Книга "Алкоголизм"

Патологическое влечение к алкоголю в опьянении, выражающееся в утрате или потери контроля за количеством потребляемых спиртных напитков, представляет собой неспособность ограничиться небольшим количеством алкоголя, невозможность адекватно реагировать на внешние и внутренние факторы, ранее регулировавшие его потребление, из-за усиления влечения к алкоголю в состоянии опьянения. Иными словами, после того, как больной выпивает какое-то количество спиртного ему трудно остановиться, он «начинает заводиться», продолжает потреблять алкоголь, до состояния выраженного опьянения. «Он пьет как варвар с быстротой и жадностью, как если бы выполняет некий самоубийственный акт, словно ему нужно что-то убить в себе, некоего пожирающего его червя» (Бодлер Ш.).

Склонность больных «терять меру» после небольшой дозы спиртного была отмечена очень давно. «Даже небольшое количество алкоголя вызывает у больного уменьшение задержек» — писал еще в 1901 году С.С.Корсаков.

Благодаря работам представителя Йельской школы исследования алкоголизма Е. Jellinek (1946), утрата контроля при приеме алкоголя приобрела особое значение в клинической наркологии. Сам автор имел знакомого, знавшего свою критическую дозу, и когда доходил до нее звонил Е. Jellinek с просьбой срочно забрать его из бара , пока он еще себя контролирует.

Согласно Е. Jellinek (1960), потеря контроля — не только первый симптом алкоголизма и причина его формирования вообще.

Автор дал классическое описание потери контроля с клинической иллюстрацией поведения больного: «Алкоголик начинает торопить компанию собутыльников, часто опережает круг, первым произносит тосты и первым спешит выпить спиртной напиток».

В динамической классификации алкоголизма, разработанной Е. Jellinek (1946), понятие утраты контроля стало основным критерием перехода от продромальной фазы заболевания к критической.

В дальнейшем, большинство авторов рассматривали утрату контроля, как диагностический критерий начальной стадии хронического алкоголизма

Механизм возникновения утраты контроля при приеме алкоголя A.Ludwig et al. (1978) связывали с нейрофизиологической дисфункцией обратной связи, имевшей место у больного алкоголизмом.

По мнению Э.Е. Бехтеля (1986) в основе утраты контроля лежит запаздывание «феномена насыщения» спиртными напитками.

По данным же В.В. Торокова (1986) клинические проявления симптома потери контроля связаны с постоянно сокращающимся периодом эйфории во время опьянения, и нарастанием представленности в опьянения депрессии, дисфории, оглушения.

При описании потери контроля многие авторы подчеркивали значение так называемой «критической дозы», т.е. той дозы алкоголя, после которой больной перестает контролировать потребления спиртных напитков (Канторович Н.В.,1954; Авербах Я.К., 1964; Glatt M., 1966; Портнов А.А.; Пятницкая И.Н.,1971 и др.).

Неоднократно предпринимались попытки найти ту дозу алкоголя, после которой теряется контроль за количеством выпитого. Так, R. Hodgson et al. (1979) полагал, что эта доза не должна превышать 45 мл. водки, чтобы не допустить у больного потерю количественного контроля.

В литературе отсутствует единая точка зрения на значение потери контроля в клинике алкоголизма.

В то же время многие авторы не считали потеря контроля абсолютным признаком заболевания и предлагали, как например, S.Kunda et al. (1986) вообще исключить данный феномен из числа диагностически значимых синдромов алкоголизма.

Исследования M.Mello (1972) показали, что утрата контроля может отсутствовать у некоторых лиц, страдающих алкоголизмом, и в частности, встречается у тех людей, которые имеют свободный доступ к спиртным напиткам.

С другой стороны известно, что и у совершенно здоровых людей в определенные моменты жизни, например при сильных переживаниях, может наблюдаться потеря контроля при приеме алкоголя.

Многие отечественные психиатры считали, что «явления потери контроля, играющие роль в возникновении алкогольных рецидивов и запоев, не могут, однако, иметь значение в качестве самостоятельных критериев хронического алкоголизма...» (Жилину С.Г., 1965).

А.А. Портнов и И.Н.Пятницкая (1973) также полагали, что утрата количественного контроля вторична по отношению и формированию зависимости от алкоголя.

Несмотря на большое количество публикаций, посвященных потере количественного контроля при приеме алкоголя, открытым остается вопрос клинической значимости его при алкоголизме.

Представляют интерес разнообразные клинические классификации потери контроля при приеме спиртных напитков. Так, В.А.Жмуров (1975) выделяет четыре типа потери контроля последовательно, сменяющиеся друг друга в ходе заболевания.

Первый тип связан с повышенной зависимостью от собутыльников; второй — с наличием психической зависимости от алкоголя, принудительного, но мотивированного влечения к нему; третий — обусловлен неудержимым и немотивированным влечением к спиртным напиткам и четвертый — связан с органической расторможенностью влечений.

По мнению В.В.Торкова (1986), существуют три варианта потери контроля, клинические особенности которых определяются картиной опьянения (укороченные периоды эйфории, депрессия и дисфория, оглушенность).

На наш взгляд особую актуальность имеет определение характера взаимосвязи утраты контроля с остальными клиническими синдромами алкоголизма. Еще Е. Jellinek (1946) использовал понятие «утраты контроля» наряду с понятием «невозможность воздержаться от алкоголя» для разделения двух форм алкоголизма, обозначенных им как гамма и дельта.

Взаимосвязь потери контроля и абстинентного синдрома подчеркивал С.Г.Жислин (1965).

В работе В.М.Банщикова и Ц.П.Короленко (1968) была отмечена взаимосвязь потери контроля и отвращения к приему спиртных напитков, несколько позднее исследована зависимость утраты контроля от динамики толерантности к этанолу, формы потребления спиртных напитков (Короленко Ц.П.,Диковский А.А., 1974).

Отметим, что исследования характера взаимосвязи утраты контроля с другими клиническими синдромами заболевания носят фрагментарный характер и несколько противоречивы.

Существует потребность измерения выраженности этого феномена, построения его клинической классификации, определение взаимосвязи с важнейшими проявлениями алкоголизма.

Результаты нашего исследования позволяют считать, что потеря контроля при приеме алкоголя, является наиболее надежным индикатором начала заболевания или перехода к систематической алкоголизации.

Далее в порядке клинической значимости следует похмельный синдром и первичное патологическое влечение к алкоголю. Следует отметить, что последний феномен достаточно сложно фиксировать на начальном этапе формирования алкоголизма, поскольку больные редко его идентифицируют на первых порах систематической алкоголизации.

Полученные нами результаты в какой-то мере указывают на степень специфичности различных синдромов по отношению к хроническому алкоголизму, как нозологической единице.

Наиболее специфичным синдромом алкоголизма, следовательно, можно считать утрату контроля при приеме спиртных напитков, а амнестические формы опьянения — наименее специфичным феноменом хронической алкогольной интоксикации. Однако, возможно, эта гипотеза нуждается в экспериментальной и клинической проверке при сравнительном анализе различных форм зависимости.

Можно предполагать, что стержневым проявлением синдрома потери количественного контроля является вторичное влечение к алкоголю, возникающее после приема спиртных напитков.

Клинические наблюдения позволили при квантификации синдрома по степени его выраженности опираться на следующие клинические критерии:

• величина и вариабельность «критической дозы» , после приема которой больной уже не в состоянии контролировать прием алкоголя;
• субъективная способность фиксировать ее уровень;
• продолжительность интервалов между повторными приемами алкоголя во время одного эксцесса;
• частота возникновения утраты контроля, ее зависимость от крепости спиртного напитка;
• соотношение утраты количественного контроля с потерей ситуационного контроля; особенности поведения больного в момент утраты контроля.

Перейдем к описанию результатов нашего исследования этого феномена алкоголизма. Среди изученных нами больных интенсивность потеря контроля при приеме спиртных напитков была различной, от слабовыраженной — до интенсивной.

Для большинства пациентов с легкой степенью выраженности синдрома была характерна зависимость выраженности утраты контроля от внешних, ситуационных и социальных факторов, таких, как компания, повод, традиция и т.д.

Приблизительно у равного числа пациентов выраженность утраты контроля носила умеренный и интенсивный характер.

Для больных с умеренной степенью выраженности синдрома типичной являлась зависимость, как от внешних (компания собутыльников, повод алкоголизации, место приема спиртных напитков и т. д.), так и от внутренних факторов (состояние аффективной сферы перед выпивкой, чувство голода, общее недомогание и т.д). Неспособность больного ограничиться небольшим количеством спиртных напитков преимущественно зависела от этих обстоятельств. Кроме того, для пациентов этой группы было характерно отсутствие потеря контроля при опохмеления на следующий день после алкогольного эксцесса.

У лиц с потерей контроля максимальной выраженности интервалы между алкогольными эксцессами не превышали 10-15 минут, причем в высказываниях больных отчетливо звучала связь мотива опьянения с настроением перед выпивкой.

Здесь была характерной зависимость выраженности утраты контроля от эндогенных факторов (состояние аффективной сферы выпивкой, чувство голода, общее недомогание и т.д.), короткий период эйфории после приема первой дозы спиртного напитка.

Среди обследованных нами больных (560 человек) было зарегистрировано всего 6 пациентов с отсутствием потери контроля при приеме алкоголя, причем у 4 из них диагностирована исходная стадия заболевания.

Математическая обработка данных, полученных при обследовании больных, показала зависимость выраженности утраты контроля от двух факторов: давности хронического злоупотребления алкоголем и типа актуализации патологического влечения к спиртным напиткам. Оказалось, что первый фактор определяет сроки возникновения утраты контроля, второй — влияет на выраженность этого феномена.

Помимо давности систематической алкоголизации на сроки возникновения потери количественного контроля определенное влияние оказывали преморбидные особенности личности.

Утраты количественного контроля сравнительно легко возникала у лиц с истероидной, шизоидной и возбудимой акцентуации характера. У этих больных чаще всего потеря контроля фиксировалась уже через два года после начала систематического злоупотребления спиртными напитками.

При психастеническом и циклотимном складе характера утрата количественного контроля обычно появлялась спустя пять- шесть лет после начала злоупотребления спиртными напитками.

Результаты множественного корреляционного анализа, совпали с результатами факторного анализа и свидетельствовали с взаимосвязи потери количественного контроля с большинством клинических проявлений алкоголизма (таблица № 8).

Обращала на себя внимание зависимость выраженности утраты контроля от типа актуализации патологического влечения к алкоголю: при экзогенном типе актуализации выраженность утраты контроля была незначительна, при эндогенном — максимальная.

Быстрота потери контроля не зависела от интенсивности влечения к алкоголю во время похмельного синдрома.

Таблица 8 Зависимость потери контроля при приеме алкоголя от основных проявлений алкоголизма

Потеря контроля находится в прямо пропорциональной зависимости от амнестических форм опьянения, чем более выражена потеря контроля при приеме спиртных напитков, тем чаще они появляются и более выражены.

Можно полагать, что эта связь носит опосредованный характер, так как при полной утрате контроля дозы алкоголя максимальны, и давность алкоголизма, а следовательно и проявления энцефалопатии особенно заметны.

С усилением психоорганических расстройств по мере продолжающегося злоупотребления алкоголем отмечалось усиление выраженности потери количественного контроля.

Представляет интерес наличие обратной зависимости между выраженностью утраты контроля и количеством спонтанных ремиссий у больного алкоголизмом.

Полученные результаты свидетельствуют о надежной диагностической значимости симптома утраты количественного контроля для предикции течения хронического алкоголизма.

Полученные нами данные говорят о том, что неправомерно отрицать значимость потеря количественного контроля в клинике алкоголизма, на чем настаивают некоторые авторы, исследовавшие этот феномен.

При выраженной утрате контроля велика вероятность возникновения рецидива заболевания, возможно, данный феномен в этом отношении более значим, чем первичное патологическое влечение к алкоголю.

Клинико-математический анализ позволяет выделить три клинические формы потери контроля при приеме спиртных напитков:

1. экзогенную (зависимую в своей выраженности от экзогенных факторов, отличающуюся слабой интенсивностью проявлений синдрома, большей «критической дозой», относительно продолжительными интервалами между повторными приемами алкоголя, сохранность. ситуационного контроля);
2. эндогенную ( зависимость от эндогенных факторов, максимальная выраженность синдрома, минимальная «критическая доза» и минимальные интервалы между алкогольными эксцессами, симптомы «опережение круга», отсутствие ситуационного контроля, «залповый» прием алкоголя);
3. смешанную (экзо- и эндо- ), включающую в себя признаки двух вышеописанных форм и отличающуюся умеренной выраженностью клинических проявлений потери контроля.

Справедливо предположить, что каждая из клинических форм утраты контроля в свою очередь определяется типом актуализации влечения к алкоголю и требует специфического лечения.

Аналогично трансформации типа актуализации влечения к алкоголю по мере течения рецидива заболевания возможна трансформация и формы потери количественного контроля при приеме спиртных напитков.

Представляет интерес взаимосвязь похмельного синдрома и потери количественного контроля при приеме алкоголя (согласно полученным нами данным здесь имеет место сравнительно слабая корреляция — r = 0,304).

На генетическую связь похмельного синдрома и утраты контроля в прошлом указывал ряд отечественных авторов. Иногда пациенты, сами сравнивают состояние утраты контроля с похмельным синдромом, отмечая, что по мере исчезновения чувства опьянения возникают признаки, аналогичные абстинентными расстройствами.

По нашему мнению, все же мало общего между возникающим в опьянении влечением и абстинентным синдромом.

Действительно, отличие этих состояний заметно в аффективной сфере, различии вегетативных реакций и неврологических нарушений а, возможно, и в мотивации повторного приема алкоголя.

Наличие высокой корреляции между началом систематического приема алкоголя и временем возникновения потери количественного контроля было отмечено И.Г. Ураковым и В.В. Куликовым (1977), которые считали утрату контроля прогностическим показателем начальной стадии алкоголизма.

Полученные данные также свидетельствуют о высокой диагностической значимости этого феномена. Вместе с тем, как и этим автором, нам не удалось выявить наличие взаимосвязи между утратой контроля и тяжестью соматической патологии у больных алкоголизмом.

Результаты проведенного исследования совпадает с данными, тех авторов, которые отметили корреляцию потери контроля с выраженностью и частотой возникновения амнестических форм опьянения.

Учитывая корреляцию выраженности этих феноменов с тяжестью психоорганических расстройств, можно полагать, что утрата контроля является косвенным показателем определенного этапа формирования психоорганического синдрома.

Вопрос о сроках возникновения потери количественного контроля неразрывно связан с проблемой предрасположенности к алкоголизму. Несомненно, что раннему появлению утраты контроля способствуют такие черты характера, как импульсивность и асоциальность.

По нашим данным, потеря контроля быстро формируется у лиц с истероидными и возбудимыми чертами характера в преморбиде. Именно эти акцентуации характера особенно благоприятствуют возникновению алкоголизма.

Таким образом, потеря количественного контроля при приеме алкоголя является надежным диагностическим индикатором начала алкоголизма и достаточно специфична, по крайней мере, по сравнению с другими клиническими проявлениями алкоголизма, для данного заболевания.