Книга "Алкоголизм"

История психотерапии алкоголизма представляет особый интерес, ввиду постоянной значимости этой проблемы для населения России.

Многие отечественные ученые оставили заметный вклад в теорию и практику лечения алкоголизма. Так, в частности, В.М. Бехтерев, открывший в 1912 г. в Петербурге антиалкогольный институт, говорил о психотерапевтической триаде, необходимой для эффективной терапии этого заболевания. Психотерапевтическая триада алкоголизма, по его мнению, должна включать в себя: коллективные психотерапевтические беседы, во время которых происходит перевоспитание больных с помощью убеждения, разъяснения и т.д. (1); коллективные сеансы гипноза (2); коллективное обучение самовнушению или самоутверждению (3). У В.М. Бехтерева во время гипноза внушение сочеталось с мотивированным самовнушением или с убеждением пациента.

В терапии алкоголизма свой след оставили А.А. Токарский (1890), К.И. Платонов (1959), И.В. Стрельчук (1970), В.Е. Рожнов (1975), И.З. Вельвовский (1984) и др.

И.Ф. Случевский и А.А. Фрикен (1933) предложили для лечения алкоголизма апоморфинотерапию. Н.В. Канторович (1935) формировал у больных отрицательную реакцию на спиртные напитки с помощью раздражения электрическим током.

Для отечественной психотерапии алкоголизма на протяжении всего двадцатого столетия ведущими оставались методики, построенные на основе гипносуггестивной терапии. Остановимся вкратце на тех методиках лечения алкоголизма, которые в разное время были популярны в нашей стране.

Методика Стрельчука (Стрельчук И.В., 1949) представляла собой типичную гипносуггестивную технику, предложенную для лечения алкоголизма и сочетающую гипнотическое внушение с выработкой отрицательного условного рефлекса, формируемого на фоне введения небольших доз апоморфина.

Согласно методики коллективной эмоционально-стрессовой терапии (Рожнов В.Е., 1971), гипнотическое внушение осуществляется для формирования условно-рефлекторной и эмоционально-отрицательной реакции на вкус и запах алкоголя. По мнению автора, психотерапевтическая эффективность сеансов достигалась за счет группового эффекта взаимоиндукции, директивности и создания стрессовой ситуации.

В нашей стране большое распространение получила методика Довженко, представляющая собой вариант эмоционально-стрессовой психотерапии алкоголизма, в процессе которой сочетался ряд психотерапевтических приемов, обращенных к личности больного и использовались «материализованные физиогенные моменты» (Довженко А.Р.,1984). Эффективность методики, по мнению автора, обусловливалась комплексом непрерывно следующих друг за другом приемов, усиливающих внимание пациента как на предварительных (психическая индукция и сенсибилизация), так и на завершающих («физиогенные манипуляции») этапах психотерапевтического процесса. Подготовительный этап характеризовался косвенной опосредованной суггестией. Для этой цели привлекались больные, уже прошедшие курс лечения, близкие пациента и медицинский персонал. Кульминацией вводного этапа была встреча с психотерапевтом, на которой больному разъяснялся механизм действия метода лечения. Обязательным условием успешного применения метода являлось полное воздержание от употребления спиртных напитков в течение не менее 14 дней. Лечебный этап включал в себя коллективное групповое занятие, продолжающееся около двух часов, где на первый план выступала рациональная психотерапия, основные положения которой завершались эмоционально-волевыми императивными суггестиями с элементами драматизации и ритуальными действиями. Тактика врача направлялась на актуализацию инстинкта самосохранения, снятие «анозологической интертности», развитие стрессового состояния ожидания. В процессе сеанса широко использовались суггестивные повторы ключевых слов, понятий, имеющих психотерапевтическую значимость («код», «кодирование», «стресс»). Семантическим ядром методики является формула внушения, заключающаяся в том, что не воля больного, а воля психотерапевта избавляет пациента от недуга. Третий этап лечения состоял в проведении физических манипуляций и психотерапевтического ритуала непосредственного «кодирования». Завершающее императивное внушение осуществлялось в темноте, путем одномоментного принудительного закрытия глаз ладонью врача и воздействия на вестибулярный аппарат с помощью резкого закидывания головы пациента назад, производилось кратковременное и энергичное раздражение точек выхода тройничного нерва (зоны Вале). В дальнейшем, больному мощной струей плацебо — препарата (хлорэтил) производилось орошение зева и глоточного пространства, сопровождающееся сильными вегетативными реакциями. Процесс кодирования продолжался 2-4 минуты. В ходе проведения манипуляционных процедур произносилась формула внушения: «А сейчас я закладываю в Ваш мозг специальный код». Очаг возбуждения, по мнению автора методики, возникающий вследствие психотерапевтической обработки больного, вступал в конкурентные взаимоотношения с патологическим влечением к алкоголю и блокировал его.

А.Г. Гофман и А.С. Меликсетян (2010) используя аффективно-стрессовую опосредованную психотерапию («Торпедо», «Эспераль», «Пролонг», «Кодирование») провели анализ эффективности подобного метода лечения у 100 больных алкоголизмом. Оказалось, что эффективность данного метода терапии составляет 52% (ремиссия сохранялась год и более). Авторы отметили, что многие пациенты воспринимают любой «завершающий» метод как «способ «держать на испуге, в страхе», что заставляет больных воздерживаться от приема спиртных напитков в течении оговоренного срока.

Необходимость изменения мировоззрения больного алкоголизмом в процессе лечения была подчеркнута многими исследователями

Для лечения алкоголизма на основе экзистенциальной терапии был разработан курс экспресс-логотерапии (Crumbauch J., 1970). Данная методика была направлена на то, чтобы улучшить способность больного искать и находить смысл в жизни.

По мнению автора методики, для того, чтобы найти общую схему собственных ситуаций, пациент должен быть в состоянии полностью охватить в своем восприятии все детали и события, соединив их в дальнейшем в новый гештальт. В процессе краткосрочного курса логотерапии предполагалось расширение перцептивного сознания и стимулирование творческого воображение.

Расширение перцептивного сознания достигалось различными упражнениями, направленными на развитие способности к запоминанию визуальных стимулов (таблица Роршаха, морские пейзажи и т.д.). В свою очередь творческое воображение усиливалось с помощью таких упражнений, как осмотр картины на экране, соотнесение этой картины с какими-либо желаниями из прошлых переживаний пациента.

Одним из стержневых требований экзистенциальной терапии алкоголизма является положение о том, что пациент сам сотворил свою жизнь, свое неблагополучие, сам привел себя к пьянству и алкоголизму. Не по случайности, не из-за злой судьбы и не из-за генов больной стал злоупотреблять алкоголем, разрушил свою семью, потерял работу и пр. Пока больной алкоголизмом не осознает, что сам сотворил свою жизнь, у него не появится мотивация к прекращению употребления алкоголя. Важно выявить ситуации и способы уклонения от ответственности характерные для того или иного пациента.

В настоящее время большинство наркологов рекомендует групповую терапию алкоголизма на протяжении 3-6 месяцев, допускается краткосрочный вариант интенсивной групповой терапии продолжительностью 6-8 недель.

Обычно терапия больных алкоголизмом проводится в малых группах (5-9 человек), причем малая группа функционирует как единый социальный организм со своей идеологией, иерархией, разделением ролей и пр. (Батищев В.В., Батищева Н.В., 2007).

Преимуществом групповой терапии перед индивидуальной следует считать более успешное преодоление резистентности больного к процессу лечения.

Нами предложена методика психотерапии, моделирующая возникновение спонтанной ремиссии алкоголизма (Минутко В.Л., 1997; 2000). Согласно литературным данным спонтанная ремиссия при алкоголизме чаще всего возникает в трех случаях: при наличии у злоупотребляющего каких-либо соматических заболеваний, которые делают невозможным прием спиртных напитков; при отчетливой постановке больным алкоголизмом конкретных целей, которые ему необходимо достичь во время трезвости; при экзистенциальном взрыве, изменяющем мировоззрение больного. Разработанная методика воспроизводит у пациента суммарный эффект всех трех факторов. Выявленная у больного патология внутренних органов является тем объектом, с которым связывается суггестивная терапия, направленная на невозможность приема спиртных напитков в связи с потенциально возможным ухудшением функционирования пораженных алкоголем органов; определение позитивной цели, замещающей влечение к алкоголю и планирование ее достижения; краткосрочная и интенсивная экзистенциальная терапия, направленная на изменение мировоззрения пациента и подразумевающая формирование у пациента ответственности, воли, наполнение его жизни смыслом, бережного отношения к своему здоровью и т.д. В ряде случаев для усиления эффекта суггестии, ослаблении интенсивности влечения к алкоголю при моделировании спонтанной ремиссии используются адренергические препараты (пирроксан).

Лечение алкоголизма сложно себе представить без наличия глубоких знаний об этиологии, патогенезе, клинической картине данного заболевания как во время рецидива и, что не менее важно во время его ремиссии. Как правило, врач предоставляет пациенту большой объем информации, касающийся не только данных о негативных последствиях приема спиртных напитков, но и подробно рассказывает о клинических проявлениях хронического алкоголизма, сопоставляя его классические симптомы с признаки заболевания у конкретного больного. В результате многолетних исследований было показано, что основными факторами, определяющими клинические закономерности структуры и динамики алкоголизма, являются: давность систематического злоупотребления алкоголем, продолжительность рецидива заболевания, характер влечения и отвращения к алкоголю, толерантность к алкоголю, алкогольная деградация личности и соматическая патология (Минутко В.Л., 1995).

От продолжительности рецидива заболевания зависит тип актуализации влечения к алкоголю и уровень алкогольной анозогнозии. Для рецидива алкоголизма более характерен эндогенный тип актуализации влечения к алкоголю, для ремиссии — экзогенный. Уровень толерантности к алкоголю определяет степень выраженности физической зависимости, по мере развития заболевания данная тенденция усиливается. Чем выше уровень начальной толерантности к алкоголю, тем более вероятно злокачественное течение алкоголизма, в результате злоупотребления спиртными напитками. Для психотерапии алкоголизма чрезвычайно важно иметь представление о динамике отвращения к алкоголю (аверсии). Можно выделить первичную и вторичную формы отвращения к алкоголю, каждая из которых имеет свою структуру и клинические особенности, отражающих выраженность основных компонентов аверсии (личностного и соматовегетативного). Первичная аверсия оказывается связанной с психической, вторичная — с физической зависимостью от алкоголя. Интенсивность первичной аверсии коррелирует с выраженностью псевдоабстинентного синдрома и гиперкомпенсаторными формами поведения, проявления вторичной аверсии сочетаются с высоким уровнем анозогнозии и злокачественным темпом прогредиентности заболевания.

Таблица 40 Сравнительная эффективность психотерапевтических методов лечения алкоголизма

С целью лечения алкоголизма в различных странах были созданы Сообщества анонимных алкоголиков (1935), предлагавших свои программы выздоровления от алкоголизма и традиционно включающие в себя ряд таких последовательных шагов как: признание пациентом наличия у себя алкоголизма и своего бессилия перед ним, утраты контроля над своей жизнью и убежденность в том, что есть особая сила способная вернуть больного к трезвому образу жизни.

Некоторые исследователи конца ХХ века, сравнивая эффективность 12 шаговой программы сообщества анонимных алкоголиков с когнитивно-бихевиоральной терапией (Nowinski J., et. al., 1992) и клиент-центрированной терапией направленной на усиление мотиваций (Miller W., et.al), не нашли в достигнутых результатах достоверного различия.

Для лечения алкоголизма и никотиновой зависимости была предложена своеобразная методика Поплавского (Поплавский А.К., 1959), при данной методике пациента погружали в гипнотический сон и внушив ему, что табачный дым будет вызывать тошноту, рвоту и сильный кашель, предлагали курить сигареты.

Методика Стойко (Стойко А.Г., 1958) также была предложена для лечения табачной зависимости. Данная методика, является вариантом рациональной терапии и заключается в том, что внимание пациента привлекается для наблюдения за объективными данными, которые свидетельствуют об улучшении его здоровья при отказе от курения табака (улучшение состава крови, выравнивания артериального давления, нормализация пульса и т.д.).