Книга "Алкоголизм"

Патологическое влечение к алкоголю является «осевым», «сквозным» «стержневым» проявлением хронического алкоголизма.

В литературе, посвященной алкоголизму, влечение к алкоголю естественно было наиболее частым объектом исследования, практически начиная с работ К.А. Бриль-Крамера (1819).

Несмотря на значительное число публикаций, посвященных этому феномену, отсутствует единое определение термина «патологическое влечение к алкоголю», его дефиниции остаются плохо очерченными

Отметим, что в конце ХХ века в отечественной литературе достаточно часто смешивались понятия «патологическое влечение» и «психическая зависимость».

Для того, чтобы правильно оценить влечение или тягу к алкоголю, следует иметь ввиду, что оно имеет различные клинические варианты, тип актуализации и степень выраженности, свои особенности динамики во время рецидива и ремиссии заболевания, а также характеризуется определенной частотой и периодичностью возникновения.

В истории наркологии первой клинической классификацией патологического влечения к алкоголю была классификация К.Ernst (1933). Автор предположил, что существует первичное и вторичное влечение к алкоголю. Первичное влечение возникает до алкогольного эксцесса, вторичное — после первого приема спиртного и наблюдается у лиц, многие годы злоупотреблявших спиртными напитками. Оба варианта влечения могли возникать у одного и того же больного в различных состояниях, т.е. как до, так и во время алкогольного эксцесса.

Эти термины прочно закрепились в наркологии, хотя чаще использовались не для выделения клинических форм алкоголизма, как первоначально полагал К.Ernst, а для обозначения двух вариантов влечения к этанолу.

Особое значение в клинической наркологии имела классификация влечения к алкоголю, принятая Комитетом экспертов ВОЗ в 1955 году. Здесь влечение к алкоголю было разделено на:

• психологическую потребность к алкоголю;
• физическую потребность в устранении похмельных симптомов;
• физическую потребность в алкоголе, которая возникает в результате физиологических расстройств, обусловленных нарушением метаболизма, эндокринных функций и т.д.

В основе данной классификации лежали положения, выдвинутые Е. Jellinek ,H. Isbell, G Lumdkwist (1955), которые выделили два вида влечения (craving): первое, связанное с абстинентным синдромом и обозначенное как «физическое влечение», второе, встречающееся в начальной периоде злоупотребления алкоголем и во время ремиссии заболевания.

В таблице № 3 в краткой форме представлены исторические сведения о классификации влечения к алкоголю.

Таблица 3 Классификации влечения к алкоголю

В конце 80-х годов ХХ столетия большинство отечественных наркологов выделяли три основных варианта патологического влечения к алкоголю: первичное влечения, утрату количественного контроля и стремление и опохмелению в рамках абстинентного синдрома (Иванец Н.Н., Игонин А.Л., 1983).

В то же время, некоторые авторы в первичном влечении к алкоголю ранее выделяли первоначальную форму симптоматического влечения, проявляющегося в отношении к эйфории и характерную для стадии бытового пьянства (Сегал В.М.,1967).

В психологическом аспекте патологическое влечение к алкоголю разделялось на:

1. «обсессивное и компульсивное» (Портнов А.А.,1959; Портнов А.А., Пятницкая И.Н.,1973),
2. «пароксизмальное, циклическое, непрерывное и галлюцинаторное» (Альтшулер В.Б., 1984),
3. «парциальное и генерализованное» (Стрельчук И.В., Альтшулер В.Б., 1973).

В.А.Жмуров (1978) выделял три клинические формы патологического влечения к алкоголю на основе определения доминирующего в структуре личности мотива приема спиртных напитков (гедонистическое влечение; влечение к приему алкоголя как средству, устраняющему психический и физический дискомфорт; безмотивное влечение).

Многие авторы подчеркивали, что патологическое влечение к алкоголю проявляется в стремлении принимать не малые, а опьяняющие дозы спиртных напитков (Стрельчук И.В., 1985).

При сохраняющейся нечетности термина «патологическое влечение к алкоголю», многообразии и противоречивости клинических классификаций этого феномена большинство авторов советовали определять на их взгляд важную характеристику влечения к этанолу — тип его актуализации.

Актуализация влечения к алкоголю, вероятно, может происходить как интерорецептивным путем, например после приема спиртных напитков, стимулирующего рецепторы нейронов мозга или «эндогенно обусловленного» изменения настроения больного («что-то не так», какой-то дискомфорт), физические проявления похмелья, так и экстерорецептивным, т.е. под влиянием внешних, окружающих факторов: вид и запах спиртных напитков, встреча с собутыльниками и т.д.

Сегодня известно, что тип актуализации влечения к алкоголю определяется особенностями личности больного, мотивами употребления спиртных напитков, а также стадией развития заболевания.

Наиболее подробно динамика типов актуализации влечения к алкоголю представлена в работах Н.Н.Иванца и Ю.В. Валентика (1986). По мнению авторов, на начальном этапе заболевания преморбидные характерологические особенности определяют качественное своеобразие клинической симптоматики первичного влечения к алкоголю. Со второй стадии определяется два варианта актуализации первичного патологического влечения. При лабильном и синтонном преморбиде личности чаще наблюдается экзогенный вариант актуализации влечения к алкоголю, при астеническом, истеро-возбудимом и стеничном преморбиде личности — эндогенный. На третьей стадии происходит сближение экзо- и эндогенной актуализаций влечения к алкоголю. Исследователи подчеркивали, что каждый тип актуализации влечения к алкоголю обладает своим набором психических, соматовегетативных и поведенческих клинических проявлений.

По нашим данным тип актуализации влечения к алкоголю может трансформироваться во время рецидива заболевания, имеет свои особенности в период ремиссии алкоголизма (Минутко В.Л.,1989).

Отметим, что в литературе, посвященной изучению актуализации влечения к этанолу, отсутствуют исследования, характеризующие степень выраженности того или иного типа актуализации, взаимосвязи этого феномена с динамикой остальных проявлений алкоголизма.

В настоящее время для диагностики влечения к алкоголю, его распознавания и оценки выраженности используются клинический и параклинические методы исследования.

По мнению И.В Стрельчука (1973), о первичном влечении к алкоголю свидетельствуют следующие признаки:

• изменение мимики, ее оживление при разговоре о спиртных напитках, их виде;
• вегетативно-рефлекторные проявления, особенно выраженные перед едой (повышенное слюноотделение, глотательные движения);
• аффективные нарушения, «нервозность, дискомфорт или повышенное настроение».

Автор полагал, что наиболее целесообразно разделять влечение (независимо от состояния, в котором оно проявляется) по тяжести на легкое, среднее и тяжелое.

По данным А.Л.Василевской (1973), патологическое влечение клинически может проявляться в виде дисфории или диссимулятивного поведения больного. Некоторые зарубежные авторы, в частности, A.F. Williams et al, (1978), относили к скрытым вариантам влечения к алкоголю, половое влечение и стремление к агрессии.

Многие исследователи при определении выраженности патологического влечения использовали психофизиологические и биохимические методы исследования

Особенности динамики патологического влечения к алкоголю изучались как во время рецидива, так и в период ремиссии заболевания.

Было отмечено, что патологическое влечение возникает одновременно с ощущением голода и исчезает после еды, больше выражено по утрам, усиливается и ослабевает с определенной периодичностью (Минутко В.Л.,1985).

Е. Jellinek (1960) описал проявления первичного влечения к алкоголю в промежутке между запоями. В отличие от интенсивного влечения, которое обнаруживается во время запоя, между ними явной тяги к спиртным напиткам нет, но, тем не менее, у больных, происходит открытая или скрытая «аккумуляция напряжения», приводящая в конечном итоге к приему алкоголя.

В последние года ведутся поиски такого клинического подхода, который позволил бы не только оценить тяжести влечения, но и выделить его клинические варианты, что, по-видимому, необходимо для проведения дифференцированной терапии.

Представляет особый интерес изучение патологического влечения к алкоголю во время ремиссии заболевания, характер регридиентности тяги к приему спиртных напитков по мере ее увеличения

В свое время, отечественный нарколог Э.Е.Бехтель (1968) проследил особенности влечения к алкоголю во время ремиссии, используя для оценки его выраженности, угашение положительного условного рефлекса на этанол и раздражители, связанные с его приемом.

По данным Г.М.Энтина (1985). влечение к алкоголю может усиливаться или ослабевать, сохраняясь на протяжении всей ремиссии. Нам также представляется, что готовность к оживлению патологического влияния сохраняется годами и составляет основу рецидива заболевания

Краткий обзор литературы показывает, что при анализе влечения к алкоголю следует учитывать его выраженность, тип актуализации, частоту и периодичность возникновения, особенности проявления в структуре рецидивов и ремиссий заболевания.

При оценке интенсивности влечения необходимо анализировать высказывания больных, особенности их поведения, эмоциональные и вегетативные симптомы, «ключевые факторы», усиливающие тягу к приему спиртных напитков, например, такие, как: разговоры об алкоголе, реакции на запах и вид спиртных напитков.

При квантификации влечения к алкоголю по типу его актуализации мы опирались на клинические наблюдения, характеризующие динамику влечения во время рецидива и в ремиссии алкоголизма: постепенное угашение на раздражители, «ключевые факторы», отражающие специфичность, в том числе и индивидуальную, того или иного пускового фактора.

Степень осознанности влечения, его соматовегетативный и поведенческий компоненты служили индикаторами различия экзогенного и эндогенного типа актуализации.

Изучение влечения во время рецидива алкоголизма проводилось от второго до двадцатого дня абстиненции. Потеря количественного контроля при приеме алкоголя была объектом специального исследования.

Также учитывались анамнестические сведения, наблюдения родственников больного и его сослуживцев.

Во время ремиссии пациенты наблюдались на протяжении трехлетнего катамнестического периода.

В результате проведенного исследования было обнаружено, что почти у 18% больных влечение к алкоголю во время абстиненции (10 + —5,21 день абстиненции) выявить не удается; 39% пациентов чаще всего отмечали влечение к алкоголю слабой выраженности, реже тяга к приему спиртных напитков носила умеренный характер (28%) и лишь у 15% больных влечение к алкоголю достигало максимальной силы.

По мере увеличения длительности периода воздержания интенсивность влечения у большинства больных ослабевала, причем этот процесс носил колебательный, периодический характер.

Во время рецидива алкоголизма отмечался как экзогенный, так и эндогенный тип актуализации влечения к спиртным напиткам, причем последний встречается несколько чаще, чем первый и регистрировался в 60% случаев. Примерно у половины пациентов с эндогенным типом актуализации влечения оно возникало при эмоциональном напряжении, волнении, иных изменениях аффективного состояния.

Отметим, что в первые годы злоупотребления алкоголем актуализации влечения возникала даже при позитивной смене настроения.

Почти у 8% больных тяга к спиртных напитков регистрировалась при физиологических функциональных изменениях организма, особенно после сна и натощак. Примерно у 4% пациентов влечение актуализировалось на фоне сопутствующих заболеваний, в состоянии физического дискомфорта или астении.

Экзогенный тип актуализации влечения к алкоголю во время рецидива отмечался почти у 40% больных, причем в большинстве случаев влечение появлялось при встрече с бывшими собутыльниками, гораздо реже оно возникало при наблюдении со стороны ситуации алкоголизации, виде спиртных напитков, во время разговора об их приеме.

Во время ремиссии алкоголизма влечение к алкоголю почти у половины больных выявить не удавалось. Однако, среди пациентов, отмечавших тягу к спиртным напиткам, треть фиксировала ее в течение первых шести месяцев ремиссии.

Экзогенный тип актуализации влечения к алкоголю в ремиссии отмечалось чаще, чем эндогенный. Влечение к алкоголю обычно появлялось при встрече с бывшими собутыльниками и реже при виде ситуации алкоголизации.

Эндогенный тип актуализации в ремиссии, как и в рецидиве заболевания, в основном регистрировался при изменении состояния эффективной сферы больных.

Таким образом, если в период рецидива заболевания влечения к алкоголю преимущественно актуализировалось по эндогенному типу, то для ремиссии, напротив, был более характерен экзогенный тип актуализации, структура влечения при этом практически не менялась.

В таблице № 4 представлена зависимость выраженности влечения к алкоголю от выраженности основных клинических проявлений алкоголизма.

Таблица 4 Зависимость интенсивности влечения к алкоголю во время похмельного синдрома от выраженности основных проявлений алкоголизма

Как можно видеть из представленных в таблице данных, интенсивность влечения к алкоголю находиться в прямо пропорциональной зависимости не только от тяжести похмельного синдрома, но и от уровня суточной толерантности к этанолу (в большей степени исходной, чем максимальной).

В настоящем исследовании обращала на себя внимание взаимосвязь влечения к алкоголю с алкогольной деградации личности. Сравнение здесь коэффициентов частной и множественной корреляции позволяет сделать предположение о влиянии влечения к алкоголю на проявления алкогольной деградации личности. Последняя в свою очередь хотя и влияет на выраженность тяги к приему спиртных напитков, однако эта зависимость носит более слабый характер.

Интенсивность влечения к алкоголю во время похмельного синдрома положительно коррелирует с клинической стадией заболевания (r = 0,447).

Отметим, что пациенты с интенсивным влечением к алкоголю во время рецидива болезни, нередко рассказывали о ярких алкогольных сновидениях, нередко являющихся толчком к пробуждению.

В таблице № 5 отражена зависимость типа актуализации влечения к алкоголю во время рецидива заболевания от выраженности основных клинических проявлений алкоголизма.

Таблица № 5 Зависимость типа актуализации влечения к алкоголю во время рецидива заболевания от выраженности проявлений алкоголизма

Как можно видеть из представленных в таблице данных, эндогенный тип актуализации влечения к алкоголю положительно коррелирует с выраженностью утраты контроля при приеме спиртных напитков, измененными картинами опьянения, проявлениями алкогольной деградации личности и психоорганическим синдромом. Напротив, экзогенный тип актуализации влечения обнаруживает обратную зависимость от перечисленных выше проявлений заболевания.

Сравнение коэффициентов частной и множественной корреляции показывает, что тип актуализации влечения к алкоголю является важным феноменом, влияющим на выраженность ряда проявлений алкоголизма. Это совпадает с результатами факторного анализа, свидетельствующего о значении типа актуализации для структурно-динамических закономерностей заболевания.

Эндогенный тип актуализации влечения к алкоголю положительно коррелирует с выраженностью неврологических расстройств, амнестическими формами опьянения, однако, эта зависимость носит сравнительно слабый характер (r =0,397 и r = 0,324, соответственно).

По нашим наблюдениям при эндогенном типе актуализации влечения, сравнительно часто у больных обнаруживаются проявления полинейропатии.

Следует иметь в виду, что эндогенный тип актуализации влечения свидетельствует и о большем стаже злоупотребления алкоголем, а также о более высокой толерантности к этанолу.

Обращает на себя внимание тот факт, что больные с выраженным влечением к алкоголю не умеют распоряжаться своим свободным временем и нередко обнаруживают проявления социально-трудовой декомпенсации.

В таблице № 6 представлена зависимость типа актуализации влечения к алкоголю во время ремиссии заболевания от выраженности основных клинических проявлений алкоголизма.

Экзогенный тип актуализации влечения к алкоголю во время ремиссии заболевания положительно коррелирует с длительностью актуализации влечения в этот период.

Для больных с экзогенным типом актуализации влечения характерна ранняя утрата защитного рвотного рефлекса при передозировке спиртных напитков.

В то же время здесь наблюдается достаточно продолжительные спонтанные ремиссии алкоголизма.

При экзогенном типе актуализации влечения к алкоголю во время ремиссии часто встречается негативное отношение к лечению и слабая установка на трезвость (r =0,397 и r = 0,411, соответственно).

Таблица 6 Зависимость типа актуализации влечения к алкоголю во время рецидива заболевания от выраженности проявлений алкоголизма

При эндогенном типе актуализации влечения к алкоголю во время ремиссии заболевания отмечаются более частые рецидивы алкоголизма, в структуре которых регистрируются выраженные проявления абстинентного синдрома.

Следует отметить наличие положительной корреляции эндогенного типа актуализации влечения к алкоголю во время ремиссии с клинической стадией заболевания (r =0,613).

В таблице № 7 представлена зависимость продолжительности актуализации влечения к алкоголю во время ремиссии от выраженности клинических проявлений заболевания.

Согласно полученным данным продолжительность актуализации влечения к алкоголю положительно коррелирует со средней длительностью лечебной ремиссии и зависит от выраженности измененных картин опьянения в рецидиве алкоголизма, интенсивности проявления аверсии во время ремиссии.

Таблица 7 Зависимость продолжительности актуализации влечения к алкоголю во время ремиссии от выраженности проявлений алкоголизма

Примечание: В таблице представлены проявления алкоголизма, выраженность которых достоверно коррелировала с продолжительностью актуализации влечения к алкоголю во время ремиссии заболевания.

По нашим наблюдениям больные, прошедшие курс терапии тетурамом, обнаруживают во время ремиссии достаточно продолжительную актуализацию тяги к приему спиртных напитков.

Предложенная нами квантификация интенсивности влечения к алкоголю (приложение № 1) сравнительно проста, по сравнению со шкалой количественной оценки этого феномена, разработанная другими авторами, что позволяет использовать данную шкалу для оценки тяжести состояния больного, и, что особенно важно, при контроля эффективности купирования тяги к приему спиртных напитков.

В типологических схемах клинических вариантов патологического влечения к алкоголю следует учитывать как интенсивность влечения, так и тип его актуализации. Полученные нами данные свидетельствуют, что тип актуализации является самостоятельным фактором, определяющим структурно-динамические закономерности заболевания и выраженность ряда его проявлений, в то время как интенсивность влечения представляется зависимой от толерантности к этанолу.

Шкала актуализации влечения к алкоголю позволяет оценить степень его полноты и завершенности, что в свою очередь способствует дифференцированной терапии больных алкоголизмом.

Как показало наше исследование, влечение к алкоголю достаточно сложно выявить у больных алкоголизмом.

Даже во время похмельного синдрома у большинства обследованных нами пациентов тяга к приему спиртных напитков не всегда носила отчетливый характер и не всегда осознавалась.

Вследствие вышесказанного представляется достаточно перспективной косвенная, параклиническая в частности, нейрофизиологическая оценка интенсивности влечения к алкоголю (Слабунов О.З., 1988).

Сравнительная оценка частоты встречаемости экзогенного и эндогенного типов актуализации влечения к алкоголю во время рецидива и в ремиссии заболевания, приводит к мысли о необходимости использовать принципиально различные способы лечения больного в этих состояниях.

Во время рецидива приоритетное значение имеют биологические методы лечения, в то время, как в период ремиссии - психотерапевтические, и в частности, коррекция поведения пациентов, по нашему опыту, техника систематической десенсибилизации

Полученные нами результаты совпадают с данными И.В.Стрельчука и В.В.Альтшулера (1978), обнаруживших наличие положительной корреляции между интенсивностью влечения к алкоголю, с одной стороны, и клинической стадией заболевания — с другой.

Эти факты позволяют считать, что усиление интенсивности патологического влечения может быть одним из предикторов перехода одной стадии заболевания в другую.

Интенсивность влечения к алкоголю определяется как биологическими факторами, например, такими как толерантность или абстинентный синдром, так и алкогольной деградацией личности, по нашему мнению, представляющей из себя достаточно сложный синдром. В то же время нельзя не отметить ведущую роль первых по сравнению со второй по отношению к выраженности влечения к алкоголю .

Нельзя сказать, что влечение к алкоголю представляет из себя когнитивный коррелят субклинического похмельного синдрома. Последнее мнение, учитывая полученные нами данные, представляется недостаточно точным, поскольку в данном случае игнорируется зависимость выраженности влечения от уровня толерантности к этанолу.

Экзогенный тип актуализации влечения в рецидиве заболевания, напротив, не свойственен лицам с выраженными проявлениями алкогольной деградация личности.

В начальной стадии алкоголизма, до появления похмельного синдрома влечение к алкоголю возникает в зависимости от тех или иных ситуационно-бытовых факторов. Исходя из вышеизложенного, можно полагать, что на начальном этапе заболевания алкогольная деградация личности не формируется до возникновения похмельного синдрома, поскольку в это время практически отсутствует эндогенный тип актуализации влечения к алкоголю.

Эндогенный тип актуализации также связан и с органическим радикалом, наиболее ярко проявляющим себя психоорганическим синдромом. В этом плане он прогностически неблагоприятен, так как здесь сравнительно быстро развивается и алкогольная деградация личности больных.

Тип актуализации влечения к алкоголю является достаточно надежным предиктором не только продолжительности рецидива заболевания, но он также определяет и вероятность наступления спонтанной ремиссии у больных алкоголизмом. Так, в частности, при экзогенном типе актуализации влечения к алкоголю, вероятность появления спонтанной ремиссии оказывается выше, а при эндогенном — ниже.

Продолжительность актуализации влечения к алкоголю, в свою очередь, зависит от тяжести рецидива заболевания, выраженности измененных картин опьянения.

Особого внимания заслуживает взаимосвязь между продолжительностью актуализации влечения к алкоголю во время ремиссии и выраженность аверсии к спиртным напиткам в этот период.

Последнее обстоятельство приводит к необходимости весьма осторожно относиться к проведению аверсивной терапии больных алкоголизмом, особенно ее повторных курсов во время ремиссии. В частных беседах с учениками А.Р. Довженко автору этих строк не раз приходилось слышать, что квалифицированное «кодирование» в первую очередь подразумевает не провокацию отвращения к алкоголю, а формирование индифферентного отношения к спиртным напиткам.

Таким образом, результаты проведенного исследования свидетельствуют, что для рецидива алкоголизма характерен эндогенный тип актуализации патологического влечения к опьянению, для ремиссии — эндогенный.

Интенсивность влечения к алкоголю определяется уровнем толерантности к этанолу и выраженностью похмельного синдрома, а также находится в прямо пропорциональной зависимости от алкогольной деградации личности больного.

Выраженность патологического влечения к алкоголю характерна для определенных стадий заболевания.

Продолжительность актуализации влечения во время ремиссии зависит от структуры рецидива и, в частности, от выраженности в этот период измененных картин опьянения.

Длительная актуализация влечения к алкоголю во время ремиссии сочетается с выраженными проявлениями аверсии.

Тип актуализации влечения к алкоголю во время ремиссии заболевания может служить предиктором продолжительности последующего рецидива алкоголизма и вероятности наступления спонтанной ремиссии.