Понятия «тревоги», «страха» имеют разную трактовку в философии, психологии и психиатрии. Экзистенциальные философы, например, такие как Kierkegaard (1960), различали «свободно плавающий страх», не имеющий определенного объекта и «целенаправленный ужас» — страх, возникающий перед чем-то конкретным. В психиатрическую клинику это разделение тревоги и фобий ввел также экзистенциалист-психиатр C. Jaspers (1965), однако, по большому счету такое разделение в основном закрепилось в психиатрической литературе.
Вероятно, фобия более выраженное чувство, чем тревога, также, по-видимому, оно в большей степени и сопровождается вегетативными и соматическими реакциями (реакции обусловленные стрессом). Если отвлечься от качественных особенностей нижеперечисленных эмоций, то континуум градации выраженности их выраженности можно приблизительно себе представить следующим образом: паника («ужас») — страх (фобия) — тревога — беспокойство — напряженность. По мнению K. Schneder (1967) лишь ужас является всегда мотивированным, страх же может выступать и как мотивированный, и как немотивированный, причем последний нельзя истолковывать просто как страх, потерявший свой мотив, поскольку имеется немотивированный страх как первородное чувство человека.
Кратковременные аффекты страха и тревоги встречаются как в норме, так и патологии, однако, затяжные состояния тревоги, часто регистрируются при невротических расстройствах тревожного спектра, к которым относится и обсессивно-компульсивное расстройство.
С точки зрения психиатров, тревога представляет собой обычную реакцию человека на потенциальную или воображаемую опасность, однако, при расстройствах тревожного спектра она выходит на первый план клинической картины заболевания, сохраняется достаточно продолжительное время, определяя «основное чувство».
Состояние тревоги связано с патологической инертностью, повышенной возбудимостью тех или иных функциональных образований центральной нервной системы, что отчасти и объясняет ее близость к пароксизмальным состояниям.
Состояние тревоги также характеризуется изменением активности нейромедиаторов (адреналин, норадреналин, серотонин, дофамин), нейропептидов и гормонов (АКТГ, КРФ и кортикостероидов). Все эти вещества оказывают влияние и регулируют деятельность иммунной системы, причем между их активностью и концентрацией цитокинов в крови существует взаимная зависимость.
В развитии тревоги участвуют почти все медиаторные системы, влияющие и на иммунную систему. Норадреналин способен, например, ингибировать продукцию воспалитиленых цитокинов (ИЛ — 12, ФНОa, Ифy) и стимулировать продукцию противовоспалительных цитокинов (ИЛ — 10). Системное действие катехоламинов таким образом заключается в селективном подавлении Th — 1 ответа и стимуляции переключения иммунной системы на Th-2 ответ.
При возникновении тревоги наибольшее значение имеет дисбаланс между возбуждающими и тормозными системами нейромедиаторов. Как известно, к возбуждающим системам относится система аминокислотных медиаторов (аспартат, глутамат), к тормозным — ГАМК—ергическая система и сопряженная с ней система бензодиазепиновых рецепторов.
Нейрогуморальные изменения обычно проявляются в вегетативных и иммунных нарушениях, приобретающих, как правило, стереотипный характер, сохраняющихся в виде патологических инертных процессов, которые определяют возможность вегетативной и иммунной реакции на практически индифферентный раздражитель.
Состояние тревоги может внешне проявлять себя просьбами о помощи, характерной мимикой лица, тембром голоса, беспокойным поведением, напряженным и чаще всего неконструктивным общением с окружающими людьми и пр.
Тревоге трудно дать определение, сложно ее описать биологическими и психологическими терминами, дать исчерпывающую характеристику симптомов. Сами пациенты также зачастую не могут описать словами, вербализовать признаки тревоги. Все это приводит к тому, что говоря о тревожности нельзя освободиться от мысли, о неопределенности и неточности этого слова.
Несомненно невротическая тревога относится к области патологии, которой занимаются, особенно в нашей стране, не только психиатры, но и психологи (не только клинические).
Психоаналитики пытаются найти ее корни в ранних конфликтах детства, когнитивные терапевты — в дисфункциональных (иррациональных) суждениях, экзистенциалисты — в непроработанность кардинальных вопросов бытия (смысл жизни, ответственность и др.).
Невротическая тревога может быть спровоцирована реальными конфликтами, которые, говоря словами психоаналитиков, вместо разрешения вытесняются в подсознание, становятся ущемленными комплексами, вызывают и поддерживают чувство тревоги.
В невротической тревоге можно всегда обнаружить компоненты личностной тревожности, а также выраженный в той или иной степени вегетативный, в частности, сосудистый компонент. Поэтому купирование тревоги в первую очередь психотерапевтическое, сравнительно краткосрочное — если она невротического уровня, длительное — если личностного и в меньшей степени фармакологическое, в первую очередь, направленное на стабилизацию нарушений со стороны вегетативной нервной системы.
Личностная тревожность проявляет себя в легком и частом возникновении состояния тревоги. Она обусловлена наследственными или приобретенными особенностями нервной, эндокринной и иммунной систем организма, но может инициироваться влиянием окружения в процессе онтогенеза, прежде всего искаженными взаимоотношениями между родителями и детьми.
Психотерапевтический опыт работы с тревогой, приводит к мысли о необходимость обязательного включения в процесс психотерапии обсуждение экзистенциальных вопросов бытия, игнорирование этого, ведет лишь к частичной проработке механизмов тревоги, оставляя пациента в постоянном чувстве напряженности («как часовой на посту»).
Тревога настолько связана с навязчивостями, что для работы с больными, на наш, взгляд, обязательно знание проявлений основных компонентов тревоги: психологических, соматических, вегетативных и синдрома «избегания опасности».
Основные проявления тревоги
Психологические (психопатологические)
- Эмоциональные (беспокойство, напряженность)
- Когнитивные («беспокойные мысли», поиск причин фобий из-за неопределенности угрозы, потеря контроля над ситуацией и состоянием своего организма, оценка возможных вариантов поведения, подключение реальных и мнимых ресурсов, оценка последствий, установка на ситуацию или «ожидание опасности»)
- Потребность в безопасности, мотивация на уклонение или избегания ситуаций и стимулов, провоцирующих чувство тревоги
- Мучительное («витальное») чувство стеснения
Психомоторные
- Феномены мимической экспрессии
- Психомоторная ажиатация вплоть до раптуса или психомоторная заторможенность вплоть до ступора
Неврологические
- Тремор
- Мышечное напряжение
- Чувство слабости в конечностях
- Головокружение (возможно, как следствие гипервентиляции)
Вегетативные
- Сердцебиение, колебание артериального давления (повышение, реже понижение — обморок)
- Потливость, обычно эпизодическая
- Нарушение сна и аппетита
- Сухость во рту
- Нарушение процесса мочеиспускания и дефекации (преждевременное опорожнение, частые позывы, неприятные ощущения)
- Расширение зрачков
- Бледность кожи, особенно лица
- Учащение дыхания, трудность вдоха
- Гипергликемия
- Снижение либидо и потенции
Избегание опасности
- Постоянное и нередко необоснованное стремление избежать встречи с объектом фобии или угрожающей ситуацией (исключение — ипохондрия)
- Непропорциональная реакция на внешние, даже плохо заметные объективные сигналы опасности
- Тревожная реакция на мысли о потенциальной опасности с тенденцией отвлечь свое внимание от этих мыслей
Поскольку факторы поддерживающие и закрепляющие чувство тревоги играют важную роль в генезе навязчивых состояний, остановимся на этих феноменах более подробно.
Факторы поддерживающие и закрепляющие тревогу (адапт. из Hallam R., 1990)
- Постоянные источники дезорганизации поведения (внешние и внутренние источники угрозы, которые человек неспособен предотвратить или контролировать)
- Ситуативные порочные круги («страх страхов»)
- Недостаток информированности и непонимания генеза тревоги
- Феномен избегания
- Фокусировка внимания на самом себе, своих мыслях , чувствах и ощущениях
- Недостаток альтернативного подхода (отсутствие «взвешивания альтернатив», недооценка потенциальных вариантов решения проблемы)
- «Инструментальные факторы» (привлечение окружающих к защите и решению проблем
- Долговременные порочные круги (избегание социальной активности , стигматизация проблемы, чувство вины, зависимость от алкоголя и психоактивных веществ и др.)
С точки зрения R. Hallam (1992) они включают в себя: постоянные источники дезорганизации поведения, ситуативные порочные круги («страх страхов»), недостаток понимания и дезинформированность, избегание, фокусировка внимания на себе, отсутствие приемлемых альтернатив (непонимание и недооценка возможных вариантов решения проблемы), «инструментальные факторы» (привлечение близких людей к поддержке и защите), долговременные порочные круги (избегание социальной активности, стигматизация проблемы, чувство вины, зависимость от алкоголя и психоактивных веществ и др).
К источникам дезорганизации поведения R. Hallam относит внешние и внутренние источники угрозы, которые человек неспособен предотвратить или контролировать, например, такие как болезнь или потерю работы, дезадаптивное представление о проблеме, недостаток навыков решения проблем, плохую коммуникабельность, дисфункциональные установки по отношению к себе, другим или окружающему миру, непраработанные травмы.
Ситуативные порочные круги формируются за счет аномальных ощущений и симптомов дезорганизации поведения, которые фиксируются пациентом и поэтому становятся «вторичной угрозой». Возникающий порочный круг усугубляет проблему, однако, «вторичная угроза» способна стимулировать и процесс самопознания.
Неопределенность ситуации, ее непонимание и дезинформированность также способствует усилению чувство тревоги.
Вероятно, центральным феноменом, закрепляющим чувство тревоги и навязчивые состояния следует считать избегание встречи с воображаемым или реальным источником опасности. Одним из достаточно распространенных вариантов избегание является прием транквилизаторов и алкоголя.
По мере усиления тревоги возрастает и концентрация внимания человека не только на внешних «знаках опасности» в окружающей ситуацией, но и на своих внутренних «беспокойных мыслях», негативных эмоциях и неприятных ощущениях.
Острый стресс может привести к развитию длительно сохраняющейся тревоги, которая в свою очередь не только усиливает выраженность стресса на аверсивный стимулы, но, что особенно важно, обостряет оценку аверсивности раздражителей, и стресс начинают вызывать ранее индифферентные виды воздействия. По-видимому, так может формироваться порочный круг, ведущий к формированию стойких патологических состояний (Кенунен О.Г., 2010).
Окружающие пациента люди во многом способствуют закреплению тревоги и навязчивых состояний, оберегая его от опасностей, сопереживая и сочувствуя ему, заботясь о нем в большей степени, чем это требуется.
Нередко потребность в зависимости носит взаимный характер: пациент при этом склонен к демонстрации своей беспомощности, а близкий человек считает себя сильным, надежной защитой и опорой, тем самым повышая свою значимость в собственных глазах и глазах окружающих. Оказывающие помощь, особенно женщины, нередко цепляются за эту возможность, оправдывая свою роль «заботливого родителя», свою ценность в жизни, ее смысл необходимостью заботы о больном человеке, неудачность карьеры — погруженностью и занятостью домашними проблемами.
Навязчивые состояния чаще всего сопровождается (разворачивается на фоне) напряженным чувством тревоги, тревожной напряженностью или неуверенностью — мнительностью. Вероятно, в большинстве случаев обсессии предшествуют тревоги, однако, можно предположить, что они могут и начинаться вместе с ней или возникать после изменения эмоционального фона. В последнем случае к тревоге нередко присоединяется чувство вины, особенно если имело место сочетание обсессий и компульсий. Двигательные или ментальные ритуалы уменьшают выраженность тревоги или напряженности, но после их реализации может оставаться чувство вины.
Неожиданно возникающее чувство страха смерти, или менее серьезной угрозы, появившееся вследствие реальной опасности, тревожных мыслей или получения информации о катастрофе, может спровоцировать дебют навязчивых состояний. В этом случае интенсивное переживание как бы задерживается («застревает») в сознании субъекта и всякий раз появляясь даже уже после действия слабого стимула фиксируется. Так, одна наша пациентка, страдающая агорафобией заплыла далеко в море и испугалась. Когда представила себе, что не доплывет до берега и хотя чувство страха в этом случае было нерезко выражено, оно запомнилось, «отпечатолось в памяти» и поэтому всякий раз, когда пациентка входила в воду или даже видела море на расстоянии у нее вновь возникали навязчивые страхи. Также известно, что после сообщения в средствах массовой информации о террористических актах, резко возрастает число случаев обращения за медицинской или психологической помощью по поводу различных фобий.
Тревогу больного, страдающего от навязчивых состояний можно сравнить с эмоциональным состоянием человека, который боится нападения свирепого хищника, но при этом он не знает, когда это произойдет и на свободе опасное животное или взаперти. Если, что-то из внешнего мира указывает на вероятность присутствия хищника, то тревога возрастает, напряженность усиливается, как бы подготавливая человека к обороне, а вместе с тем возрастает и потребность в определенных действиях — ритуалах защиты. Особенно чувство тревоги возрастает в том случае, если ситуация или внутреннее состояние больного не контролируется, при том, что его воспитание и весь его предыдущий образ жизни был построен на таком контроле, обеспечивая ему чувство уверенности в себе и ощущение покоя и безопасности.
Самый простой способ избавиться от повторяющихся фобий уклониться от встречи с той ситуацией, в которой они возникают, от той информации, которая представляется как-то связанной с ними. Этот феномен избегания оказывается ловушкой, в которую попадает больной, поскольку повторяющиеся избегание закрепляет чувство страха перед возможной опасностью. Однако, избегая мнимую или реальную опасность, пациент не может избежать периодически возникающее чувство страха, так возникает фобия фобий.
Бихевиоральную модель механизма возникновения навязчивых фобий можно себе представить следующим образом: нейтральное событие совпавшее во времени с психотравмой принуждает пациента собрать информацию о том, почему и как это произошло, а опыт, включающий в себя и то воспитание, которое получил больной и те выводы, которые он сделал, встречаясь с различными случаями в своей жизни — все это как бы привязывается и сопровождается тревогой. В дальнейшем, для того, чтобы справиться с этим невыносимым чувством, пациент придумывает ритуалы избегания, которые с одной стороны временно ослабляют чувство тревоги, но с другой стороны закрепляют по механизму отрицательного подкрепления как обсессии, так и ритуалы.
