Книга "Алкоголизм"

Нарушение памяти в состоянии алкогольного опьянения и после него было описано многими авторами (Фрезе А.У., 1874; Алексеев П.С., 1898; Осипов В.П., 1926; Рожнов В.Е.,1964; Воскресенский М.Ф., 1967; Bonhoeffer K., 1901; Benon R. E., 1936; Jellinek Е., 1953 и др.).

Н.И. Григорьев (1900) отмечал, что субъект после протрезвления часто не помнит, что он делал в состоянии опьянения, или помнит об этом смутно.

Выделяя три формы алкогольного опьянения (простое, бессознательное и патологическое), Э. Крафт-Эбинг (1895) описал нарушение памяти при каждом из них, связывая этот феномен с глубиной алкогольного опьянения.

По мнению К. Bonhoeffer (1901), выпадение памяти после тяжелого простого опьянения часто встречается у привычных пьяниц. Автор, сравнивая это явление с разорванной кинопленкой, где что-то сохранилось, а что-то исчезло, связывал его с возникновением и развитием хронического алкоголизма.

Интересные клинические наблюдения приводятся в работе А.Porot (1928), отметившего, что повторное опьянение на следующий день после алкогольного эксцесса восстанавливает в памяти отдельные эпизоды, ранее амнезированные больными.

Позже, T.Storm, R.Start (1965) показали, что после протрезвления субъект, страдающий хроническим алкоголизмом, не мог вспомнить, где он спрятал спиртные напитки, но, напившись снова, сразу же их отыскивал.

Большинство авторов, исследовавших амнестические формы опьянения, отмечали неполный характер амнезии при алкоголизме.

П.С.Алексеев (1898) писал о пробелах в памяти продолжительностью от мига до целых часов, сравнивая это состояние с сомнабулизмом.

В.П. Осипов (1926) подчеркивал возможность появления лишь неполной, частичной амнезии, характеризующейся неясным воспоминанием или выпадением из памяти части поступков.

По R.Benon (1936), амнезия у больных алкоголизмом может сопровождаться забыванием места и времени происшествия, в то время как в памяти оставались воспоминания о действиях, жестах, словах периода опьянения.

Другие клиницисты (Бориневич В.В., Пятницкая И.Н.,1959; Рожков В.ЕН., 1964; Стрельчук И.В.,1966 и др.) полагали, что при алкоголизме возможно появление как частичной, так и полной, глубокой амнезии. Так, по мнению В.Е.Рожнова (1964), тотальность амнезии опьянения определяется глубиной и тяжестью последнего.

Остается дискутабельным вопрос о зависимости амнестических форм опьянения от клинической стадии и этапе течения заболевания.

По данным А.А.Портнова и Д.Д. Федотова (1960), возникновение амнестических форм опьянения возможно у больных хроническим алкоголизмом на любой стадии заболевания.

И.В.Стрельчук (1966) считал, что амнестические формы опьянения наблюдаются лишь при тяжелых формах хронического алкоголизма и не свойственны его начальной стадии, при которой встречается лишь глубокий и тотальный, своеобразный «алкогольный наркоз», вызванный приемом очень больших доз спиртных напитков.

Палимпсесты, по мнению E. Jellinek (1953), можно считать разграничительным критерием предалкогольной и продромальной стадии хронического алкоголизма. Автор считал амнестические формы опьянения биологическим симптомом заболевания.

На значение палимпсестов в генезе алкоголизма указывал A. Ludwig et al. (1978), полагавший, что больные амнезируют конечные неприятные воспоминания о своем пьяном поведения и помнят о начальной эйфорической стадии опьянения. По мнению автора, именно это способствует возобновлению пьянства.

В литературе встречается сравнительно немного работ, посвященных изучению амнестических форм опьянения, как самостоятельному феномену.

В исследовании М.Ф. Воскресенского (1967) было показано, что периодические амнезии опьянения появляются как раз в тот момент, когда в клинике опьянения уже отмечается такие признаки измененной реактивности организма на алкоголь, как повышение возбудимости и раздражительность. По мнению автора, во время алкогольного опьянения страдает процесс запоминания, нарушение которого является следствием неточного, а иногда и иллюзорного восприятия.

М.Ф. Воскресенский , вероятно, по аналогии с потерей контроля при приеме спиртных напитков, использовал понятие «критической дозы», т.е. той дозы принятого алкоголя, после которой возникают амнестические формы опьянения. Согласно автору, критические дозы алкоголя, за которыми следовали провалы памяти, постепенно снижаются и, в конце концов, становятся очень небольшими у лиц с исходной стадией хронического алкоголизма.

Следует также отметить немногочисленность работ, посвященных характеру взаимосвязи амнестических форм опьянения с другими клиническими проявлениями алкоголизма (Ураков И.Г., Куликов В.В., 1977).

Таким образом, анализ литературы показывает, что амнестические формы опьянения чаще всего не являлись самостоятельным объектом исследования, сведения о них в большинстве случаев носят описательный, недифференцированный и констатирующий характер.

Остается неясным характер взаимосвязи амнестических форм опьянения с большинством клинических проявлений алкоголизма, зависимость данного феномена от клинической стадии и этапа течения заболевания.

Дискутабельны вопросы диагностической значимости амнестических форм опьянения, их прогностической оценки и квантификации по степени тяжести.

При клинической квантификации амнестических форм опьянения нами учитывались стадия опьянения, значимость для больного амнезируемых эпизодов, способность к репродукции забытого, частота появления амнестических форм опьянения, взаимосвязь эпизодов забытого с пассивным и активным вниманием.

Среди обследованных больных почти у 22% отсутствовали палимпсесты. Несмотря на то, что среди этой группы лиц преобладали больные с начальной стадией заболевания, нельзя не отметить, что встречаются пациенты, у которых на протяжении всего течения алкоголизма не возникает амнестических форм опьянения. В 16% случаев амнестические формы опьянения носят слабовыраженныхй характер и встречаются сравнительно редко.

Средняя степень выраженности палимпсестов отмечается в среднем у половины больных алкоголизмом. Постоянные и тяжелые варианты амнестических форм опьянения были зарегистрированы в 12% случаев.

Больные с нерезко выраженными амнестическими формами опьянения обычно забывали эпизоды, запоминание которых не требовало активного внимания.

В средней степени выраженности амнезий опьянения наблюдалось распространение палимпсестов на поведение больного, связанное с алкоголизацией.

Амнезии событий, связанных с потреблением алкоголя, были обнаружены у 101 пациента (22% от общего числа обследованных лиц). Речь в этих случаях, как правило, идет с глубокой стадии опьянения.

Больные обычно хорошо запоминают эпизоды, связанные с поведением, направленным на дальнейшую алкоголизацию, и очень болезненно относятся к провалам памяти на эти события.

Так, больной переживает из-за того, что не может вспомнить, где он спрятал от жены бутылку водки, куда положил деньги, чтобы иметь возможность опохмелиться.

Обычно пациенты помнили, с кем они выпивали спиртные напитки, но забывали, как они пили, в каком месте и сколько.

Чаще забываются негативные события, реже — позитивные. Больной забывает, с кем он ругался, что разбил или сломал. Один из наших пациентов, подравшись в состоянии опьянения со своим собутыльником, на следующее утро забыл об этом, и как ни в чем не бывало, радовался встрече с этим человеком.

Неоднозначно влияло на способность репродукции забытых эпизодов опохмеления. В одних случаях оно ухудшало воспроизведение, в других, напротив, облегчало воспоминание о происходивших событиях.

Больные часто подчеркивали взаимосвязь палимпсестов с дозой выпитых спиртных напитков, а также с легкостью утраты количественного контроля при их приеме. Представляют интерес описания больных, касающиеся восстановления забытого в памяти (больные с легкой и реже умеренной степенью выраженности амнестических форм опьянения).

Типичны следующие высказывания пациентов: «Если напомнят об одном человеке, сразу вспомнишь всю компанию», «легко вспомнить забытое после опохмеления», «чтобы вспомнить забытое, необходимо, чтобы прошло какое-то количество времени, чаще три или четыре часа после пробуждения, реже до двух-трех недель».

Большинство пациентов отмечало неожиданность восстановления в памяти забытого.

Отметим, что клинические наблюдения свидетельствуют, что самопроизвольное восстановление забытого обычно наблюдается на начальном этапе рецидива алкоголизма.

Амнестические формы опьянения довольно быстро формируются у лиц с чертами повышенной возбудимости в преморбиде.

Со сроками возникновения амнестических форм опьянения к этим лицам довольно близко примыкает группа больных с преморбидной истероидной акцентуацией характера. Сравнительно поздно это феномен появляется у больных с психастеническими, шизоидными и циклоидными чертами характера. Иными словами, если в преморбиде заметен органический радикал, амнезии опьянения возникают довольно быстро.

У больных молодого возраста, описываемый синдром встречается гораздо чаще, чем у пожилых людей, что, возможно, связано с большими дозами потребляемого алкоголя в первом случае.

В таблице № 26 отражены взаимосвязи амнестических форм опьянения с клиническими синдромами и проявлениями алкоголизма.

Результаты множественного корреляционного анализа показывают, что на выраженность амнестических форм опьянения влияет быстрота утраты количественного контроля при приеме спиртных напитков, тяжесть похмельного синдрома, уровень максимальной и исходной толерантности к этанолу (прямопропорциональная зависимость).

Можно предположить, что выраженность амнестических форм опьянения у больных алкоголизмом зависит от дозы потребляемого спиртного напитка, толерантности к алкоголю (максимальной и, особенно, исходной).

Выраженность амнезий опьянения тем больше; чем раньше наблюдается их возникновение в процессе развития алкоголизма. Последнее обстоятельство, свидетельствует о взаимосвязи палимсестов с алкогольной энцефалопатией.

Таблица 26 Зависимость выраженности амнестических форм опьянения от основных проявлений хронического алкоголизма

Примечание: В таблице представлены те проявления алкоголизма, которые обнаруживали достоверную коррелятивную связь с амнестическими формами опьянения.

Амнестические формы опьянения не имели достоверных коэффициентов корреляции с клинической стадией заболевания, возрастом больных и продолжительностью систематического злоупотребления алкоголем. Этот факт требует особых комментариев.

Известно, что амнестические формы опьянения обычно выражены в развернутой стадии заболевания, в начальной и исходной стадиях заболевания болезни их выраженность и частота появления менее заметна.

Можно полагать, что если корреляция выраженности палимпсестов с клинической стадией алкоголизма и имеет место, то она должна носить не линейный характер.

Обращает на себя внимание обратная зависимость выраженности амнестических форм опьянения и максимальной продолжительности спонтанных ремиссий заболевания.

Справедливо считать данный факт отражением более глубокой взаимосвязи между амнезиями опьянения и алкогольной энцефалопатией. С другой стороны, амнезии опьянения, как правило, распространяются на заключительный период опьянения, т.е. тот период, во время которого больной часто не может контролировать свои поступки, а в его поведении отмечаются проявления ассоциальности и доминируют негативные эмоции.

Амнезия всех негативных событий, несомненно, затрудняют становление спонтанной ремиссии заболевания.

Представляет интерес обратная корреляция выраженности амнестических форм опьянения со сроками появления аверсивных реакций. Чем раньше возникают проявления аверсии, тем слабее выраженность палимпсестов. Вероятно, аверсия в данном случае играет роль фактора, ограничивающего прием больших доз спиртных напитков.

Касаясь клинических наблюдений, можно также отметить наличие взаимосвязи между глубиной амнезий опьянения и нарушениями сна больного алкоголизмом. Как правило, после глубокого сна, амнезии опьянения более выражены.

По данным A. Willes, A.Ludwig (1968), И.В. Стрельчука (1973) в основе амнестических форм опьянения и утраты контроля при приеме алкоголя лежит органическое поражение мозга.

Результаты проведенного нами исследования свидетельствуют об отсутствии взаимосвязи между алкогольной деградацией личности и выраженностью амнестических форм опьянения.

Для клинического описания палимпсестов особое значение имеет указание на «критическую дозу», после приема, которой наблюдаются провалы в памяти. Понятие «критическая доза» важно учитывать не только для оценки контроля при приеме спиртных напитков, но и при анализе измененных картин опьянения. Однако, само собой разумеется, что речь здесь идет о различных «критических дозах», отражающих различную степень алкогольного опьянения.

В работах M.Glatt (1967,1976) было показано, что при определенной концентрации этанола в крови у больных часто наблюдались алкогольные палимпсесты. Этим фактом еще раз подчеркнута взаимосвязь амнестических форм опьянения с уровнем толерантности к алкоголю, выявленная также в настоящем исследовании.

Учитывая тот факт, что амнестически формы опьянения встречаются не у всех больных алкоголизмом, вызывает сомнение утверждение Е.Jellinek (1953), что палимпсесты являются разграничительным критерием предалкогольной и продромальной стадии хронического алкоголизма.

По нашему мнению, амнезии опьянения не могут считаться патогномоничным симптомом заболевания. Данный феномен лишь отражает глубину алкогольной энцефалопатии, уровень толерантности к этанолу и величину потребляемых доз алкоголя.

Клиническое своеобразие амнестических форм опьянения, их отрицательная корреляция с продолжительностью спонтанных ремиссий может быть основанием для включения палимпсестов в группу предикторов злокачественного течения алкоголизма, одним из проявлений которого — отсутствие спонтанных ремиссий. Следовательно, при выраженных амнестических формах опьянения прогноз течения заболевания неблагоприятен.

Таким образ, клиническая квантификация амнестических форм опьянения показала, что данный синдром встречается лишь у двух третей больных алкоголизмом и, следовательно, этот феномен имеет сравнительно небольшую диагностическую ценность.

Преморбидные особенности личности оказывают влияние на сроки формирования палимпсестов. Раннее возникновение амнестических форм опьянения отмечается у лиц с истероидной и возбудимой акцентуацией характера.

Выраженность амнестических форм опьянения определяется уровнем толерантности к этанолу и величиной потребляемых доз алкоголя.

В то же время палимпсесты являются одним из проявлений алкогольной энцефалопатии, не коррелирующим с алкогольной деградацией личности (патологическим развитием) и анозогнозией, продолжительностью рецидивов заболевания и возрастом больных. Выраженность амнестических форм опьянения говорит о редкости спонтанных ремиссий при алкоголизме и указывает на сроки появления аверсии к спиртным напиткам.