москве пациенток многих пациенток лечат этаперазином — препаратом, вызывающим экстрапирамидные расстройства и нарушения функциональных возможностей печени. Питание таких больных, не планируется диетологом, а групповая психотерапия оставляет желать лучшего.
К сожалению, в России врачи-психиатры, работающие в государственных больницах, крайне негативно относятся к частным клиникам, предоставляя пациентам искаженную информацию о принципах работы последних. В то время, как в странах Европы существует даже преемственность между государственными и частными учреждениями в оказании помощи людям, страдающим расстройством пищевого поведения. После, например, лечения больной анорексией нервоза в государственной больнице Швеции, пациентки настоятельно рекомендуется пройти курс психотерапии и реабилитации в одной из частных клиник.
Во многих Европейских странах расстройствам пищевого поведения: булимии и анорексии много внимание уделяют различные общеизвестные организации. Автор книги сам принимал участие в благотворительной акции, проводимой в Милане в известном театре Ла Скала активными участниками общества, оказывающим помощь людям с расстройствами пищевого поведения.
В процессе лечения, итальянцы активно пользуются литературой, программами самопомощи, созданными на основе популярных познавательных и поведенческих подходах к терапии. Эти программы включают в себя образовательный материал, целью которого является коррекция искаженных представлений о питании и мыслей о необходимости постоянного контроля собственного веса; рассказывается о приемах самоконтроля за режимом питания.
Особое значение в Италии и Дании придается различным формам помощи, которую оказывают разного рода общественные организации, включающие в себя группы поддержки из бывших больных булимией и анорексией.
К сожалению, в России общественные организации, занимающиеся помощью этим больным отсутствуют, хотя потребность в них очевидна.
