В этиологии обсессивно-компульсивного расстройства важную роль играет наследственная отягощенность подобными состояниями и органическое поражение мозга.
В свое время R. Krafft-Ebing (1890), описывая «помешательство в виде навязчивых идей, развившихся на невротической основе», подчеркивал, что здесь удается доказать существование конституциональной и наследственной обусловленной неврастении, на почве которой в виде сопровождающего навязчивые идеи невроза, может, кроме того, существовать еще истеропатическое, или ипохондрическое страдание.
По мнение этого психиатра, неврастения здесь редко бывает приобретенной вследствие чрезмерного умственного напряжения, душевных волнений, тяжелых изнурительных болезней, частых родов, продолжительного кормления грудью, половых излишеств. В этих случаях страдание представляется временным и излечимым. Эти «ослабляющие причины» являются толчком к появлению первых навязчивых состояний и к их возврату, после какого-то периода отсутствия.
При наследственной отягощенностью навязчивыми состояниями (и неврастенией) для начала болезни уже достаточно физиологических изменений (период полового развития, климактерический период). Внимательный психиатр может даже обнаружить первые признаки навязчивых состояний до периода полового созревания.
P. Janet (1897) описал «фиксированные идеи» у девушки, мать которой «легко возбуждалась и скоро утрачивала самообладание», братья были замкнутыми и эгоистами, «что было типично для всех членов семьи», сестры — были «очень ленивы и совсем инертны», причем создавалось впечатление, что они «думают о чем-то другом, когда говоришь с ними», а одна из сестер явно страдала депрессией и в этом состоянии не желала ни с кем говорить. Сама пациентка P. Janet, будучи младшей в семье, по-видимому, соединяла в себе и «в более сильной степени все эти различные недостатки».
Еще В.П. Сербский (1912) отмечал, что навязчивые состояния передаются по наследству, особенно от матери к сыну и реже — от отца к дочери.
Наследственный «невротический склад» часто проявляется во всей семье больного (Bleuler E., 1920).
Сегодня известно, что склонность к навязчивым состояниям выявляется и у близких родственников больных с обсессиями.
Наследственная отягощенность навязчивыми состояниями отмечается в 5-7% случаев, что говорит хотя и о слабом, но все же заметном влиянии генетического фактора на этиологию обсессивно-компульсивного расстройства.
Генетические молекулярные исследования показали, что у родственников больных обнаруживается слабость определенных типов рецепторов, в частности, разновидностей 5НТ-рецептора: 5НТ10, С516T 5HT2A (Meira — Lima I., et. al., 2004), а также 5072T/G вариант и 5072G-5988T гаплотипов рецепторов глутамата, NMDA (GRIN2B) гена (Arnold P., et. al., 2004) и т.н. гена нейротрофического фактора мозга (BDNF) (Hall D., et. al., 2003).
Несмотря на некоторые находки, касающиеся роли генетического фактора в этиологии обсессивно-компульсивного расстройства, все же многочисленные исследования показали фенотипическую и генетическую гетерогенность обсессивно-компульсивного расстройства (Grados M et. al., 2003).
О значении органического поражения мозга в происхождении навязчивых состояний говорит тот факт, что они с большой частотой выявляются при эпидемическом энцефалите, хорее Сиденгама, синдроме Жиль де ла Туррета и сочетаются с различными тиками. В последнем случае, т.е. выявление в анамнезе, в период детства, у больных с навязчивостями тиков, в процессе терапии особое внимание следует уделить лечению неврологических нарушений.
В раннем детстве у больных с пациентов с навязчивыми состояниями нередко можно обнаружить синдром повышенной двигательной активности и неустойчивости внимания. Возможно, плохая концентрация внимания достаточно типична для этой группы больных.
У детей страдающих хореей Сиденхама в 70% случаев имеют место те или иные симптомы обсессивно-компульсивного расстройства. Учитывая тот факт, что при этом заболевании поражено каудальное ядро, можно предполагать его вовлечение в патологический процесс при данном психическом расстройстве.
По данным J. Barre (1952) те или иные навязчивые фобии возникают из-за конкретных нарушений со стороны различных органов и систем. Так, в частности, он отмечал, что боязнь открытых пространств — агорафобия, возникает у тех людей, у которых имеет место дисфункция отолитового аппарата, которая сама по себе может приводить к головокружению и потере равновесия при переходе через открытые пространства.
По мнению некоторых авторов, у лиц с высокой «готической» формой твердого неба есть некоторая склонность к появлению навязчивых состояний.
МРТ не выявила каких-либо отклонений характерных для больных навязчивыми состояниями. Однако, современные методы нейровизуализации (SPET, PET) показали, что при этом расстройстве имеют место функциональные отклонения в деятельности различных структур мозга. Здесь отмечалось усиление активности в области орбито фронтальной коры, передней поясной извилине, хвостатого ядра и части таламуса.
Отметим, что изменения в области хвостатого ядра в ряде случаев обнаруживались и у родственников больных, страдающих от навязчивых состояний, а также у пациентов с генерализованными тиком и синдромом Жиля де ля Туретта.
В процессе лечения имеет место восстановления нормальной активности в этих структурах мозга, предположительно задействованных в патологический процесс при обсессивно-компульсивном расстройстве.
В стационаре ООО «Психическое здоровье» при тщательном обследовании больных, страдающих навязчивыми состояниями, мы достаточно часто выявляли различной степени выраженности патологические изменения со стороны различных структур мозга
Ниже приведена история болезни пациента с тягостными навязчивыми мыслями, обследование которого обнаружило органическое поражение височной доли мозга.
В этом примере обращают на себя внимание: наличие в анамнезе в возрасте 12 лет возникшего после стресса кратковременного эпизода появления навязчивых мыслей и вновь рецидивировавшего обсессивного расстройства спустя многие годы уже после конфликта с женой; наличие, по-видимому, врожденной патологии определенных структур мозга, выявленных с помощью МРТ: арахноидальная киста в области боковой щели мозга и полюса височной доли слева , расширение периваскулярных пространств в области базальных ядер и ствола мозга. Здесь также следует отметить, к сожалению, часто встречающуюся коморбидность обсессивно-компульсивного расстройства с выраженной депрессией.
Больной Б., 1979 г.р. , находился на диагностическом обследовании и лечении в стационаре ООО «Психическое здоровье» с 16.06.08 г. по 25.06.08. г. Проживает в Москве, в настоящее время не работает.
Основной диагноз: F.42.0 Обсессивно-компульсивное расстройство, преимущественно навязчивые мысли или размышления (умственная жвачка).
Сопуствующие диагнозы:
- дисциркуляторная энцефалопатия I —II ст.;
- левосторонняя арахноидальная киста боковой щели головного мозга;
- нейроциркуляторная дистония по кардиальному типу;
- эутиреоидная струма 0- I ст.;
- искривление носовой перегородки;
- хронический тонзиллит, компенсированная форма;
- группа риска по сахарному диабету.
Жалобы при поступлении в стационар на навязчивые мысли, касающиеся своего отцовства: «ребенок не от меня, жена мне изменяла и изменяет», «все время подобные мысли крутятся в голове».
Также предъявляет жалобы на напряженность, беспокойство, тревогу, которая «появилась несколько дней назад»; чувство беспричинного страха, «невозможность говорить по телефону из-за того, что мешают собственные мысли».
Анамнез: наследственность психическими заболеваниями не отягощена; в детстве «в возрасте 12 лет появлялись навязчивые мысли, которые возникли после стресса и через 2 месяца, также после стресса, прекратились». Туберкулез, венерические заболевания, гепатит отрицает; черепно-мозговых травм в анамнезе не выявлено.
Навязчивые состояния беспокоят в течение года, «после конфликта с женой», в декабре 2007 г. Лечился без эффекта в научном центре психического здоровья (НЦПЗ РАМН), помимо медикаментозного лечения прошел курс электросудорожной терапии. Понимания бесполезность лечения с января 2008 г. перестал принимать рекомендованные психиатром лекарства (кветиапин — 200 мг. 2 раза в день и пароксетин — 40-60 мг. в сутки), для снятия напряженности и тревоги периодически пользовался феназепамом; 2 месяца назад пытался пройти курс гипнотерапии, но неудачно. Гипнотерапевт во время гипноза сказал слово «нет» и теперь это слово постоянно вертится в голове, стоит теперь услышать это слово и чувство тревоги резко возрастает.
Соматический статус: среднего роста, правильного телосложения; кожные покровы чистые, бледного цвета. Артериальное давление 120/ 85 мм. рт. ст., пульс — 82 уд. в мин., частота дыхания — 18. В легких дыхание везикулярное. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Печень пальпируется по краю реберной дуги. Симптом Пастернацкого отрицательный. Стул и диурез без особенностей.
Неврологический статус: лицо симметричное, глазные щели OD=OS, зрачки d=s, движение глазных яблок в полном объеме, нистагм не фиксируется, реакция на свет и конвергенцию правильная. Сухожильные рефлексы оживлены, D=S. В позе Ромберга отмечается легкая неустойчивость. Отмечается местный красный дермографизм, умеренный дистальный гипергидроз. Менингиальных знаков нет. Тремор пальцев рук.
Психический статус: сознание ясное, все виды ориентировки сохранены. Охотно вступает в беседу, много и подробно рассказывает о навязчивых мыслях. В то же время старается много не говорить о своих навязчивых мыслях по отношению к членам семьи: «очень тяжело об этом говорить»; признается, что «навязчивые мысли появляются на пустом месте».
Во время разговора быстро устает, становится раздражительным, жалуется на «истощаемость внимания», отмечает некоторые ухудшение памяти. Мнителен особенно по отношению к своему здоровью, ипохондричен: «что-то сжимается в груди, давит, пульс учащается». Бреда и расстройств восприятия выявить не удается. Эмоционально лабилен, однако, фон настроения в целом снижен, периодически во время разговора плачет. Переживает чувство вины: «я сам себя довел до такого состояния, сам все выдумал», «теперь навязчивые мысли не дают мне жить и работать, испортили отношения в семье». «Раньше мог общаться со своей матерью, а теперь не могу, по отношению к ней то же появились навязчивые мысли». Высказывает идеи самообвинения и самоуничижения, наличие суицидальных мыслей отрицает, хотя, отмечает их в прошлом. Критика к своему состоянию сохранена.
При заполнении опросника Бека (общий бал — 19), отметил постоянную тоску и грусть, пессимистично оценивал свое будущее, испытывал отвращение к себе, утрату интереса к другим людям, трудность принятия решений, усталость от любых занятий.
Консультация клинического психолога(21.06.08 г.) : пациент неохотно идет на контакт, суетлив, напряжен, тревожен, фон настроения снижен. В процессе экспериментально-психологического исследования исполнителен, инструкции заданий понимает сразу, внимателен к комментариям психолога, критичен к собственным ошибкам. Темп работы средний, ровный, объем и концентрация внимания в пределах функциональной нормы — результаты поиска чисел по таблицам Шульте: 45, 40, 45, 35, 35, с врабатываемостью и без признаков истощаемости. Исследование зрительного, слухового и тактильного восприятия не выявляет каких-либо особенностей. Функции пространственного и квази пространственного синтеза и анализа соответствуют нормативным показателям. Продуктивность памяти не снижена — объем слухоречевой и зрительной памяти, как кратковременной, так и долговременной в пределах функциональной нормы. Кривая заучивания слухоречевого материала: 8,10 слов из 10 и 8 отсрочено, без привнесений.
Исследование интеллектуальных процессов выявило недостаточность операциональной стороны мышления в виде снижения уровня обобщений — процесс обобщений, часто осуществляется с опорой на функциональные, наглядные или конкретно-ситуационные признаки предметов (напр. В методике «пятый лишний» исключает почку, т.к. «она самое раннее» и объединяет дерево, лист, кору, сук, т.к. «они появляются позже»; исключает муравейник, т.к. «он для насекомых», и объединяет курятник, берлогу и нору, т.к. «они для млекопитающих»; в методике «исключения предметов» исключает конверт и объединяет гитару, радио и телефон, т.к. «они производят звук»). Более грубых нарушений мышления в виде искажения процесса обобщения, нарушений личностно-мотивационного компонента мышления не выявлено.
Наблюдается умеренный дефицит функции программирования и контроля собственных действий при выполнении нейропсихологических проб (пробы: «кулак», «ребро», «ладонь», «динамический праксис», «серийный счет») и проявляется в ошибках по типу импульсивности, сложностях усвоения программы выполнения задания и следования данной программе (ошибки по типу инертности, «сбоя» и «упрощения» программы деятельности). Заключение: острота эмоциональной сферы — сниженный фон настроения, повышенный уровень тревожности, раздраженность; умеренный дефицит функции программирования и контроля собственных действий; недостаточность операциональной стороны мышления в виде снижения уровня обобщения.
Психофизиологическое исследование (20.06.08 г.): низкая скорость простой зрительно-моторной реакции, сенсомоторной реакции; низкий уровень точности реакции.
Нейрофизиологические исследования (23.06.08 г.): на электроэнцефалограмме альфа-ритм регистрируется нерегулярно, в условиях гипервентиляции наблюдается усиление дезорганизации электрической активности, появление билатерального альфа-ритма в виде вспышек (пароксизмов) во всех отведениях, вспышек тета-ритма и единичных редуцированных эпилептиформных знаков, амплитудой на уровне фона, продолжительностью менее 1 сек.; выявляются умеренные изменения ЭЭГ смешанного характера с признаками нейрофизиологической незрелости, дисфункции неспецифических срединных структур головного мозга и снижение порога пароксизмальной готовности. Стойкий артефакт КГР.
Когнитивные вызванные потенциалы ВП Р300: при исследовании когнитивных ВП (Р300) в условиях опознания и счета значимых стимулов, сенсорные и когнитивные составляющие ответа выделяются отчетливо. Когнитивный комплекс несколько нестабилен, латентность в пределах нормы, амплитуда сохранен. Уровень когнитивных функций соответствует возрастной норме.
МРТ головного мозга без контрастного усиления (24.06.08 г ): на серии МР-томограмм головного мозга в трех проекциях получены изображения суб- и супратенториальных структур. Субарахноидальные конвекситальные пространства и борозды несколько расширены в теменной области. Срединные образования не смещены. Тела и передние рога боковых желудочков ассиметрично расширены (S>D), третий и четвертый желудочки нормальной формы и размеров. Определяются единичные расширенные периваскулярные пространства в области базальных ядер и ствола мозга. В области боковой щели мозга и полюса височной доли слева определяется тонкостенное скопление жидкости размерами 7,9×4,6×5,7 см. (арахноидальная киста). Очаговые изменения в веществе мозга не выявлены. Гипофиз в размерах не увеличен. Стволовые структуры без особенностей. На МР ангиограммах визуализированы внутричерепные сосуды каротидной и вертебробазилярной систем, доминантная левая позвоночная артерия, анатомический ход сосудов и их положение не изменены, сигнал от просвета сосудов однородный. Визуализированы сагиттальный, прямой, правый поперечный и сигмовидный синусы, сигнал от левых резко ослаблен. Заключение: арахноидальная киста боковой щели головного мозга слева. Незначительная смешанная гидроцефалия. МРА признаки венозной дисциркуляции.
УЗИ внутренних органов (18.06.08 г.): органических изменений со стороны щитовидной железы, желчного пузыря, поджелудочной железы, селезенки, печени, мочевого пузыря, почек и надпочечников не визуализируется.
Лабораторные анализы крови и мочи без отклонений от нормативных показателей, за исключением низких показателей амилазы — 24, повышенных прогестерона — 2,66.
Консультация невролога (21.06.08 г.): дисциркуляторная энцефалопатия I-II ст., гидрома левой височной доли (по данным МРТ от 19.09.07 г.), рекомендовано повторное МРТ , консультация нейрохирурга.
Консультацяи эндокринолога (17.06.08 г., 23.06.08 г.): диагноз: эутиреиодная струма O-I ст., факторы риска по сахарному диабету; с профилактической целью рекомендована диета, богатая продуктами моря, иодированная соль, прием поливитаминов с микроэлементами (в т.ч. с йодом и селеном), УЗИ щитовидной железы (1 раз в год), контроль веса.
Консультация гастроэнтеролога (диетолога) (23.06.08 г.): диагноз: избыточная масса тела (ИМТ = 26,2).
Консультация кардиолога (19.06.08 г.): мать страдала сердечно-сосудистым заболеванием; пациент жалуется на колющие, давящие, жгучие боли за грудиной , сердцебиение («это состояние наблюдается в течение последнего месяца при нарастании тревоги и возбуждения»). Границы сердца не расширена, тоны ясные, ритмичные, шумы не выслушиваются. ЧСС = 83 уд. в мин. АД = 100/70 мм. рт. ст. ЭКГ: ритм синусовый, правильный, нормальное положение электрической оси сердца. Синдром ранней реполяризации. Мониторирование ЭКГ по Холтеру: зарегистрирован синусовый ритм со средней частотой 85, максимальная ЧСС — 127 (подъем по лестнице), небольшое количество наджелудочковых экстрасистол, ишемических изменений не выявлено.
Диагноз: нейроциркуляторная дистония по кардиальному типу. Рекомендовано: эгилок 25 мг. 2 раза в день, рибоксин по 1 таб. 3 раза в день, АТФ1% 2,0 , внутримышечно, 1 раз в день, № 5.
Консультация ЛОР-врача (17.06.08 г.): хронический тонзиллит, компенсированная форма; искривление носовой перегородки.
Лечение: пароксетин (паксил) — 40 мг. утром, однократно; оланзапин (зипрекса) 5 мг. вечером; мексидол 5% — 4,0 на 250, физиологического раствора № 10; индивидуальная (когнитивно-бихевиральная), групповая и семейная психотерапия; рефлексотерапия, биологическая обратная связь.
Больной выписан с рекомендациями продолжить курс медикаментозной и познавательно-поведенческой терапии, биологической обратной связи в амбулаторных условиях. Рекомендована консультация нейрохирурга на предмет показаний к оперативному вмешательству.
Сравнительно часто, началу появлению навязчивых состояний предшествует какая-либо тяжелая инфекционная болезнь (Swedo S., et.al., 1998), которая как бы обнажает слабость определенных структур мозга. После такой болезни пациенты меняются, становятся более ленивыми, нерешительными и начинают во многом сомневаться.
Некоторые авторы сообщают о роли стрептококковой инфекции в этиологии обсессивно-компульсивного расстройства. Нередко в области миндалин детей, страдающих навязчивостями бактериологические исследования выявляют А-бета-гемолитический стрептококк.
В литературе, посвященной навязчивым состояниям, отсутствует единая точка зрения на особенности личности, предрасполагающие к появлениям этого феномена. Указывается на тревожно-мнительные и истероидные черты характера, циклоидную отягощенность или даже шизоидный тип личности. E. Bleuler, в частности, полагал, что навязчивости следует считать скрытым проявлением шизофрении, которые следует расценивать, как добавочные (акцессорные) симптомы этой болезни.
В то же время, во всех случаях появления навязчивостей обостряет тревожно-мнительные особенности личности, вызывает характерологический сдвиг в сторону формирования психастенических черт (Георгиевский М.М., 1957).
По нашему мнению, в настоящее время психоаналитические теории в большей степени представляют исторический интерес, однако, в некоторых высказываниях сторонников психоанализа можно заметить смелый и оригинальные гипотезы. Вследствие вышесказанного, представляется оправданным в краткой форме изложить взгляды ведущих психоаналитиков на навязчивые состояния.
С точки зрения З. Фрейда (Freud S., 1895), навязчивые состояния возникают под влиянием неосознанных агрессивных и сексуальных импульсов.
Эти импульсы приводят к нарастанию уровня тревоги, а тревога в свою очередь ослабляется действием механизмов психологической защиты подавления.
Данная гипотеза, по мнению психоаналитиков, в какой- то мере объясняет наличие агрессивных и сексуальных фантазий у большинства больных, страдающих обсессивно-компульсивным расстройством.
S. Freud также полагал, что навязчивые состояния представляют собой регресс на анальную стадию развития либидо, развившийся в результате уклонения влечения характерного для генитальной стадии и появления комплекса Эдипа. По мнению S. Freud, всем компульсивным невротикам свойственны «тайные копрологические ритуалы», которые представляют собой отчасти анально-эротические игры, отчасти реактивные образования против таких игр, отчасти оба феномена сразу (цит. из кн. Fenichel О., 1945).
С точки зрения S. Freud навязчивые состояния могут хорошо иллюстрировать возвращающиеся в сознание вытесненные мысли и переживания. Он полагал, что навязчивые состояния появляются вместо вытесненных идей, с которыми они были ранее связаны или случайным совпадением или аффективным созвучием: «девушка на концерте думала на сексуальные темы, но отбросила их как ненравственные; в это время она почувствовала позыв к мочеиспусканию: отсюда возникла фобия, что на концерте может захотеть мочиться». Навязчивое стремление к чистоте объяснялось стремлением к моральной чистоте («угрызения совести онанистов»).
Если у больного в прошлом имела место психическая травма, с ним произошло какое-то крайне неприятное событие, с которым он никак не может примириться, не может его переработать из-за несовместимости с его личностью, сознанием, требованиям морали, то он не может и освободиться от гнета этого события, поскольку, когда оно произошло он не отреагировал на него: горе не выплакано, обида не отмщена, аффект не изжит.
Э. Джонс (Jones E., 1914) в своей работе «Hate and Anal Erotism in the Obsessional Neurosis» обращал внимание на сочетание у компульсивных невротиков жестокости и анального эротизма.
О. Фенихель (Fenichel О., 1945) в своей книге «Психоаналитическая теория неврозов» писал, что «во всех психоневрозах контроль со стороны эго ослаблен ... При обсессиях и компульсиях эго продолжает управлять двигательной сферой, но не властвует полностью и вынуждено действовать вопреки собственным суждениям по чуждым командам более сильной инстанции: эго выполняет определенные действия и размышляет о неких событиях, чтобы не чувствовать себя в опасности». По его мнению, навязчивые мысли представляют собой «дериваты отвергнутых побуждений», иногда они сохраняют следы последних, иногда утрачивают их.
В качестве ведущей защиты у больных с обсессивной симптоматикой О. Фенихель отмечал стремление к изоляции.
К взглядам психоаналитиков можно отнести и точку зрения отечественного психиатра В.И. Гарбузова (2001), который полагает, что механизмы невроза навязчивых состояний, так же как и истерического невроза неосознанны и развиваются на основе психологической защиты. С его точки зрения, специфическое невротическое приспособление здесь сочетается с очевидным бегством от действительности.
Поведенческие теории или «теории научения» в большинстве своем опираются на «гипотезу избегающего поведения» (avoidance behavior), согласно которой уклонение от потенциальной опасности повышает уровень тревоги или усиливает страх перед потенциальным источником опасности (Kozak M., Foa E., 1997).
Типичным примером активного «избегающего поведения» может быть частое мытье рук, с целью исключения опасности заражения какой-либо инфекцией, в других случаях в более ослабленном варианте это может быть отказ от соприкосновения с предполагаемом зараженном объектом или ранжирование ситуаций, которые следует избегать, исходя из их опасности.
Ритуалы помогают в данном случае уклониться от опасности заражения, уменьшить выраженность невыносимого чувства тревоги и напряженности, но одновременно они закрепляют и усиливают страх перед потенциальной опасностью.
Для объяснения формирования навязчивостей в свое время пользовалась популярностью т.н. «двухэтапная теория» происхождения — поддержания фобий и избегающего поведения O. Mowrer (1939, 1960). Согласно данной теории на первом этапе нейтральное событие связывается со страхом , из-за сочетания по времени со стимулом, который по своей природе способен вызвать чувство тревоги и дискомфорта. Позднее вследствие формирования условного рефлекса, уже не только объекты, а также мысли и образы становятся способными вызвать аналогичные чувства.
На втором этапе процесса формируется реакция избегания или спасения бегством от потенциальной опасности, предназначенная для снижения уровня тревоги и устранения дискомфорта, появившихся в результате действия различных условных стимулов. Данная реакция легко закрепляется благодаря своей эффективности в плане быстрого устранения тревоги и дискомфорта.
В то же время, пациенту не удается уклониться от многих ситуаций, провоцирующих возникновение навязчивых мыслей. Пассивное избегающее поведение типичное для фобий, оказывается малоэффективным в отношении дискомфорта, вызванного навязчивыми мыслями. В связи с этим формируются ритуалы — «активные стереотипы избегания», которые в силу своей эффективности постепенно закрепляются.
По мнению A. Carr (1974) люди, склонные к негативному ожиданию исхода ситуации, завышают значимость негативных последствий своих действий, причем содержание навязчивых мыслей нередко отражает в гипертрофированном виде заботы обычных людей — здоровье, смерть, благополучие, секс, религию, а источники навязчивостей, как правило, совпадают с таковыми для распространенного тревожного расстройства, агорафобии и социальной фобию.
Когнитивные теории обсессивно-компульсивных расстройств построены на теории, согласно которой дисфункциональные когниции и убеждения, затрудняющие адаптацию, лежат в основе этиологии и патогенеза этого психического расстройства.
К дисфункциональным когнициям способным вызвать обессивно-компульсивное расстройство можно отнести: стремление к совершенству, излишнюю ответственность, необходимость постоянного контроля за словами и мыслями, переоценка значимости определенных мыслей и убеждений, дискомфорт в ситуации неопределенности, гиперболизированные оценки какой-либо опасности.
Примеры стереотипов мышления, лежащих в основе навязчивых состояний
- «Я должен быть во всем совершенен, все выполнять на предельно качественном уровне, предъявлять к себе и окружающим высокие требования».
- «Я отвечаю за каждое свое слово, я должен быть обязательным и всегда ответственным»
- «Мне необходимо постоянно контролировать свои слова и действия , ситуацию вокруг меня и мое внутреннее состояние»
- «Следует опираться на незыблемые убеждения и определенные взгляды, которые не стоит менять ни при каких обстоятельствах»
- «Необходимо избегать ситуаций неопределенности, все должно быть ясно и понятно»
- «Важно исключить любую, даже незначительную опасность»
Некоторые когнитивные теории обсессивно-компульсивного расстройства исходят из того, что здесь имеет место переоценка значимости каких-либо, особенно опасных для жизни событий, имевших место в прошлом. В этом случае воспоминание об этих событиях постоянно тревожат пациента и обусловливают его стремление избежать опасности их повторения.
По мнению Salkovskis P. et. al. (1999) можно предполагать наличие пяти механизмов развития повышенной ответственности, которая может лежать в основе формирования навязчивых состояний:
- делегирование слишком большой ответственности;
- ограничение от ответственности;
- демонстрация ригидных или экстремальных примеров поведения;
- случаи, когда активность или бездействие приводят к серьезным ошибкам или неудачам;
- случаи, когда ошибки людей связаны с такими мыслями об активности или бездействии, которые способны привести к неудачам.
Кроме того, уязвимость в отношении риска возникновения навязчивостей, может быть обусловлена обостренной чувствительностью к критике или негативными событиями, имевшими место в раннем периоде детства.
Во многих случаях в семьях больных с навязчивыми состояниями отмечаются конфликтные отношения. В качестве примера, можно привести случай 8 летнего мальчика — единственного ребенка в семье. Его родители нередко ссорились между собой в то время, когда ребенок принимал пищу, мать в это время начинала упрекать отца, а отец кричал на мать. В итоге, у ребенка во время еды зафиксировались навязчивые движения головой то в одну сторону, то в другую (в сторону отца или матери).
Игры и характер обучения, особенности воспитания со стороны матери, могут влиять на происхождения навязчивых состояний. Некоторые исследователи отмечают, что матери некоторых больных часто навязывают своим детям повторение одних и тех же действий или настойчиво отдают одни и те же приказания. Таким образом, родители больных обсессивно-компульсивным расстройством формируют у последних склонность к появлению невротических реакций (Cowie, 1961).
Достаточно часто в происхождении навязчивых состояний, особенно фобий, можно обнаружить вполне реальные, хотя и необоснованные страхи из-за имевших место в прошлом психотравмирующих событий.
Обычно навязчивые состояния развиваются медленно и постепенно, но отмечены и острые манифестации в ответ на неблагоприятные внешние факторы, провоцирующие выраженные состояния стресса. По нашим данным появлению навязчивых состояний нередко предшествовали тяжелые соматические болезни, осложненные неправильными действиями медицинского персонала, неожиданная смерть кого-то из членов семьи, серьезная ссора с друзьями.
Существует мнение, что навязчивые состояния каким-то образом связаны с необходимостью самостоятельной и началом независимой от родителей жизнью.
