Книга "Алкоголизм"

Одним из важнейших проявлений алкоголизма, и, к сожалению, сравнительно мало привлекавших внимание наркологов, в отличии от влечения к алкоголю, является периодически возникающее отвращение к алкогольным напиткам, их виду, вкусу, запаху, другим атрибутам алкоголизации.

Первое развернутое клиническое описание отвращения к алкоголю появилось в России в 1914 году и принадлежит М.А.Захарченко. «Алкоголик, переставший пить, — писал автор, — часто начинает испытывать отвращение к различным аксессуарам своего пьяного поведения и времяпровождения, прежде всего, не редко к воспоминаниям о попойках или даже к простым представлениям о них». М.А.Захарченко отмечал, что начало этих ощущений, может сливаться с концом полосы пьянства, когда больной, хотя и продолжает потреблять спиртное, но делает это уже с отвращением.

В настоящее время отвращение к алкоголю обозначают различными терминами. Так, М.Л.Пятов (1979) описывая отвращение к спиртным напиткам во время циклических запоев, говорит об аверсионном (аутоабстинентном) синдроме, В.М.Паламарчук (1982), Т.В. Чернобровкина (1988) используют понятие «аверсия». Последний термин, учитывая его «нейробиологическое звучание», представляется наиболее обоснованным с точки зрения клинико — патогентического значения этого феномена (Минутко В.Л.,1992).

Наиболее хорошо исследованы проявления аверсии, возникающие на фоне сохраняющейся алкогольной интоксикации в определенные периоды циклически протекающих запоев.

Патогенез этой формы аверсии, вероятно, обусловлен измененной реактивности организма и является следствием метаболических сдвигов или исходных дисфункциональных состояний, связанных с присутствием биологически активных веществ, ограничивающих дальнейший прием алкоголя.

Можно рассматривать аверсию как своего рода защитную реакцию на передозировку алкоголя, исчезновение же этого феномена связать с измененной реактивностью больного.

Скорее всего, аверсия обусловлена «острым» эффектом этанола, его разовым действием, и приводит к уменьшению потребления алкоголя.

Аверсию можно рассматривать как сложный синдром, с определенный клинической структурой, сохраняющийся на протяжении длительного времени (до двадцати дней и более) в основном во время полного воздержания от пьянства.

Аверсия развивается с началом спада циклически протекающего запоя, соответствуя падению толерантности, пик отвращения приходится на второй день абстиненции, а исчезновение аверсии (обычно литическое) наблюдается с возникновением новых приступов потребления спиртных напитков.

Слабовыраженные проявления аверсии можно зафиксировать после однократной алкогольной интоксикации, причем отвращение к спиртным напиткам, их вкусу, запаху и виду наблюдается непостоянно. Более выраженные проявления аверсии возникают во время многодневного злоупотребления алкоголем. Если в этот период употребление алкоголем продолжается, то оно имеет целью облегчение состояния.

Тяжелая форма аверсии регистрируется к концу или после завершения запоя и сохраняется обычно в течение достаточно большого количества дней. При данной форме аверсии обычно выражен ее физический компонент. Мы считаем, что последнее замечание достаточно дисскутабельно, так как можно полагать наличие определенного сочетания отвращения к алкоголю с соматическими и неврологическими нарушениями. Отметим, что аверсия может и не сочетаться с сомато-неврологическими расстройствами, например, во время ремиссии заболевания.

Клиническая структура аверсии в период циклически протекающих запоев напоминает картину гипоталамического синдрома, а также известный синдром лекарственной болезни.

По мнению Т.В.Чернобровкиной (1988) проявления аверсии заметны и вне похмельного синдрома у здоровых людей — после острого алкогольного отравления, а также при потере количественного контроля у психопатических личностей, у лиц с органическим поражением центральной нервной системы.

Аверсию можно наблюдать во время ремиссии вне употребления спиртных напитков, причем в структуре ее данного варианта основное место занимает морально-этическая оценка пьянства и поведения нетрезвых людей.

Таким образом, с известной долей условности можно полагать, что имеются физиологическая и патологическая форма аверсии, причем последняя, как и влечение к алкоголю, бывает или первичной или вторичной.

Первичная аверсия возникает на ранних этапах алкоголизации, еще до формирования похмельного синдрома, в дальнейшем она наиболее заметна во время ремиссии заболевания.

Вторичная аверсия появляется в структуре похмельного синдрома и реже на высоте выраженного алкогольного опьянения.

Заслуживает особого внимания высказывание наркологов о существовании определенной связи между влечением к алкоголю и отвращением к нему (Авербах Я.К.,1964).

Вероятнее всего аверсия является достаточно сложным феноменом, включающим в себя личностный, эмоциональный и соматический и вегетативный компоненты причем соотношение этих компонентов характерно для определенной формы аверсии и определяет ее выраженность.

Особую актуальность имеет изучение аверсии к алкоголю в связи с терапией больных алкоголизмом.

Аверсионный синдром можно рассматривать как модель отвращения к алкоголю, сходную с вырабатываемой в процессе условнорефлекторной терапии установкой на непереносимость спиртных напитков. Как отмечал еще М.А. Захарченко (1914): аверсия — состояние, легко регулируемое психотерапевтическими методами воздействия .

Наиболее яркая иллюстрация этого представлена в работе В.М.Паламарчука (1982), где автор предложил разработанную им стройную систему усиления проявлений аверсии у больных алкоголизмом.

Несмотря на несомненную актуальность изучения аверсии к алкоголю, следует отметить немногочисленность работ, посвященных этому феномену алкоголизма. Остается неясными взаимосвязи аверсии с другими клиническими проявлениями заболевания, особенности ее статики и динамики во время ремиссии алкоголизма. Представляет интерес уточнение симптоматики ее клинических форм, поиск как медикаментозного, так и психотерапевтического методов усиления, изучения патогенетических механизмов возникновения аверсии.

Как отмечалось выше с проявлениями аверсии мы встречаемся как во время рецидива заболевания (аверсия на высоте опьянения, в период похмельного синдрома, в интервалах между запоями), так и в ремиссии алкоголизма.

Наиболее заметны симптомы аверсии во время абстинентного синдрома, особенно при запойном характере пьянства.

Проявления аверсии на высоте алкогольного опьянения (защитный рвотный рефлекс) для большинства больных алкоголизмом сравнительно редкий феномен.

Признаки аверсии в интервалах между запоями и во время ремиссии во многом схожи, проявляясь в последней более ярко.

Мы изучали клинические варианты аверсии к алкоголю во время похмельного синдрома и в ремиссии алкоголизма.

В период абстинентного синдрома имело место отвращение в виду спиртных напитков, их вкусу и запаху, а также отвращение к косвенным атрибутам пьянства (пустая бутылка, грязный стол после выпивки, стакан, из которого больной пил накануне и т.д.), напротив, во время ремиссии потатор испытывает отвращение к виду пьяного человека, к алкогольным воспоминаниям и представлениям. Однако, следует отметить условность подобного разделения проявлений аверсии, так как в ряде случаев, хотя и сравнительно редко, во время похмельного синдрома мы регистрировали аверсию к виду пьяного человека, к ситуации застолья, и, напротив, в ремиссии заболевания встречались пациенты, испытавшие отвращение к виду спиртных напитков.

Внимательный анализ проявлений аверсии во время похмельного синдрома и в ремиссии алкоголизма, сравнительная оценка вегетативных реакций и описаний своего состояния больными позволяет идентифицировать две клинические формы аверсии, по аналогии с влечением к алкоголю названными нами — первичная аверсия (аверсия в ремиссии) и вторичная аверсия (во время алкогольного абстинентного синдрома).

Клинический анализ показал, что в структуре аверсии можно выделить следующие компоненты: когнитивный, аффективный, соматический , вегетативный и бихевиорального. Причем для первичной аверсии характерно усиление личностного компонента, для вторичной — соматического и вегетативного.

В приложении представлена квантифицированная оценка проявлений первичной и вторичной аверсии к алкоголю в зависимости от выраженности этого феномена.

У наших пациентов первичная аверсия, также впрочем, как и вторичная, регистрировалась почти у 50% больных алкоголизмом и чаще всего носила умеренно выраженный характер.

Наиболее часто она возникала при виде пьяного человека, при наблюдении за его поведением, при разговоре с ним. Чувство брезгливости и отвращения к виду пьяного больные объясняли возникновением в эти минуты воспоминаний о своем прежнем образе жизни. По словам больных, при виде пьяного человека настроение на мгновение улучшалось. Причиной этого могли быть мысли о собственной трезвости, реже преходящее чувство похожее на легкое опьянения. Однако, сравнительно быстро эйфория сменялась отвращением к пьянице. Неприятное чувство сопровождалось воспоминаниями о прошлом пьянстве, безобразном поведении, грязной одежде, упреках со стороны близких людей. Иногда к сложному комплексу переживаний примешивалось чувство собственной вины, которое было особенно тягостно для больного.

Во время ремиссии 16% больных испытывали отвращение к ситуации застолья, 6% — к алкогольным воспоминаниям и представлениям

По нашим наблюдениям первичная аверсия особенно выражена у тех больных, чьи родители злоупотребляли спиртными напитками. Чем сильнее проявляется аверсия на ранних этапах алкоголизации (до возникновения похмельного синдрома), тем вероятнее ее появление во время будущих ремиссий. С каждой последующей ремиссией аверсия становится более выраженной и продолжительной во времени.

Представляет интерес сравнение проявлений первичной аверсии во время спонтанной и терапевтической ремиссии.

При спонтанных ремиссиях аверсия появляется сравнительно поздно, выраженность ее более слабая, чем во время терапевтических ремиссий, а продолжительность небольшая. Аверсия во время спонтанной ремиссии оказывается связанной с причинами и мотивами воздержания от алкоголя. Так, больной, прекративший алкоголизацию после приобретения машины, с отвращением относится к пьяному водителю, испытывает брезгливость к пьяным пешеходам, к запаху алкоголя или перегара в общественном транспорте.

Алкоголик, бросивший пить из-за тяжелого соматического заболевания, испытывает чувство отвращения при виде пьяного в больничном учреждении. Вид пьяного неприятен из-за его поведения, наглости, хамства, т.е. тех изменений и черт собственной личности, которые самому больному доставляли страдания. Он испытывает чувство стыда, которое возникало у него и ранее, когда близкие упрекали, а сослуживцы укоряли его за пьянство на производстве.

У большинства пациентов с первичной аверсией отмечалась семейно-бытовая гиперкомпенсация, стремление, быть образцовым семьянином, страсть к накопительству.

Первичная аверсия могла возникнуть на любом этапе ремиссии, реже она проявляла себя спонтанно, чаще — одновременно с началом антиалкогольного лечения, независимо от метода используемой терапии или применяемых препаратов. По нашему наблюдению, иногда достаточно одной беседы с врачом-наркологом, чтобы больной, выйдя из кабинета, почувствовал отвращение к виду пьяного человека.

Первичная аверсия в ряде случаев сменялась интенсивным влечением к алкоголю, что могло свидетельствовать о связи этих синдромов между собой. Как правило, алкогольные эксцессы в этих случаях были достаточно тяжелыми и трудными для купирования.

В большинстве случаев вторичная аверсия возникает на второй — четвертый день запоя. Наиболее часто данный вариант аверсии имеет умеренную степень выраженности и проявляется отвращением к виду спиртных напитков, к их вкусу и запаху. Всего 10% больных отмечали у себя отвращение к косвенным атрибутам пьнства: стакан, из которого больной пил накануне, пустая бутылка из-под алкоголя, грязный стол и др.

На первом этапе формирования вторичная аверсия проявляется к тому спиртному напитку, который больной принимал накануне, в дальнейшем, отвращение к алкоголю начинает носить диффузный характер, распространяясь и на другие спиртные напитки, особенно интенсивны проявления аверсии к суррогатам.

Аверсия к виду пьяного человека может наблюдаться как во время похмельного синдрома, так и в период ремиссии. Однако, в отличии от первичной аверсии, здесь клиническая картина имеет свои особенности. Она даже по своему объясняется больным. Пациенту неприятен вид пьяного, потому что он вспоминает себя в состоянии похмелья, испытанного ранее.

Клиническая картина вторичного отвращения к алкоголю характеризуется определенной динамикой.

Первыми признаками аверсии были неприятные ощущения, возникающие при разговоре о возможном приеме алкоголя, позже появлялась тошнота, отвращение к запаху алкоголя или перегара, виду спиртных напитков. Больные с выраженными проявлениями аверсии отмечали, что уже одна мысль о приобретении или приеме алкоголя могла вызвать тошноту или даже рвоту.

Характеризуя аверсию в рамках похмельного синдрома, больные указывали на сопутствующее ей особое чувство пресыщения алкоголем .Обращала на себя внимание поверхностность чувства отвращения, его лабильность, зависимость от состояния аффективной сферы.

Также как и при первичной аверсии, наблюдалась тесная связь вторичной аверсии с влечением к этанолу.

В практике любого врача-нарколога встречаются больные, которые ярко описывают чувство отвращения, возникающее при приеме алкоголя в состоянии похмелья. Нередко они рассказывают о тех приемах терпкой, острой, кислой пищи, которыми они пользуются, чтобы облегчить потребление алкоголя, преодолеть отвращение к нему, как бы параллельно существующее, несмотря на сильное влечение к спиртным напиткам.

В таблице № 8 представлена зависимость первичной аверсии от некоторых клинических проявлений алкоголизма, в таблице № 9 отражена взаимосвязь вторичной аверсии с основными синдромами алкоголизма.

Как видно из представленных в этих таблицах данных, первичная аверсия достаточно выражена при большом числе рецидивов заболевания, причем, чем они короче, тем ярче проявляет себя аверсия.

Представляет интерес тот факт, что выраженая аверсия во время ремиссии может сочетаться с псевдоабстинентным синдромом.

По нашим наблюдениям терапия тетурамом может усиливать проявления первичной аверсии.

Вторичная аверсия взаимосвязана с важнейшими проявлениями алкоголизма:

• с физической зависимостью (толерантность и похмельный синдром),
• рядом психических нарушений (алкогольная деградация личности, анозогнозия),
• средней продолжительностью рецидива заболевания (обратная зависимость).

Таблица 8 Зависимость первичной аверсии от клинических проявлений алкоголизма

Таблица 9 Зависимость вторичной аверсии от клинических проявлений алкоголизма

Первичная и вторичная аверсия хорошо коррелируют с клинической стадией заболевания (r = 0,613 и r = 0,494) и, следовательно, могут быть одним из критериев перехода одной стадии алкоголизма в другую.

Сроки формирования аверсии зависят от давности систематического злоупотребления алкоголем и сроков формирования похмельного синдрома (r = 0,659 и r = 0,516, соответственно).

По сравнению с влечением к алкоголю, аверсия к спиртным напиткам и атрибутам пьянство незаслуженно малоизученный феномен. Наличие личностного , аффективного вегетативного и соматического компонентнов аверсии позволяет выделить различные формы, а также уточнить некоторые механизмы ее возникновения.

Первичная аверсия «психологически понятна», вторичная — «биологична» по своей сути и тесно связана с физической зависимостью от алкоголя.

Во время похмельного синдрома, возможно одновременное существование первичной и вторичной аверсии.

По наблюдениям М.А.Захарченко (1914), отвращение к спиртным напиткам может сливаться с концом полосы пьянства и сохраняться на протяжении месяца и даже более Это замечание свидетельствует о том , что вторичная аверсия может способствовать возникновению первичной аверсии, сохраняющейся даже после исчезновения похмельного синдрома.

Среди перспективных, на наш взгляд, направлений исследования аверсии к алкоголю можно выделить следующие: изучение аверсии у здоровых лиц, поиск препаратов, усиливающих проявления аверсии (факт, что вторичная аверсия взаимосвязана с проявлениями алкогольной деградации личности, свидетельствует о необходимости осторожного подхода к решению этой проблемы), поиск психотерапевтических методов, обостряющих отвращение к алкоголю, исследование аверсии на высоте алкогольного опьянения.

Результаты, полученные при проведении множественного корреляционного анализа, позволяют считать вторичную аверсию предиктором неблагоприятного течения заболевания, первичную — индикатором гиперкомпенсаторных форм проведения больных во время ремиссии и прогностически благоприятным фактором течения алкоголизма, предполагающим появление стойких терапевтических и спонтанных ремиссий.

Таким образом, аверсия к алкоголю является важнейшим синдромов алкоголизма. По аналогии с патологическим влечением целесообразно различать первичную и вторичную формы аверсии, каждая из которых имеет свои клинические особенности, в частности, выраженность личностного компонента при первичной аверсии и интенсивность соматовегетативного — при вторичной. Первичная аверсия обусловлена личностными переживаниями больных, их алкогольными воспоминаниями и представлениями, «психологически понятна» и является показателем благоприятного течения заболевания; вторичная аверсия взаимосвязана с физической зависимостью от алкоголя (в основе ее механизма возникновения лежат биологические процессы) и служит предиктором неблагоприятного течения болезни, в частности, нарастания проявлений алкогольной деградации личности.