Книга "Алкоголизм"

Во второй половине ХХ века, наряду с традиционным клиническим описанием проявлений алкоголизма, стали появляться исследования, в которых клинический метод дополнялся математическим анализом.

Предпосылкой использования математического метода в клинической наркологии стало появление различных диагностических вопросников, создание анкетных скрининг-методик, и, особенно, построение формализованных квантификационных шкал клинической оценки проявления алкоголизма.

Квантификация клинических проявлений заболевания еще в конце 80-х годов ХХ столетия стала применяться нами для оценки выраженности и тяжести проявлений алкоголизма, была использована для уточнения его нозологических границ и совершенствования диагностических критериев, определения генеза синдромов заболевания и построения его классификации (Минутко В.Л., 1985).

Отметим, что клиническое шкалирование в наркологии первоначально основывалось на так называемой Джи-карте, впервые предложенной американским врачом Е.Jellinek (1946), которая четко характеризовала как отдельные фазы развития заболевания, так и особенности поведения больного на разных этапах течения алкоголизма.

Следует отметить, что в клинической психиатрии, вследствие большой сложности исследований и традиций клинического описания симптоматики, использование квантификационных шкал началось гораздо позже (Hamilton M., 1959; Зайцев С.Г., 1980).

Оценочные шкалы проявлений алкоголизма предлагались в конце 70-х годов ХХ века большим числом зарубежных авторов, однако, при построении этих шкал их валидность была зачастую несовершенной

В отечественной литературе построению клинических шкал также предшествовал процесс создания различных диагностических опросников.

Вопросники, постепенно усложняясь с помощью интегральных показателей, уже позволяли дать количественную оценку клинических проявлений алкоголизма, а их стандартизация, в свою очередь, приводила к созданию диагностических анкетных скрининг-методик.

В обзоре различных диагностических опросников («краткой анкеты для лиц, склонных к алкоголизму», «индекса опасности алкоголизма», «Мюнхенского теста на алкоголизм», «клеточного опросника» и др.) W.Feueriein (1987) подчеркнул их большую надежность по сравнению с биохимическими методами диагностики алкоголизма, которые, по мнению автора, не специфичны и усложняют выделение основных критериев заболевания. В качестве примера автор приводит «Мюнхенский тест алкоголизма», включающий в себя 24 вопроса и позволяющий выявить до 90% больных этой патологии.

Отличие скринирующих методик от квантификационных шкал заключается в том, что для первых характерна несложная техника, относительная быстрота проведения исследований, обработки результатов, возможность как индивидуальной, так и групповой оценки.

По мнению Ю.П. Лисицына и П.И. Сидорова (1990) одним из основных направлений совершенствования скринирующих методик в конце ХХ века стала количественная оценка основных проявления алкоголизма.

Принципиально новый этап в развитии клинического шкалирования внесли компьютеры. Формализованные шкалы обследования больных значительно ускоряли процесс автоматизированной диагностики заболевания, позволяя получить уже при однократном кодировании достаточно ценные данные.

Именно формализованные шкалы способствовали унификации медицинской документации в наркологии, столь необходимой при создании автоматизированных систем управления.

Методы математического анализа при исследовании проявлений алкоголизма в клинической наркологии стали активно использоваться еще в шестидесятых годах ХХ столетия. Так, в частности, R.Sigler (1968) предпринял попытку построения модели алкоголизма с помощью структурно-математического анализа. Автором было получено 8 моделей заболевания, каждая из которых включала 12 параметров: определение понятия «алкоголизм», этиологический критерий, поведение, прогноз, личность, результаты госпитализации, права и обязанности, семья, общество, особенности лечения и «история происхождения модели» .

В исследовании H.Skinner (1982), с помощью факторного анализа было выявлено четыре «больших синдрома алкоголизма». Первый фактор включал в себя утрату контроля в состоянии опьянения, второй — похмельный синдром, третий — повторные попытки прекратить пьянство и четвертый — его компульсивный стиль. Первый фактор хорошо коррелировал с длительной социальной декомпенсацией и различными психопатологическими проявлениями алкоголизма. Второй фактор представлял совокупность различных «семейных проблем», третий — получение удовлетворения от приема алкоголя, в случае его употребления для снятия стресса и улучшения интерперсональных отношений (фактор определял характер пьянства больных и хорошо коррелировал с уровнем их тревожности), четвертый — охватывал различные проявления полинаркомании.

Математический анализ использовался как при изучении отдельных синдромов алкоголизма, так и при построении оптимальных прогностических моделей результатов лечения (Минутко В.Л., 1989),

Несмотря на большое число клинико-математических исследований алкоголизма, в настоящее время отсутствует единая статистическая и прогностическая модель этого заболевания

Построение формализованных оценочных шкал проявлений заболевания является первым этапом системного структурного моделирования той или иной патологии. Вторым этапом этого процесса является современный математический анализ.

Системно-структурное моделирование алкоголизма представляет сложную задачу, так как это заболевание характеризуется не только биологическими, но и социально-психологическими проявлениями.

Белорусские исследователи Скугаревский А.Ф. и Скугаревская Е.И. еще в 1982 году предложили схему системно-структурного анализа алкогольной патологии. По мнению авторов, системно-структурный анализ дает возможность определить место и значение отдельных факторов в течении и прогнозе алкоголизма, ориентирует врача на правильный выбор терапевтической тактики. Исследователи выделили три основных фактора: здоровье, соматоневрологическую отягощенность и генетическую предрасположенность к алкоголизму. Они предложили ориентироваться при проведении системно-структурного анализа на пять универсальных принципов организации функциональных систем: «структурную совместимость, актуализацию функций, сосредоточение функций, ее лабилизацию и нейтрализацию».

В свою очередь В.Е. Миневич (1983) полагал, что на входе такой системы как алкоголизм находятся географические и климатические детерминанты, генетические особенности, этнос (ритуалы, традиции, мораль), на выходе — минимизация противоправного поведения, получение исчерпывающей динамической характеристики потреблении алкоголя и диспансеризация больных алкоголизмом.

При системно-структурном анализе заболевания следует учитывать иерархию системных уровней. Возможная связь между двумя уровнями в свою очередь может быть исследована с помощью сопоставления наиболее интегральной страты нижележащего уровня с наиболее элементарной стратой вышележащего. Поэтому первоначальным этапом моделирования алкогольной патологии должен стать квантифицированный и системно-структурный анализ клинических проявлений заболевания.

Таким образом, современные методы изучения клинических проявления хронического алкоголизма отражают стремление различных исследователей максимально объективизировать полученные результаты, как с помощью формализации и унификации проявлений заболевания, так и использовании сложных методов математического анализа (факторный анализ, кластерный анализ, метод распознавания образа, множественная корреляция и т.д.), а главное — основных принципов системно-структурного подхода.

Построение клинических шкал количественной оценки выраженности основных синдромов заболевания, само по себе является достаточно актуальной проблемой, поскольку именно с помощью этих шкал можно не только оценить выраженность и тяжесть того или иного проявления болезни, контролировать эффективность проводимой терапии, но и классифицировать важнейшие признаки алкоголизма.

Построение клинической шкалы также необходимо для исследования генеза проявлений болезни, проведения адекватной психотерапевтической коррекции поведения больного, прогнозирования результатов терапии.

Отметим, что до сих пор в отечественной наркологии слабо разработаны вопросы компьютерной диагностики, единичны исследования, использующие современные методы математического анализа.