Книга "Алкоголизм"

Среди исследований, посвященных алкоголизму, особое значение имеют работы, направленные на изучение клинических проявлений заболевания, статики и динамики его основных синдромов.

Представление о структуре и динамике проявлений алкоголизма дает возможность уточнить критерии диагностики, служит основой клинической классификации и способствует разработке новых методов эффективной терапии.

Многообразие клинических и социальных проявлений алкоголизм, не только затрудняет его систематизацию, но и усложняет выделение наиболее информативных синдромов, то есть опорных критериев для оценки тяжести заболевания, прогноза течения, контроля эффективности лечебно-реабилитационных мероприятий.

Как в практической работе врача-нарколога, так и особенно в исследовательской деятельности важна количественная и качественная квантификации клинических синдромов.

Качественная и количественная оценка основных синдромов заболевания также необходима для правильного выбора лечебной тактики, контроля эффективности различных методов терапии, создания банка данных медико-информационных программ, формализации и унификации медицинской документации, например, таких как, электронная истории болезни.

Несмотря на большое количество работ, посвященных таким важнейшим проявлениями алкоголизма как влечение к алкоголю, алкогольная деградация личности, абстинентный синдром или толерантность к этанолу, остаются дискутабельными вопросы классификации этих феноменов, неясен характер их взаимосвязи между собой.

Многие важнейшие проявления алкоголизма, например, такие как аверсия к алкоголю, палимпсесты, измененные картины опьянения были незаслуженно забыты или изучены недостаточно, также до сих пор неразработаны терапевтические подходы их коррекции.

Поскольку алкоголизм - системное заболевание, проявляющее себя на уровне различных органов, перспективными представляются работы, посвященные изучение не только психических, но также соматических и неврологических расстройств, возникающих при этом заболевании.

Представляет интерес особенно с позиций социальной значимости, выяснение семейно-бытовой и трудовой дезадаптации лиц, злоупотребляющих алкоголем, определение характера взаимосвязи ее проявлений с клиническими синдромами заболеваниями.

К числу основных факторов, определяющих статику и динамику алкоголизма относятся: продолжительность систематического злоупотребления спиртными напитками (давность существования алкоголизма), длительность рецидива заболевания, влечение и аверсия к алкоголю, толерантность к этанолу, алкогольная деградации личности и соматическая патология.

Продолжительность систематического злоупотребления алкоголем определяет сроки возникновения первичного и вторичного патологического влечения к алкоголю, время формирования похмельного синдрома, появления амнестических форм опьнения и выраженность психоорганического синдрома.

От продолжительности рецидива заболевания зависит выраженность алкогольной анозогнозии, тип актуализации влечения к алкоголю во время ремиссии алкоголизма и вероятность возникновения алкогольного психоза. Продолжительность рецидива алкоголизма важнейший фактор, определяющий структурно-динамические закономерности заболевания. Представляется перспективным изучение различных форм рецидива алкоголизма, особенностей начала, исхода и его продолжительности.

Предложенная в настоящей работе квантификация интенсивности влечения к алкоголю отличается простотой, что позволяет использовать ее для оценки тяжести состояния больного, контроля эффективности купирования тяги к приему спиртных напитков. Шкала актуализации влечения дает возможность выделить различные варианты актуализации влечения и, следовательно, способствует дифференцированной терапии больных алкоголизмом.

Тип актуализации влечения к алкоголю во время рецидива влияет на выраженность и форму потери количественного контроля при приеме спиртных напитков.

Структурно-динамические закономерности заболевания определяются не столько интенсивностью влечения к алкоголю, сколько типом его актуализации, для рецидива алкоголизма характерен эндогенный тип актуализации влечения к алкоголю, для ремиссии – экзогенный. Тип актуализации влечения влияет на прогредиентность течения заболевания и тяжесть его рецидива.

При изучении влечения к алкоголю учитывались его интенсивность, тип актуализации, частота и периодичность возникновения, особенности проявления в структуре рецидивов и ремиссий заболевания. Интенсивность влечения к алкоголю во время похмельного синдрома у большей части обследованных больных носила умеренную степень выраженности.

Во время рецидива алкоголизма отмечался как экзогенный, так и эндогенный тип актуализации влечения к алкоголю, причем эндогенный вариант встречался несколько чаще, чем первый. Влечение к алкоголю по эндогенному типу актуализации возникло при эмоциональном напряжении, волнении, других изменениях аффективного состояния. Экзогенный тип актуализации влечения был более характерен для ремиссии заболевания, влечение обычно актуализировалось при встрече с бывшими собутыльниками и реже при виде ситуации алкоголизации. Структура влечения во время ремиссии и рецидива заболевания практически не менялась, обращала на себя внимание взаимосвязь влечения к алкоголю и алкогольной деградации личности.

Сравнение коэффициентов частной и множественной корреляции позволяет сделать предположение о влиянии влечения на проявления алкогольной деградации личности как интегральной величины.

Интенсивность влечения к алкоголю во время похмельного синдрома положительно коррелировала с клинической стадией заболевания.

Пациенты с интенсивным влечением к алкоголю обычно обнаруживают яркие алкогольные сновидения.

Эндогенный тип актуализации влечения к алкоголю положительно коррелировал с выраженностью утраты количественного контроля при приеме спиртных напитков, измененными картинами опьянения, проявлениями алкогольной деградации личности и психоорганическим синдромом.

Напротив, экзогенный тип актуализации влечения обнаруживал обратную зависимость от перечисленных проявлений заболевания.

Экзогенный тип актуализации влечения к алкоголю во время ремиссии положительно коррелирует с длительностью актуализации влечения во время ремиссии. При данном типе актуализации часто встречается негативное отношение к лечению и слабая установка на трезвость, ранняя утрата защитного рвотного рефлекса при передозировке спиртных напитков.

При эндогенном типе актуализации влечения к алкоголю отмечаются сравнительно короткие рецидива заболевания, в структуре которых, однако, регистрируются достаточно выраженные проявления похмельного синдрома.

Согласно полученным данным, продолжительность актуализации влечения к алкоголю во время ремиссии положительно коррелирует со средней длительностью лечебной ремиссии, зависит от выраженности измененных картин опьянения и интенсивности проявлений аверсии.

Результаты проведенного исследования свидетельствуют о том, что экзогенный тип актуализации влечения во время ремиссии не свойственен лицам с выраженными проявлениями алкогольной деградации личности.

Тип актуализации влечения к алкоголю является достаточно надежным предиктором не только продолжительности рецидива заболевания, но и определяет вероятность наступления спонтанной ремиссии у больного алкоголизмом, при экзогенном типе актуализации влечения вероятность наступления спонтанной ремиссии выше, чем при эндогенном.

Аверсия к алкоголю (отвращение к спиртным напиткам, их виду, запаху, атрибутам пьянства) в первую очередь зависит в своей выраженности от давности формирования этого феномена в процессе течения заболевания. Отмечена отрицательная корреляция между выраженностью аверсии и нарушениями сна во время ремиссии заболевания.

Толерантность к этанолу определяет тяжесть алкогольного абстинентного синдрома и выраженность влечения к алкоголю во время похмельного периода. Важнейшим фактором, участвующим в патогенезе основных синдромов алкоголизма является толерантность к этанолу. При оценке роли этого феномена в отношении структуры и динамики заболевания следует ориентироваться на уровень максимальной толерантности, которая отражает предел резервных возможностей организма в плане его реактивности. Одновременно она характеризует степень представленности в патологическом процессе основных проявлений алкоголизма, полноту клинического оформления синдромов заболевания.

Взаимосвязь толерантности к этанолу с интенсивностью патологического влечения к алкоголю, как и взаимосвязь толерантности с выраженностью похмельного синдрома, особенно его неврологических симптомов (тремор, атаксия и др.) может свидетельствовать о биологической природе ведущихъ проявлений алкоголизма.

Алкогольная деградация личности оказывает существенное влияние на продолжительность периодов пьянства во время рецидива заболевания, длительность актуализации влечения к алкоголю во время его ремиссии. Обнаружена зависимость между выраженностью алкогольной деградации личности и тяжестью неврологических расстройств.

Соматическая патология определяет форму потребления алкоголя во время рецидива заболевания. Выявлена взаимосвязь соматических и неврологических расстройств.

Потеря контроля при приеме спиртных напитков, согласно полученным данным, является наиболее надежным предиктором начала заболевания или систематической алкоголизации, далее в порядке клинической значимости следует похмельный синдром и первичное патологическое влечение к алкоголю.

При клиническом описании и количественной оценке потери количественного контроля при приеме алкоголя следует ориентироваться на такие критерии как: величина и вариабельность «критической дозы», способность фиксировать ее уровень, продолжительность интервалов между повторными приемами алкоголя, частоту возникновения утраты контроля, ее зависимость от крепости спиртного напитка, соотношение утраты количественного контроля с потерей ситуационного контроля, особенности поведения больного .

Клинические наблюдения позволили выделить три формы утраты контроля: экзогенную (слабая степень выраженности синдрома), смешанную (средняя степень выраженности синдрома) и эндогенную (максимальная степень выраженности синдрома).

Выявлена зависимость утраты контроля от давности систематического злоупотребления алкоголем и типа актуализации влечения к спиртным напиткам. Первая определяла сроки возникновения потери контроля, вторая – выраженность этого феномена.

Помимо давности систематической алкоголизации, на сроки возникновения потери количественного контроля определенное влияние оказывали преморбидные особенности личности. Утрата количественного контроля сравнительно легко возникала у лиц с истероидной, шизоидной и возбудимой акцентуацией характера.

В результате проведенного исследования была выявлена зависимость потери контроля с амнестическими формами опьянения, психоорганическим синдромом (прямопропорциональная зависимость) и количеством спонтанных ремиссий (обратная зависимость).

Каждая из клинических форм потери контроля определяется типом актуализации влечения к алкоголю и требует специфического лечения. Аналогично трансформации типа актуализации влечения к алкоголю по мере течения рецидива заболевания возможна трансформация формы потери количественного контроля при приеме спиртных напитков.

Малоизученным проявлением алкоголизма является аверсия к алкоголю и его атрибутам. Вероятно, аверсия, как и патологическое влечение к алкоголю, представляет собой осевое проявление заболевания, она встречается как в структуре ремиссии, так и в рецидиве алкоголизма.

Полученные данные свидетельствуют о зависимости выраженности аверсии от давности ее существования. В то же время, позволительно провести аналогию между первичным и вторичным влечением к алкоголю и аверсии.

С проявлениями аверсии или отвращения к алкоголю мы встречаемся как во время рецидива заболевания: аверсия на высоте опьянения, в период похмельного синдрома, в интервалах между запоями, так и в ремиссии алкоголизма.

Наиболее заметны симптомы аверсии во время абстинентного синдрома, особенно при запойном характере пьянства.

Здесь имеет место отвращение к виду спиртных напитков, их вкусу и запаху, а также отвращение к косвенным атрибутам пьянства : пустая бутылка, грязный стол после выпивки, стакан из которого пил больной ит.д..

Напротив, во время ремиссии потатор испытывает отвращение к виду пьяного человека, к алкогольным воспоминаниям и представлениям.

Внимательный анализ проявлений аверсии во время похмельного синдрома и в ремиссии алкоголизма, сравнительная оценка вегетативных реакций и описаний своего состояния больными позволил выделить две клинические формы аверсии, по аналогии с влечением к алкоголю, названными - первичная аверсия (аверсия в ремиссии и в интервалах между запоями) и вторичная аверсия (аверсия во время абстинентного синдрома). В структуре аверсии просматриваются следующие компоненты: эмоциональный, сомато-вегетативный и личностный. Причем для первичной аверсии характерно усиление личностного компонента, для вторичной - сомато-вегетативного .

Первичная аверсия наиболее часто возникала у больного алкоголизмом к виду пьяного человека, при наблюдении за его поведением, при разговоре с ним. Неприятное чувство сопровождалось воспоминаниями о прошлом пьянстве, безобразном поведении, грязной одежде, упреках со стороны близких людей.

Особенно ярко первичная аверсия проявлялась у тех больных, чьи родители злоупотребляли спиртными напитками.

С каждой последующей ремиссией аверсия становится более выраженной и продолжительной во времени. При спонтанных ремиссиях аверсия появляется сравнительно поздно, выраженность ее более слабая, чем при терапевтических ремиссиях.

Аверсия во время спонтанной ремиссии оказалась тесно связанной с ее причинами и мотивами воздержания от алкоголя. У большинства пациентов с первичной аверсией отмечалась семейно-бытовая гиперкомпенсация.

В большинстве случаев вторичная аверсия возникает на второй - четвертый день запоя и имеет определенную динамику.

На первом этапе своего формирования вторичного аверсия проявляется к тому спиртному напитку, который больной принимал накануне, в последующем аверсия начинает носить диффузный характер, распространяясь и на другие спиртные напитки.

Наиболее часто вторичная аверсия проявляется отвращением к виду спиртных напитков, к их вкусу и запаху.

Первичная аверсия достаточно выражена при большом числе рецидивов заболевания (особенно коротких), частых спонтанных ремиссиях, раннем формировании аверсии.

В ремиссии первичная аверсия может сочетаться с псевдоабстинентным синдромом.

Вторичная аверсия взаимосвязана с физической зависимостью от алкоголя, алкогольной деградацией личности, продолжительностью рецидива заболевания (в последнем случае имеет место обратная зависимость).

Как первичная, так и вторичная аверсия хорошо коррелирует с клинической стадией заболевания.

Среди перспективных направлений исследования аверсии к алкоголю можно выделить следующие: изучение проявлений аверсии у здоровых лиц, поиск препаратов, усиливающих аверсию, совершенствование психотерапевтических методов, обостряющих отвращение к спиртным напиткам, исследование аверсии на высоте опьянения.

Результаты, полученные при проведении множественного корреляционного анализа, позволяют считать первичную аверсию индикатором гиперкомпенсаторных форм поведения больных во время ремиссии и прогностически благоприятным фактором течения алкоголизма, вторичную – напротив показателем злокачественного течения заболевания, выраженной алкогольной деградации личности.

В клиническом статусе больного алкоголизмом можно выделить два синдрома, определяющих психические нарушения при алкоголизме: синдром патологического развития личности (алкогольная деградация личности) и психоорганический синдром.

Алкогольная деградация личности состоит из двух симптомокомплексов. Первый симптомокомплекс специфичен и является следствием измененной иерархии ценностей больного алкоголизмом, выражением «психологической защиты» от внешнего социального давления, второй – обусловлен токсическим воздействием этанола и продуктов его метаболизма на центральную нервную систему, является показателем злокачественного течения заболевания.

На выраженность алкогольной деградации личности влияет тяжесть психоорганических расстройств, степень семейно-бытовой и трудовой дезадаптации больного.

Отмечена взаимосвязь алкогольной деградации личности с продолжительностью запоя, выраженностью неврологических расстройств.

Проявления алкогольной деградации личности определяют продолжительность актуализации влечения к алкоголю во время ремиссии заболевания. Клинические наблюдения показали, что выраженная алкогольная деградация личности, как правило, сочетается с отчетливыми проявлениями анозогнозии. Представляет интерес тот факт, что больные с алкогольной деградацией на этапе развернутой стадии заболевания не имеют тяжелых соматических расстройств.

Преморбидные, конституциональные, характерологические особенности являются той почвой, на которой происходит формирование алкогольной деградации. Наиболее выраженная деградация возникает у лиц с шизоидными и истероидными чертами характера.

В основу квантификации проявлений психоорганического синдрома легли основные этапы его формирования. Первые два этапа: церебрастенический и неврозоподобный – функционального характера, вторые: психопатоподобный и интеллектуально-мнестический-органического.

Выраженность психоорганического синдрома зависела от момента обследования больных и продолжительности последнего запоя.

Психоорганические расстройства особенно заметны в структуре похмельного синдрома.

Выраженность психоорганического синдрома в первую очередь определяется продолжительностью систематического злоупотребления алкоголем. Прослеживается корреляция между тяжестью психоорганических расстройств и сроками первичного патологического влечения к алкоголю, временем формирования потери количественного контроля при приеме спиртных напитков, похмельного синдрома и измененных картин опьянения.

С появлением похмельного синдрома признаки психоорганических расстройств значительно усиливаются в своей выраженности. Выраженность психоорганических расстройств также зависела от возраста больных, продолжительности максимального рецидива заболевания.

В основу клинической квантификации алкогольной анозогнозии легло выделение «уровней внутренней картины болезни»: межличностного, хилистического, сензитивного и логического.

Уровень анозогнозии не зависел от клинической стадии заболевания, а определялся продолжительностью рецидивов алкоголизма.

У большинства больных на высоте похмельного синдрома регистрировалась анозогнозия умеренной выраженности. В дальнейшем, по мере увеличения продолжительности периода воздержания от приема алкоголя анозогнозия у одних пациентов усиливалась, у других – ослабевала в своей выраженности усиливается, или ослабевает.

Выраженность анозогнозии находится в обратной зависимости от уровня максимальной суточной толерантности к алкоголю.

Для определения в клиническом статусе больного прогностических критериев возможного терапевтического эффекта нами вводится термин «терапевтическое поле». Под «терапевтическим полем», понимается сложный симптомокомплекс, включающий в себя отношение к лечению, установку на трезвость и мотивы обращения больного за помощью к наркологу. При оценке влияния уровня анозогнозии на составляющие «терапевтического поля» оказалось, что в наибольшей степени с уровнем анозогнозии коррелирует отношение больных к лечению, в меньшей степени эта зависимость характерна для установки на трезвый образ жизни. Мотивы обращения к наркологу не зависят то выраженности анозогнозии. По нашим данным, анозогнозия также не зависит от степени социально-трудовой дезадаптации больного, выраженности амнестических и измененных форм опьянения.

Похмельный синдром является главным диагностическим критерием развернутой стадией алкоголизма.

При группировке проявлений похмельного синдрома в зависимости от его выраженности использовались следующие критерии: начало абстинентных расстройств, особенности опохмеления, выраженность и продолжительность существования основных симпомокомплексов алкогольного абстинентного синдрома.

Согласно проведенному анализу, время формирования похмельного синдрома зависит от продолжительности злоупотребления спиртными напитками, а выраженность абстинентных расстройств – от уровня толерантности к алкоголю.

Толерантность может выступать как предпосылка, определяющая тяжесть абстинентного синдрома, поскольку выраженность абстинентных расстройств также зависит от соматического состояния больного, тяжести энцефалопатии.

На выраженность абстинентных расстройств, кроме перечисленных выше факторов, влияет продолжительность последнего запоя, предшествующего абстиненции, давность существования похмельного синдрома.

При возбудимой, эпилептоидной и шизоидной акцентуации характера похмельный синдром формируется достаточно быстро (4,08+- 1,05 лет от начала злоупотребления спиртными напитками), замедлены сроки появления абстинентных расстройств у лиц с циклоидными чертами характера, а также у больных без четкой акцентуации преморбидных характерологических черт ( 9,11+-1,94 лет от начала злоупотребления спиртными напитками). Промежуточное место занимают пациенты с психастеническими и истероидыми чертами характера (6,12 +- 0,84 лет от начала злоупотребления спиртными напитками). Выраженные абстинентные расстройства часто отмечаются у больных с семейной отягощенностью алкоголизмом.

Похмельный синдром, по-видимому, возникает лишь при определенном уровне максимальной толерантности к этанолу, во время развернутой стадии заболевания (следует также учитывать форму потребления алкоголя).

Высокое соответствие сроков формирования похмельного синдрома со сроками возникновения основных проявлений алкоголизма (психическая зависимость, утрата количественного контроля при приеме алкоголя, амнестические формы опьянения, аверсия к спиртным напиткам) свидетельствует о значении похмельного синдрома в клинике хронического алкоголизма, как индикатора темпа прогредиентности заболевания.

Тяжелые формы похмельного синдрома, как правило, сочетаются с выраженной потерей контроля при приеме алкоголя, частыми рецидивами заболевания, достаточно продолжительными запоями.

В настоящем исследовании фиксировался уровень начальной, максимальной и исходной толерантности к алкоголю, понимая под последней, толерантность к этанолу в последнем рецидиве заболевания.

Результаты проведенного исследования свидетельствуют, что у лиц с изначально высокой толерантностью к этанолу имеется предрасположенность к алкоголю.

Толерантность к этанолу влияет на интенсивность влечения к спиртным напиткам и выраженность алкогольного абстинентного синдрома, причем соотношение влечения к алкоголю и толерантности носит взаимозависимый характер. И, действительно, нарастание толерантности неизбежно приводит к метаболическим сдвигам в объеме этанола, что, в свою очередь, может способствовать возникновению эндогенно-обусловленного влечения к алкоголю, усиливающееся влечение заставляет больного увеличивать дозы потребляемых спиртных напитков, т.е. способствует продолжающемуся росту толерантности. Уже начальный уровень толерантности в какой-то мере определяет интенсивность влечения к алкоголю.

В настоящем исследовании не удалось выявить наличие зависимости психических нарушений при алкоголизме (алкогольная деградация личности) от уровня толерантности к этанолу. Однако, нарастание психоорганических расстройств сопровождается снижением толерантности к алкоголю.

Результаты множественного корреляционного анализа показывают заметное влияние уровня начальной толерантности на сроки формирования похмельного синдрома, измененных картин опьянения и начала употребления алкогольных суррогатов (прямопропорцианальная зависимость).

Форма потребления алкоголя или характер пьянства является достаточно сложным интегральным понятием.

Здесь сфокусировано представление не только о частоте приема спиртных напитков, продолжительности этого приема и количествах потребляемого алкоголя, но и об особенностях поведения больного, динамики толерантности, состояния соматической сферы. Вероятно, в клинической наркологии не существует более емкого понятия, чем форма потребления алкоголя, так как последняя является отражением типа течения алкоголизма, а, возможно, и формы алкоголизма в целом.

Континуум тяжести форм пьянства выглядит следующим образом: псевдозапойное пьянство, постоянное пьянство, перемежающееся пьянство и пьянство в форме истинных запоев. Клинические наблюдения показывают, наличие различных вариантов трансформации форм пьянства.

Выявлена зависимость форм потребления алкоголя от выраженности соматических и неврологических расстройств. Особенности обследованного контингента лиц (стационарные больные), вероятно, обусловили тот факт, что на характер пьянства не оказывала влияние продолжительность злоупотребления спиртными напитками. Также не было обнаружено статистически достоверных связей между формой потребления алкоголя и возрастом больных. Не удалось выявить наличия отчетливых корреляций между сроками формирования основных проявлений алкоголизма и характером пьянства.

Сложным является характер взаимосвязи формы потребления алкоголя с основными проявлениями заболевания. Влечение к алкоголю максимально выражено при истинных запоях, при псевдозапоях тяга к приему спиртных напитков незначительна. Аверсия к алкоголю (вторичная) также максимально выражена при истинных запоях. Алкогольная деградация личности особенно заметна при перемежающейся форме потребления алкоголя и при истинных запоях. Анозонозия при различном характере пьянства практически одинакова, психоорганические расстройства более выражены при истинных запоях.

Среди синдромов рецидивов заболевания амнестические формы опьянения наиболее вариабельны в своей выраженности в зависимости от характера пьянства. Они более заметны во время истинных запоев и постоянном пьянстве. Измененные картины опьянения более выражены при перемежающейся форме потребления спиртных напитков. Низкая толерантность к алкоголю (исходная толерантность или толерантность последнего рецидива заболевания, измеренная на высоте запоя) более характерна при истинных запоях. Наиболее высокая толерантность была зарегистрирована при постоянной и перемежающейся форме потребления алкоголя. Тяжелые варианты похмельного синдрома чаще всего регистрируются во время истинных запоев, достаточны отчетливы абстинентные расстройства при постоянном и перемежающемся характере пьянства. Потеря количественного контроля ярко выражена во время истинных запоев, также легко проявляется она при постоянном и перемежающемся характере пьянства.

Четкая взаимосвязь формы потребления алкоголя и стадии заболевания отмечается только при перемежающемся характере пьянства, которое достаточно типично для перехода второй стадии алкоголизма в третью. Постоянный характер пьянства часто регистрировался при развернутой стадии алкоголизма, псевдозапойный – отмечался как

I –II, так и несколько реже во II стадии алкоголизма. Экзогенный тип актуализации влечения к алкоголю характерен для псевдозапоев и постоянной формы потребления алкоголя (особенно при постоянном характере пьянства с высокой толерантностью). Эндогенный тип актуализации влечения достаточно типичен для истинных запоев и перемежающейся формы потребления алкоголя. У большинства больных алкоголизма отсутствует зависимость потребления алкоголя от вида предпочитаемого спиртного напитка.

Результаты исследования свидетельствуют о том, что по мере течения заболевания вследствие нарастания выраженности сомато-неврологических расстройств, усложнения структуры рецидива заболевания возможна трансформация формы потребления алкоголя. С другой стороны, существуют больные, у которых на протяжении всей болезни характер пьянства не меняется.

Отсутствие взаимосвязи динамических факторов (продолжительность рецидива заболевания, длительность систематического злоупотребления алкоголем) с характером пьянства и наличие корреляций между этим синдромом и выраженностью большинства проявлений алкоголизма позволяют сделать вывод, что форма потребления алкоголя определяется преимущественно структурными факторами заболевания, а не особенностями его динамики.

Влечение и аверсия к алкоголю в равной степени связаны с определенными формами пьянства.

При клинической квантификации амнестических форм опьянения учитывались стадии опьянения, значимость для больного амнезируемых эпизодов, способность к репродукции забытого, частота появления амнестических форм опьянения, взаимосвязь эпизодов забытого с пассивным и активным вниманием, которое требовались для запоминания.

Согласно полученным результатам, среди больных алкоголизмом почти в 20% случаев встречаются лица с отсутствием амнестических форм опьянения

Амнестические формы опьянения довольно быстро формируются у лиц с чертами повышенной возбудимости в преморбиде.

По срокам возникновения амнестических форм опьянения к этим лицам довольно близко примыкает группа больных с преморбидной истероидной акцентуации характера. Сравнительно поздно этот феномен появляется у больных с психастеническими, шизоидными и циклоидными чертами характера. Иными словами, если в преморбиде заметен органический радикал, амнезия опьянения возникает довольно быстро.

У больных молодого возраста описываемый синдром встречается гораздо чаще, чем у пожилых людей.

На выраженность амнестических форм опьянения влияет скорость утраты количественного контроля при приеме спиртных напитков, уровень максимальной и исходной толерантности к этанолу. Кроме того, выраженность амнезий опьянения тем больше, чем раньше наблюдается их возникновение в процессе развития алкоголизма.

Последнее обстоятельство свидетельствует о взаимосвязи палимпсестов с алкогольной энцефалопатией.

Обращает на себя внимание обратная зависимость выраженности амнестических форм опьянения и максимальной продолжительности спонтанных ремиссий заболевания. Это обстоятельство, возможно, указывает на наличие определенной взаимосвязи между амнезиями опьянения и алкогольной энцефалопатией. Амнезия опьянения, как правило, распространяются на заключительный период опьянения, т.е. тот период, во время которого часто больной не может контролировать свои поступки, в поведении отмечается проявлений асоциальности, доминирует негативные эмоции. Амнезии всех негативных событий, связанных с опьянением , несомненно затрудняет становление спонтанной ремиссии заболевания.

Представляет интерес обратная корреляция выраженности амнестических форм опьянения со сроками аверсивных реакций. Чем раньше они возникают, тем слабее выраженность палимпсестов. Вероятно, аверсия в данном случае играет роль фактора, ограничивающего прием больших доз спиртных напитков.

Для количественного описаний амнезий опьянения особое значение имеет указание больных на «критическую дозу», после приема которой наблюдаются провалы в памяти. Понятие «критическая доза» важно учитывать не только для оценки утраты контроля при приеме спиртных напитков, но и при анализе измененных картин опьянения. Однако, само собой разумеется, что речь здесь идет о различных «критических дозах», отражающих различную степень алкогольного опьянения.

Выраженность амнестических форм опьянения определяется уровнем толерантности к этанолу и величиной потребляемых доз алкоголя.

Выраженность амнестических форм опьянения может быть предиктором возникновения спонтанных ремиссий при алкоголизме и указывать на сроки появления аверсии к спиртным напиткам.

При клинической квантификации измененных картин опьянений учитывались изменения аффективной сферы, особенности поведения больных, дозы принимаемого ими алкоголя. Как и в случае клинической оценки утраты количественного контроля или амнестических форм опьянения, при анализе измененной картины опьянения важно учитывать«критическую дозу», после приема которой форма опьянения трансформируется. Представляет интерес динамика становления измененных картин опьянения. По нашим наблюдениям, можно выделить два ее клинических варианта. Около 35% обследованных пациентов отмечали сокращение срока эйфории после приема уже первой дозы алкоголя. Быстро исчезающая эйфория заставляла больного вновь принимать спиртные напитки. Для этой группы больных характерны легкость утраты контроля при приеме алкоголя, эндогенный тип актуализации влечения к этанолу. Второй вариант становления измененной картины опьянения характеризовался трансформацией формы опьянения после приема лишь нескольких доз алкоголя. Для этой группы больных достаточно типичен экзогенный тип актуализации влечения к этанолу ,замедленная «кристаллизация» формы опьянения (истероформное, эксплозивное, эпилептоидное и т.д.).

Корреляционный анализ показал, что выраженность измененных картин опьянения прямопорциональна давности их формирования. Можно полагать, что этот факт свидетельствует о взаимосвязи трансформированных картин опьянения с углубляющейся по мере течения алкоголизма патологией мозга. При высоком уровне исходной толерантности к этанолу, легкой утрате количественного контроля при приеме спиртных напитков измененные картины опьянения проявлялись более отчетливо. Перенесенные в прошлом черепно-мозговые травмы, любые другие органические заболевания центральной нервной системы усиливают выраженность измененных картин опьянения. Для больных с трансформированными картинами опьянения характерны выраженные признаки социальной дезадаптации.

Представляет интерес коррелятивная связь выраженности измененных картин опьянения с продолжительностью влечения к алкоголю во время ремиссии. Оценка выраженности трансформированных картин опьянения во время рецидива алкоголизма, таким образом, позволяет определить глубину алкогольной энцефалопатии, степень деградации личности больных, прогнозировать продолжительность ремиссии заболевания. Результаты статистического анализа показали, что измененные картины опьянения возникают у больных алкоголизмом позже формирования его основных клинических проявлений. В то же время, следует иметь в виду, что выраженность измененных картин опьянения не обнаруживает достоверной корреляции с клинической стадией заболевания.

Результаты проведенного исследования свидетельствуют о том, что измененные картины опьянения не являются облигатными признаками алкоголизма и, следовательно, лишь косвенно отражают темп его прогредиентности. Наиболее существенное значение для формирования измененных картин опьянения имеют преморбидные особенности личности больных, однако выраженность измененных картин опьянения определяется глубиной алкогольной энцефалопатии. Тяжесть измененных картин опьянения является предиктором продолжительности ремиссии заболевания, а также может служить показателем уровня социальной дезадаптации больного алкоголизмом.

Выявленная в настоящем исследовании зависимость выраженности психоорганического синдрома от продолжительности хронической алкогольной интоксикации указывает на генез психоорганических симптомов, его интоксикационный характер.

Результаты исследования говорят об отсутствии статистически достоверной зависимости выраженности алкогольной деградации личности от давности систематической алкоголизации. Это обстоятельство свидетельствует о необходимости дифференциальной диагностики признаков алкогольной деградации личности и симптомов психоорганического синдрома.

Различие генеза этих феноменов важно учитывать при лечении больных алкоголизмом, решении экспертных вопросов, прогнозирования течения и исхода заболевания. Литературные данные свидетельствуют о слабой дифференциации алкогольной деградации личности и психоорганического синдрома. В конечном счете, это негативно сказывается при построении клинической классификации алкоголизма

До последнего времени недостаточное внимание уделялось клиническим исследованиям общих закономерностей рецидивов хронического алкоголизма, их длительности, периодичности возникновения, структуре и отличию друг от друга. Между тем, как показали результаты проведенного исследования, продолжительность рецидива заболевания является важнейшим фактором, определяющим структурно- динамические закономерности алкоголизма. Представляется перспективным дальнейшее изучение различных форм рецидива заболевания, особенностей начала, исхода и продолжительности.

Согласно полученным данным, длительность рецидива определяется выраженность такого важного клинического феномена, как алкогольная аногнозия. Вероятно, по мере увеличения срока существования болезни происходит удлинение периодов пьянства, а анозогнозия становится показателем сформированности психологических защитных механизмов.

От длительности рецидива зависит тип актуализации влечения к спиртным напиткам во время ремиссии заболевания. Наши данные о взаимосвязи алкогольных психозов и продолжительности рецидивов алкоголизма согласуются с результатами кросс-культурального исследования, проводившегося W.Feuerlein (1980), А.Г.Гофман с соавтором (1978).

Сравнительно небольшая величина факторной нагрузки алкогольных психозов, указывает на значение и других факторов, необходимых для появления психоза (тяжесть похмельного синдрома, характер окончания запоя, уровень толерантности к этанолу и т.п.). Отсюда, становится понятным, почему при одной и той же длительности рецидивов повторные психозы возникают только у 50% больных.

Представляет интерес положительная корреляция между выраженностью алкогольной деградации личности и продолжительностью периодов пьянства во время рецидива. Последний показатель может служить индикатором злокачественного течения болезни, начиная асоциальных тенденций в поведении потатора. Длительность периода актуализации влечения к алкоголю в ремиссиях также зависит от выраженности алкогольной деградации личности. Этот факт можно объяснить тем, что при наличии выраженных изменений личности многие ситуационные трудности приобретают характер неразрешимых проблем. Последнее обстоятельство, наряду с недостаточной критической самооценкой, может объяснить легкость повторной актуализации влечения к алкоголю и наступления рецидива заболевания.

Основные выводы проведенного исследования.

1. Характер взаимосвязи между клиническими синдромами алкоголизма определяет особенность течения заболевания, продолжительность и тяжесть его рецидива, длительность и качество ремиссии
2. Основными факторами, определяющими структурно-динамические закономерности алкоголизма, следует считать: продолжительность систематического злоупотребления спиртными напитками, длительность рецидива заболевания, особенность и выраженность влечение и аверсии к алкоголю, толерантность к этанолу , алкогольную деградацию личности, наличие и тяжесть соматической патологии. Эти проявления наиболее информативны в плане диагностики алкоголизма и прогноза его течения.
3. Сроки возникновения зависимости от алкоголя преимущественно определяются давностью злоупотребления спиртными напитками, выраженность зависимости - уровнем толерантности к этанолу и ее динамикой.
4. Для рецидива заболевания характерен эндогенный тип актуализации влечения к алкоголю, для ремиссии – экзогенный, по мере течения рецидива возможна трансформация типа актуализации влечения к алкоголю. Тип актуализации влечения влияет на форму утраты количественного контроля при приеме спиртных напитков.
5. Важнейшее проявление алкоголизма – аверсия к алкоголю. Целесообразно различать первичную и вторичную формы аверсии, каждая из которых имеет своих клинические особенности. Первичная аверсия взаимосвязана с психической, вторичная – с физической зависимостью от алкоголя.
6. Несмотря на взаимосвязь психоорганического синдрома и алкогольной деградации личности, следует дифференцировать клинические проявления этих феноменов. Продолжительность хронической алкогольной интоксикации, патология соматической сферы, выраженность похмельного синдрома определяют тяжесть психоорганического синдрома. Алкогольная деградация личности коррелирует с интенсивностью влечения к алкоголю и длительностью его актуализации во время ремиссии заболевания. Степень выраженности алкогольной деградации личности позволяет прогнозировать сроки рецидива алкоголизма и его клиническую структуру.
7. Форма потребления спиртных напитков при алкоголизме находится в зависимости от выраженности соматической патологии и сочетается с определенной клинической структурой рецидива заболевания. Продолжительность рецидивов алкоголизма, сроки формирования его основных синдромов не оказывают существенного влияния на характер пьянства больных.
8. Сроки формирования абстинентного синдрома взаимосвязаны со сроками возникновения большинства клинических проявлений алкоголизма, что указывает на значимость похмельного синдрома, как индикатора темпа прогредиентности заболевания.
9. Амнестические и измененные формы опьянения являются наименее специфичными проявлениями алкоголизма.
10. Социальная, семейно-бытовая и трудовая дезадаптация больного алкоголизмом взаимосвязана с проявлениями алкогольной деградации личности. На выраженность социальной дезадаптации влияет клиническая стадия заболевания, глубина измененных и амнестических форм опьянения, уровень исходной толерантности к алкоголю. Семейно-бытовая дезадаптация коррелирует с выраженностью психоорганического синдрома, продолжительностью рецидива заболевания и формой потребления спиртных напитков. Проявления трудовой дезадаптации взаимосвязаны с выраженностью похмельного синдрома и оказывают определенное влияние на продолжительность актуализации влечения к алкоголю во время ремиссии заболевания.