Книга "Алкоголизм"

Фармакотерапия алкоголизма активно используется на различных этапах лечения этого заболевания: при детоксикации, купировании похмельного синдрома, на этапе становления ремиссии и даже во время ее стабильного периода.

Для каждого из этих этапов фармакотерапия носит специфический характер. Детоксикация направлена на выведение из организма этанола, например, при связывании его с комплексонами.

При купировании тяжелого алкогольного опьянения необходим контроль за соотношением введенной жидкости и диуреза, мониторинг артериального давления, пульса, частоты дыхания, ЭКГ. Желательно провести токсикологический анализ крови и мочи. Назначается промывание желудка, энтеросорбенты.

С целью детоксикации вводятся электролитные растворы и растворы глюкозы: физиологический раствор 400,0; раствор Рингера 400,0; трисоль 400,0; 5% раствор глюкозы 400,0 внутривенно капельно; панангин 10-20 мл. внутривенно. Могут быть использованы плазмозамещающие растворы: реополиглюкин 400,0; полиглюкин 400,0 внутривенно капельно. В клинической наркологии также применяются дезинтоксикационные растворы гемодез – Н 400,0 внутривенно капельно. Соотношение вводимых растворов электролитов: растворов сахаров; плазмозамещающих/дезинтоксикационных растворов = 2:2:1. Общее количество вводимой жидкости определяется состоянием больного и обычно колеблется на уровне 3-5 л. в сутки. С целью поддержания сердечно-сосудистой системы пациентам могут быть назначены аналептики и психостимуляторы (кордиамин). Больным также рекомендуется введение ноотропов (пирацетам 20% раствор 5-10 мл внутримышечно); гепатопротекторов (гептрал 400-800 мл внутривенно, или Эссенциале 5,0 внутривенно). По показаниям проводится дегидратационная и спазмолитическая терапия: раствор Магния сульфата 25% - 5-10 мл внутривенно, раствор Фуросемида 1% - 1-4 мл (Иванец Н.Н. с соавт., 2000).

Достаточно часто больным, страдающим алкоголизмом, ввиду риска возникновения энцефалопатии, назначается витаминотерапия (тиамин от 50 мг в сутки два раза в день с последующим увеличением суточной дозы до 100-200 мг. в день), чаще сначала в виде инъекций, чаще внутримышечно, затем перорально на протяжении 3-4 недель. Перентеральное введение тиамина особенно на первом этапе купирования похмельного синдрома предпочтительнее перорального, поскольку тиамин плохо всасывается из гастроитестинального тракта, даже если применяется в достаточно большой дозе. Витамины следует назначать с осторожностью лицам, склонным к аллергии, в виду опасности возникновения анафилактического шока.

М.Г. Зарецкий, Ковтун Т.В. (1998) рекомендуют с целью отрезвления и детоксикации, применять выпускаемый на Украине препарат – медихронал, способный специфически связывать токсичный метаболит алкоголя ацетальдегид. В качестве детоксикационного средства авторы применяли энтеросорбент ТЭС-1 первые 4 дня, а с 4-го дня проводили курсовое лечение препаратом медихронал.

А.Н. Кривенков, Тузикова Ю.Б. (1998) в состоянии похмельного синдрома и даже острой алкогольной интоксикации (легкой и средней степени) применяли отечественный препарат метаболического действия пантенол (внутримышечно по 2-4 мл. 25% раствора 1-2 раза в день в течение 10 дней). Наиболее выраженный эффект препарат оказывал на сомато-вегетативный компонент абстинентного синдрома. Обратная динамика симптомов опьянения происходила в течение первых суток. Особенно заметным был эффект препарата на психомоторное возбуждение и заторможенность, которые полностью купировались в течение первых 6 часов после введения этого препарата.

Дифференцированное лечение симптомов алкогольного абстинетного синдрома заметно облегчает состояние пациента .

При купировании похмельного синдрома, особенно с выраженными проявлениями тревоги и тремора, высокоэффективны бензодиазепины, которые, однако, нельзя использовать в случае опьянения больного. Кроме того, назначение бензодиазепинов препятствует развитию алкогольного делирия и алкогольной эпилепсии.

Обычно бензодиазепины (хлордиазепоксид) назначают на 5-7 дней с постепенным уменьшением дозы. Дальнейшее назначение транквилизаторов представляется нецелесообразным в связи с опасностью развития зависимости, ятрогенных и сосудистых осложнений.

Таблица 38 Примерная схема применение хлордиазепоксида при купировании симптомов абстинентного синдрома

Для снятия симптомов асбстиненции, подавления влечения к алкоголю, стабилизации настроения используются антиконвульсанты и нормотимики. Однако, первые не желательно использовать только как единственные препараты, в качестве монотерапии, для лечения алкоголизма.

Антиконвульсанты предлагается использовать при купировании похмельного синдрома (Malcolm R., et.al., 2001; Book S., Myrick H., 2005). По мнению некоторых авторов антиконвульсанты обладают свойством нейропротекторов, и уже поэтому могут быть полезны при лечении алкоголизма. Кроме того, антиконвульванты практически не влияют на состояния когнитивной сферы больных алкоголизмом.

Последнее время все больше встречаются в литературе скептические высказывания в отношении монотерапии бета-блокаторов при купировании похмельного синдрома.

При наличии признаков депрессии, особенно достаточно выраженных рекомендуется прием антидепрессантов, однако, последние хотя и улучшают настроение больных, не способны предотвратить рецидив алкоголизма и кардинально не влияют на эффективность его терапии. Касаясь обоснованности назначения при алкоголизме селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС), отметим, что у больных алкоголизмом уровень серотонина в структурах мозга значительно ниже, чем у лиц, не злоупотребляющих спиртными напитками.

Традиционно алкогольный делирий купируется с помощью: инфузионной терапии, аналептиков, гептрала, витаминотерапии, транквилизаторов (диазепам 0,5% - 2-12 мл/сут. внутривенно) дегидратационной и спазмолитической терапии. При наличии условий для оказания реанимационной помощи может быть применена экстракорпоральная детоксикация (плазмоферез) (Иванец Н.Н. с соавт , 2000).

В литературе, посвященной лечению алкоголизма можно встретить рекомендации использования в комплексной терапии алкогольного делирия таких современных атипичных антипсихотиков, как респеридон (4-6 мг.) и оланзапин (10-20 мг.) (Матюхина Е.Г., 2010).

На этапе стабилизации ремиссии (5-20 день терапии) необходимо ослабить выраженность влечения к алкоголю, устранить колебания настроения и проявления тревожно-депрессивного состояния больных. На этом этапе лечения также активно проводится терапия соматических и неврологических последствий алкоголизма, которая обычно начинается и раннее, еще во время купирования похмельного синдрома.

Е.Г. Ярыгина с соавт. (2010) рекомендует на этапе становления ремиссии применять антиоксидант севитин, основным действующим веществом которого считается природный антиоксидант карнозин, эффективно устраняющий последствия алкогольной интоксикации. Авторы отмечают, что прием севитина в суточной дозе 1,2 г. позитивно влияет на уровень трансаминаз сыворотки крови, снижает уровень продуктов окислительной модификации липидов и белков, а также подавляет патологическое влечение к алкоголю и уменьшает выраженность симптомов депрессии.

Для большей надежности формирования стойкой ремиссии, усиление эффекта методов психологической и социальной реабилитации желательна в конце этого периода «установка блокатора» (Miller W., Willbourne P., 2002).

Ранее в качестве «блокатора» активно применялся дисульфирам (антабус) (максимальная доза – 0,5 г.), однако, в последнее время прием этого препарата ограничен в связи с большим количеством побочных эффектов и опасных для жизни осложнений, возникающих при его приеме. Данный медикамент рекомендовался пациентом с выраженной алкогольной зависимостью, но высокой мотивации на прекращение алкоголизации.

Налтрексон (антаксон) препарат, блокирующий эффект эндорфинов в случае приема спиртных напитков, может быть использован как в качестве краткосрочной, так и долгосрочной терапии, обеспечивая стабилизацию и надежное поддержание ремиссии. Известно, что налтрексон подавляет и влечение к алкоголю, особенно у больных, с наследственной отягощенностью алкоголизмом (Benjamin D., et. al., 1993 ).

Исследования показали, что по своей способности препятствовать рецидиву алкоголизма налтрексон также эффективен, как и дисульфирам, однако, в отличии от последнего имеет значительно меньше серьезных побочных эффектов.

Антаксон может назначаться курсами на протяжении 18 месяцев по 2-3 месяца с перерывами по 1-2 месяца в дозах - 50-100 мг. в сутки, причем последняя доза более предпочтительна чем первая. Больные алкоголизмом, прошедшие подобный курс лечения отмечают снижение влечения к алкоголю и значительное снижение доз, потребляемых спиртных напитков. По мнению многих авторов, антаксон следует назначать на ранних эиапах ремиссий, когда мотивационные установки на формирование ремиссий более стойкие (Литвинков Н.П., с соавт., 2010).

Помимо налтрексона за рубежом применяется с целью подавления влечения к алкоголю, несоместимый с его приемом препарат акампрозат (кампрал), влияющий на трансмиссию гамма-аминомасляной кислоты (глутамат – антагонист) в различных структурах мозга. Препарат можно использовать только после проведения курса детоксикации! Дозировка: 3 таблетки два раза в день, ежедневно в течение года.

Таблица 39 Сравнительная эффективность фармакотерапии алкоголизма

В периоде даже достаточно стойкой ремиссии показан прием препаратов, улучшающих иммунный статус больного алкоголизмом.

Введение на протяжении 10-14 дней полиоксидония по 6 мг. в 400 мл. физиологического раствора внутривенно капельно первые два дня, а затем 6 мг. внутримышечно, с целью терапии симптомов оксидантного стресса (первичные и вторичные продукты перекисного окисления липидов) заметно улучшает состояние иммунитета больных, позволяя ослабить выраженность агрессии, проявлений диспепсии , улучшить память и уменьшить беспокойство и неусидчивость больных. У больных получавших полиоксидоний отмечено достоверное увеличение Т – супрессоров, индекса Т-хелперов / Т – супрессоров, лимфоцитов CD38+, индекса цитотоксичности ЕКК, уровень креатинина и ЛИИ достоверно снизился (Бишева И.В., с соавт., 2005).

По мнению А.О. Кибитова (2010) большая часть больных алкоголизмом проявляет терапевтическую резистентность к стандартной комплексной терапии. При изучении полиморфных вариантов генов, контролирующих центральную дофаминовую нейромедиацию, автор выявил ряд молекулярно-генетических маркеров характерных для разных уровней терапевтической резистентности у больных алкоголизмом. В результате проведенного исследования было обнаружено, что галлотип (4/4; SL+4/7) по гену DRD4, аллель А9, генотип 9/9 и гаплотип (9/9; СС) по гену DAT и генотип LL по гену COMT являются достоверными маркерами высокой терапевтической резистентности.