Современные психиатры считают, что психотерапия, в качестве единственного метода лечения возможна, если интенсивность навязчивых состояний носит слабый или умеренно выраженный характер.
Понимание со стороны больного ненужности, бессмысленности навязчивостей отчасти обеспечивает не только перспективность психотерапии, но и самопомощи. Стеничность, ответственность, стремление достичь поставленную цель способствует эффективности психотерапии, завершению ее курса, устойчивости достигнутых результатов лечения (Лакосина Н.Д., Целибеев Б.А., 1961).
В то же время, для пациентов с навязчивыми состояниями по-видимому характерно бедное воображение, отсюда вытекает относительно слабая эффективность ауто и гетеросуггестии.
Общие принципы психотерапии навязчивых состояний
- Оценка выраженности навязчивых состояний
- Предварительное психологическое исследование (типа и структуры личности, нейропсихологическое, патопсихологическое)
- Структурирование поведения пациента (соблюдение режима дня, ритма сон — бодрствование, дозирование физической нагрузки, правильное питание и др.)
- Предварительное качественное образование пациента и членов его семьи в области клинических проявлений, причин возникновения, механизма формирования и методов лечения навязчивых состояний
- Мотивация пациента и членов его семьи на начало лечения
- Предоставление пациенту и членам его семьи специальной литературы, пошаговых инструкций о прохождении курса психотерапии и выполнения домашнего задания, включая его письменные варианты
- Заключение психотерапевтического контракта
- Зависимость количества терапевтических сессий от выраженности и давности существования навязчивых состояний (15-30)
- Запрет на вербальное обсуждение проявлений навязчивых состояний вне терапевтических сессий
- Относительно частое проведение терапевтических сессий (не реже 2 раз в неделю)
- Необходимость одновременного применения индивидуальной, групповой и семейной психотерапии
- Психотерапия за пределами кабинета (в домашних условиях, в тех ситуациях, в которых возникают навязчивые состояния)
- Периодическая оценка эффективности психотерапии
- Активное использование инструментальной психотерапии, включая ее дистанционные формы
- Параллельная психотерапия близких родственников больного, в первую очередь его матери
Еще Legrand du Saulle указывал на особое состояние покоя, которое испытывают больные, страдающие от навязчивых состояний, когда врач их навещает; они часто обращаются к врачу с одними и теми же вопросами, получают одни и те же ответы, и тем не менее расстаются с врачом вполне довольные. «У D. — бред сомнения; она спрашивает меня, действительна ли она очень злая, — правда ли, что она делает только одно дурное; я уверяю ее в противном и она уходит успокоенной. Ls является ко мне, объявляет мне, что она предала во власть дъявола своих детей, и спрашивает меня, не будет ли ее проклятие принято всерьез, нет ли какой действительной опасности от этого для ее несчастных детей; я беседую с Ls о дъяволе, о том, что смешно считать серьезной продажу души дъяволу, и Ls. уходит разуверенной в своих сомнениях. Qes. Грезит о том, что убъет свою мать, и боится, что как-нибудь приведет в исполнение свой ужасный бред; я удостоверяю ее, что идея эта не разовьется далее, и Qes расстается со мной спокойной и т.д.» (Жане П., 1903). Интересно отметить, что этикак бы временно успокоенные больные после подобной беседы с врачом, в течение одного-двух дней, чувствовали себя, несколько разбитыми, что позволило П. Жане говорить о некотором сходстве их состояния, с тем состоянием, которые испытывали пациенты, подвергнувшиеся гипнотическому внушению. «Как скоро этот короткий период разбитости проходит, они снова обладают волей и вниманием, освобождаются от своих опасений и тревог, и чувствуют себя снова счастливыми. Благополучие это, однако, длится недолго: рано или поздно, навязчивое тревожное состояние возвращается; являются расстройства, совершенно сходные с влечением к сомнабулизму у истеричных. Больной не может уже больше бороться с собой и ищет своего врача, который бы утешил и побранил его». От себя отметим, что больные с навязчивыми состояниями очень часто просят врача оставить им свой телефон, чтобы связаться с ним тогда, когда почувствуют себя плохо. Принципы психотерапии при навязчивых состояниях отличаются от форм психотерапевтической помощи при других заболеваниях.
Вероятно, многие пациенты с навязчивостями обращаются не к врачам, а к служителям церкви для успокоения и утешения. В дальнейшем, у своего духовника, такие больные постоянно просят совета даже при столкновения с простой и малозначительной проблемой. Более того, любой властный человек, нередко оказывается для больного спасителем, поскольку без колебаний решает его сомнения, освобождает от тревог и так, что при усилении сомнений пациент вспоминает слова своего наставника, его стиль и манеру поведения. Больные часто так нуждаются в поддержке со стороны, что добиваются ее от своих близких, мучают их, делая жизнь этих людей невыносимой. Они задают одни и те же вопросы, чтобы избавиться от напряжения и тревожности, просят уверить, что все будет хорошо, что они будут спокойно спать, что решат трудную задачу, что добьются поставленной цели. И, действительно, они лучше спят после того, как значимый для них человек скажет, что все будет хорошо. В семье, в силу наследственности и особенностей воспитания, дети, склонные к навязчивым состояниям, также как кто-либо из их родителей, начинают бороться между собой за внимание значимого человека, обычно быстро принимающего решение и обладающего определенным авторитетом.
П. Жане приводит несколько клинических случаев, где пациенты попадая к тому врачу, который пользовался у них авторитетом, сразу же чувствовали себя значительно лучше и поэтому не стремились выписываться из психиатрической клиники Сальпитриер, чтобы не подвергать себя риску обострения болезни.
Многие пациенты с навязчивыми состояниями стремятся переложить ответственность за результат терапии на психотерапевта, кроме того они бывают противоречивы, поскольку в разные периоды терапии они нуждаются как в сдержанности, так и в выражении своего эмоционального состояния, желание получить поддержку может соседствовать с сопротивлением утешению, стремление к получению быстрого результата с боязнью встречи с воображаемой или реальной опасностью (Hallam R., 1992).
Установить контакт (рабочий альянс) с больным, страдающем от навязчивых состояний и ритуалов, мотивировать его на лечение, завоевать доверие, привлечь к процессу психотерапии крайне сложно, но необходимо.
Требуется осторожность при разговоре с психастеником. Он «копается в своих ощущениях», внимательно прислушивается к каждому сказанному слову, может придраться к неудачному выражению, «застрять» на нем, истолковать не в свою пользу и затем настойчиво требовать от врача опровержения своих опасений по поводу здоровья.
Следует иметь ввиду, что пациенту с ананкастным расстройством личности всегда трудно принять решение, для обдумывания ответов ему требуется много времени, отсюда длительные паузы в разговоре, замедленные и нерешительные ответы. Ввиду вышесказанного в процессе психотерапии нередко приходиться форсировать ее темп.
Излишняя, особенно не к месту проявленная эмоциональная экспрессия психотерапевта, как впрочем и других людей, обычно плохо переносится таким больным. С ригидностью и упрямством пациенту не стоит бороться прямолинейными способами, необходимо проявить чуткость и корректность по отношению к той точки зрения, которую отстаивает пациент.
Одно из любимых занятий пациента с навязчивыми состояниями — поиск причин своей болезни. Вероятно, это истекает как от потребности в контроле за своим состоянием, так и от иллюзорной надежды, обнаружив источник проблемы, попытаться быстро его устранить
Результаты исследований свидетельствуют, что большое влияние на результат терапии оказывает складывающийся характер отношений между пациентом и лечащим врачом. Замечено, что при доверительном характере этих отношений эффективность купирования навязчивостей, даже без применения фармакологического и психотерапевтического воздействия, оказывается выше, чем результативность плацебо терапии.
При формировании сотрудничества с пациентом следует помнить, что он может сопротивляться терапии, отчасти из-за постоянного опасения потерять контроль над ситуацией, отчасти из-за консерватизма, упрямства и инертности, присущие его личности , а , возможно, и из-за определенной выгоды от навязчивостей, предоставляющих возможность манипулировать окружающими, оправдать свои профессиональные неудачи. Нередко пациент проявляется вербальную агрессию по отношению к своим близким.
Ряд психотерапевтов считает, что при лечении навязчивых состояний нельзя поощрять стремление больного к самоанализу, но в то же время ему необходимо дать возможность понять свое состояние.
Для формирования мотивации к лечению необходимо 3-4 предварительных встречи, активная и разумная помощь родственников, возможно, в качестве как-бы предварительно обученных «ко-терапевтов». Во всех случаях большое значение имеет мягкое и доброжелательное отношение окружающих к пациенту.
Обычно пациент получает временное облегчения после первых встреч с психотерапевтом, особенно, если последний задает прямые и откровенные вопросы, правильно структурирует беседу не только с больным и его родственниками, объясняет генез навязчивостей, рассказывает об эффективности тех или иных методов терапии.
Психотерапевту всегда полезно узнать представление пациента о причинах своего заболевания.
Однако, некоторые больные с навязчивыми состояниями пытаются скрыть свои трудности от членов семьи и друзей, таким образом, на ранней стадии заболевания, последним может быть не известно о существовании проблемы у близкого человека.
Во всех случаях психотерапии должна предшествовать качественная клиническая, психологическая, лабораторная и инструментальная диагностика.
На начальных этапах терапии желательно использовать различные краткие тесты или шкалы, предназначенные для быстрого выявления и оценки выраженности навязчивых состояний.
Кроме того, психотерапевт может рекомендовать пациенту продемонстрировать какой-либо ритуал, совершить то или иной действие, усиливающее выраженность навязчивых состояний, например, при боязни загрязнения или заражения попросить прикоснуться к поверхности грязных вещей, при наличии страха перед острыми предметами — взять в руки нож или ножницы, при этом описав сопутствующие им мысли и образы.
Необходимо собрать детальную информацию о внешних и внутренних триггерах (стимулах), запускающих навязчивости.
В роли внешних триггерах, своего рода «аллергенах» обычно выступают конкретные предметы, в роли внутренних — чаще всего негативные образы. Также важно выявить все возможные варианты «избегания опасности», возможные формы активного и пассивного поведения, направленные на уклонение от встрече с триггером.
После проведения клинической, психологической, нейрофизиологической и лабораторной диагностики следует уделить серьезное внимание организации процесса образования больных в области психиатрии и психологии навязчивых состояний. Этот этап терапии крайне важен, поскольку он предоставляет прекрасную возможность улучшить контакт между врачом и его пациентом, познакомить последнего с результатами современных исследований, касающихся этиологии, патогенеза, клиники и терапии навязчивостей.
Здесь бывает необходимо предоставить пациенту поддержку, познакомить его с различными общественными организациями, оказывающими помощь больным с навязчивыми состояниями, особенно важно как можно раньше вовлечь пациента в работу международных организаций, состоящих из людей, страдающих навязчивостями.
Перед началом психотерапии, когда на ее проведение уже получено согласие и закончена предварительная диагностика, обязательным следует считать заключение психотерапевтического контракта с пациентом, предусматривающего взаимные обязательства, как со стороны пациента, так и со стороны психотерапевта.
Отметим, что уже в процессе заключения такого контракта пациенты начинают предъявлять к психотерапевту непомерно высокие требования, касающиеся эффективности психотерапии.
Здесь проявляется категоричность больных с навязчивыми состояниями (эффективность психотерапии, по их мнению, должна приближаться к 100%), склонность к манипуляции окружающими людьми, упрямство, нежелание брать на себя какие-либо обязательства, стремление уклониться от рекомендаций врача, перенести на него ответственность за результат терапии, отказ от соблюдения режима
Больным, страдающим навязчивыми состояниями, как впрочем и пациентам с депрессией и дисморфофобией, следует категорически запретить «размышления на тему своей болезни», разговоры о ней с близкими и посторонними людьми, будь то причины ее возникновения, клинические проявления или возможные методы лечения, Нельзя говорить о навязчивостях с кем-бы то не было, кроме лечащего врача. Настойчиво искать причины того или иного симптома.
Больной обычно всеми силами «цепляется» за свои навязчивые мысли, они его беспокоят и заботят, он постоянно думает о них и чем больше его мысли заняты этим, тем более фиксируются они в сознании, а ассоциации, связанные с болезнью лишь множатся в геометрической прогрессии.
Если вначале человек был просто озабочен своей болезнью, то постепенно он становится ей одержимым.
Касаясь вопроса о лечении навязчивых состояний, в частности различного рода фобий, уместно вспомнить классика психотерапии, швейцарский врач P. Dubois (1912), который никогда не требовал от больных напряжение воли, попыток сделать то, чего они боятся совершить, предписывая своим пациентам следующие руководящие принципы: «Оставьте прежде всякий страх относительно самого болезненного состояния, не прибавляйте к мучающей вас фобии еще и „фобофобию“; это значило бы возвести второй этаж над зданием вашей болезни. Определите точно предмет вашей фобии и старайтесь уяснить, насколько она неразумна и даже нелепа. Наконец, старайтесь побороть в себе посредством самовоспитания недостатки характера, вызвавшие ваши страхи: боязнь болезни, смерти, обидчивость, являющуюся результатом самолюбия...».
В процессе нескольких первых терапевтических сессий, на этапе формирования контакта (рабочего альянса) с пациентом психотерапевт нередко обнаруживает, что настрой на терапию и эмоциональное состояние больного может резко меняться.
На первый сеанс пациент приходит с удовольствие, на втором — раздражен с самого начала, в ходе третьего — меняет свое настроение несколько раз, переходя от благодушного к раздраженном, четвертое занятие пропускает или чаще всего заканчивает курс психотерапии преждевременно.
Особенно болезненно относятся больные к необходимости предварительной оплаты всего предполагаемого курса психотерапии, предпочитая оплачивать не весь курс терапии, а каждую отдельную терапевтическую сессию.
Тем не менее, необходимо проявить терпение, обязательно заключить психотерапевтический контракт, добиться планирования процесса терапии и реабилитации.
Перед началом курса психотерапии и в процессе ее проведения пациенту необходимо предоставить специальную литературу, освещающую основные сведения о клинических проявлениях и методах лечения навязчивых состояний.
Каждая психотерапевтическая процедура, особенно домашние задания должны даваться пациенту только в письменном виде в форме пошаговых инструкций.
Сеансы психотерапии, с пациентами, страдающими от навязчивостей, по нашему опыту, должны проводиться как можно чаще, желательно ежедневно, на протяжении 2-3 недель, в крайнем случае не реже двух раз в неделю, с общим количеством сеансов психотерапии, около 20 (15-30 в зависимости от выраженности и давности существования навязчивых состояний).
Основным методом лечения в большинстве случаев, вероятно, следует считать индивидуальную, дифференцированную и высококвалифицированную психотерапию.
Несмотря на то, что первоначальной мишенью психотерапевтического воздействия многие специалисты считают навязчивые мысли, образы, влечения и повторяющиеся действия, следует не упускать из виду и т.н. «вторичные автоматические мысли», которые возникают несколько позже появления навязчивых состояний и затем сопровождают их на всем протяжении болезни. Речь идет о идеях самообвинения и самоосуждения, например, таких, как следующая: «негативные навязчивые мысли могут возникать только у плохих людей».
Нередко психотерапевт на первом этапе лечения старается уклониться от прямой конфронтации с навязчивыми состояниями, предпочитая направить свои усилия на ослабление выраженности тревоги. В дальнейшем, его задачей становится уменьшение частоты возникновения навязчивостей и затем постепенная нивелировка яркости их проявлений.
Многие психотерапевты полагают, что с влечениями и ритуалами следует бороться на более позднем этапе лечения, однако, по нашему опыту, правильное структурирование времени пациента с самого начала терапии заметно ослабляет как ритуалы, так и связанные с ними мысли.
При проведении терапии навязчивостей трудно переоценить адекватную помощь членов семьи больного. Как отмечалось выше, нередко отношения пациента с родственниками носят достаточно сложный, временами конфликтный, характер. Обычно родственники больного, уставшие от назойливости, требовательности и конфликтности пациента, надеются на быстрое излечение пациента от навязчивостей и освобождение от ритуалов. На самом деле, на быстрый эффект от психотерапии надеяться бессмысленно, как нельзя надеяться, что в будущем полностью исчезнут рецидивы болезни.
Для родственников и самого больного медикаменты или гипнотерапия, способ не только уклониться от ответственности за результат терапии, но и надежда на быстрое, почти мгновенное улучшение. Отсюда частые смены врачей, психотерапевтов, медикаментов, различных способов лечения, которая, как правило, напротив, ведет к негативному результату терапии, раздражению, обвинениям врачей в некомпетентности, разочарованию и отчаянию. Особенно важно предупредить родственников, что частичный возврат симптоматики навязчивых состояний или повышения уровня тревожности, ни в коей мере не означает рецидив заболевания, а правильная реакция на эти эпизоды — залог дальнейшего улучшения состояния больного. Необходимо изменить стереотипы поведения, сложившееся привычки не только пациента, но и его близких родственников.
Постоянное приспособление к требованиям пациента, стремление оградить его от всяких проблем, моральных и физических нагрузок, поддержание мифа о неизлечимой и тяжелой болезни, нередко выгодно не только самим пациентам, но и некоторым из близких родственников, поскольку в самоотверженном служении пациенту нередко заключен смысл жизни его родных. Все это, конечно, поддерживает существование навязчивостей и ритуалов, препятствует достижение позитивного результата терапии.
Опыт показывает, что при заключении психотерапевтического контракта между психотерапевтом и пациентом обязательно участие в этом процессе его родственников, которые могут помочь четко сформулировать проблему, составить план совместных действий, согласовать цель и задачи психотерапии, сначала сообща обсудить, а затем выбрать оптимальные способы их решения.
В контракте желательно указать роль и степень участия родственников при выполнении пациентом домашнего задания. Возможно, каждому члену семьи понадобится предварительно совместно с психотерапевтом отрепетировать реакцию на слова и действия пациента, например, родственник может напомнить пациенту то, что он должен сказать, если ожидания последнего оправдываются или наоборот окажутся ошибочными.
Нередко повторение одних и тех же вопросов со стороны пациенту, его лечащему врачу, признак вновь формирующегося или рудимент оставшегося ритуала.
Любое уклонение от ответственности, самостоятельного принятия решения замедляет процесс выздоровления, отсюда — значимость сопротивления попыткам уйти от необходимости сделать тот или иной выбор.
При составлении терапевтического контракта с пациентом трудно переоценить процесс определение цели и задач психотерапии, а также обсуждение вопроса о пределах и контроле эффективности лечения. Психотерапевт помогает пациенту не только правильно определить цель лечения, но и адекватно ее сформулировать. К своему удивлению, врач нередко обнаруживает насколько цель, которую ставит перед собой больной, резко отличается от той цели, которую предполагал достичь сам психотерапевт. Цель необходимо «отшлифовать до блеска».
Одна из проблем психотерапии навязчивых состояний — свободное время пациента. Многие больные не знают и не умеют правильного распоряжаться своим свободным временем, не умеют просто отдыхать, не любят заниматься физической активностью, соблюдать режим сна и бодрствования. Поэтому принципы психотерапии должны включать обучение правтльному распоряжению времени.
Роль активирующей терапии возрастает по мере выздоровления больного. Если раньше его мысли были направлены на борьбу с навязчивостями или выполнение затяжных ритуалов, то теперь высвобождающееся свободное время оказывается нечем заполнить.
Психотерапевт должен стремиться обучить больного умению отдыхать, правильно дозировать умственную и физическую нагрузку, жить в настоящем, а не оценивать достигнутые результаты или постоянно строить планы на будущее. Принципы психотерапии предполагают постановку новых целей, касающихся как профессионального роста, так и социальной, общественной жизни, включая расширение социальных контактов и связей.
Мы рекомендуем сопровождать психотерапевтическое воздействие не только когнитивными тренингами, но и тренингами, направленными на улучшение социальной адаптации, расширение спектра социальных навыков больного.
