Книга "Алкоголизм"

Как и большинство клинических проявлений алкоголизма, изменения личности не имеют точного определения.

Для их обозначения предлагались различные термины: «алкогольная деградация или детериоризация» (Сегал В.М.,1965), «снижение уровня личности», «алкогольная энцефалопатия» (Lundguist G., 1972), «патологическое развитие личности» (Портнов А.А.,1962) и др.

В литературе, посвященной алкоголизму, сравнительно полно описаны изменения личности при этом заболевании (Крепелин Э,1898;Schroder P., 1912; Жислин С.Г., 1934,1965; Качаев А.К. с соавт.,1976; Иванец Н.Н., Игонин А.Л.,1978; Khantzian E.J.,1980; Худик В.А., 1984 и др.).

Больные алкоголизмом — «типичные филистеры» (Bleuler E.,1925), с «печатью легкомыслия», обусловленной общей поверхностью и плоской эйфорией (Жислин С.Г., 1965), заметной «несогласованностью между словом и делом» (Krynicki A.,1989).

По мнению О.Г. Виленского (1961), большая часть проявлений алкогольной деградации можно сгруппировать в двойной ряд симптомов с явно выраженной полярностью. На одном полюсе — развязность, фамильярность, отсутствие «чувства дистанции», — на другом «подобострастность, подчеркнутая угодливость, приниженность; на одном полюсе — утрата этических принципов, равнодушие к мнению окружающих, неряшливость, аморальные поступки, на другом — утрированное чувство собственного достоинства; на одном полюсе — сознание своей болезни и чувство раскаяния, депрессивное настроение с идеями самообвинения, на другом — хвастливость с идеями переоценки. Подобная трактовка справедливо вызывает определенные сомнения, поскольку эта «полярность», вероятно, является отражением различных вариантов изменения личности при алкоголизме у разных по характеру больных.

Разработка единого клинического подхода к изменениям личности при алкоголизме затруднена из-за различных точек зрения на их происхождение. Неясно, какие клинические симптомы следует относить к конституциональным или нажитым изменениями, а какие следует считать результатом алкогольной интоксикации. Решению этого вопроса отчасти способствует исследование клинико-патогенетических особенностей изменений личности при алкоголизме и других заболеваниях в сравнительном аспекте.

В настоящее время отсутствует и единая классификация расстройств личности при алкоголизме. Так, А.А. Портнов и И.Н. Пятницкая (1973) различает астенический, апатический, эксплозивный и истерические типы патологического развития личности.

Таблица 10 Классификация изменений личности при алкоголизме

Согласно И.В. Стрельчуку (1973), следует выделять такие типы алкогольной деградации как астено-неврозоподобный, чисто алкогольный, алкогольно-органический и психопатоподобный.

Иванец Н.Н. и Игонин А.Л. (1983) ограничивают преморбидные особенности (синтонный, неустойчивый, астенический, эксплозивный и прочие типы), полагая, что на отдельных этапах алкоголизма могут формироваться формы алкогольной деградации: с психоподобными проявлениями, с хронической эйфорией и со спонтанностью.

В классификации В.А.Жмурова (1973) выделены такие варианты патологического развития личности при алкоголизме, как астено-депрессивный, экспансивный, истерический и шизоидный.

Автор описал «парциальную синтонность» больных алкоголизмом к своим собутыльникам, «алкогольную микрокультуру с характерным изотерическим сленгом» (в его работе представлен словарь наиболее частных высказываний больных), «потеря меры, диссимуляции», «утрата способности к диалогу» и другие феномены, отражающие изменения личности при алкоголизме.

Таблица 11 Проявления деградации личности в зависимости от фазы течения алкоголизма

Следует, однако, отметить, что данные проявления описывались ранее старыми авторами. Так, Э.Крепелин (1912) отмечал негативное отношение больных алкоголизмом к лицам, ведущим трезвый образ жизни, и симпатию к своим собутыльникам.

Психоорганические проявления алкогольной болезни можно рассматривать в концепции патологического развития личности (Бобров А.Е..1984). Данный подход учитывая важнейшие социальные последствия алкоголизма, предполагает возможность психопатологически трактовать генез и сущность алкогольной болезни, которая рассматривается как «динамический процесс с определенными инициальными этапами психической зависимости».

В ходе болезни алкогольная деятельность не просто «надстраивается» над прежней иерархией деятельностей и потребностей, но преобразует эту иерархию, сами мотивы и потребности личности.

Удовлетворение большого числа потребностей пьющего человека, через иллюзорно-компенсаторные представления приводит к созданию соответствующих субъективных переживаний в состоянии алкогольного опьянения, в ходе осуществления ритуала «выпивка в соответствующей компании» (Братусь Б.С.,1974; Зейгарник Б.В., Братусь Б.С., 1980; Сурнов К.Г., 1982).

По мере продолжающейся алкоголизации, алкогольная деятельность как бы «придавливает» потребности личности, вытесняя все, что требует сложноорганизованной деятельности, оставляя лишь несложные и примитивные потребности (Братусь Б.С., Сидоров П.И.,1984 ).

Кроме типологических схем, существуют динамические классификации изменения личности при алкоголизме.

Динамика изменений личности рассматривается с точки зрения усиления, шаржирования преморбидных особенностей характера и их уплощения, «размывания» по мере нарастания слабоумия (Schneider K., 1953; Фрейеров О.Е., 1972 и др.). А.А. Портнов и И.Н. Пятницкая (1973) выделяют две фазы течения алкогольной энцефалопатии, эретическую с преобладанием возбуждения и торпидную с его ослаблением, причем первая фаза может сменяться второй.

В современных клинических классификациях обычно учитывается сложный генез изменений личности при алкоголизме. В их клинической характеристике отражается воздействие трех факторов: конституционального, психогенного и токсического (Блейлер Е.,1920; Wyss R.,1967; Лукомский И.И.,1973 и др.). Чтобы охватить все варианты изменений личности при алкоголизме, часто используется «двухэтапная схема».

На ранних этапах алкоголизма изменения личности чаще всего рассматриваются как проявление конституциональных особенностей. На отдаленных этапах принимаются во внимание нажитые, расцениваемые с позиции алкогольной деградации, возникновения которых определяются воздействием психотравмирующих и токсических факторов (Жислин С.Г., 1934; Иванец Н.Н., Игонин А.Л., 1978 и др.) . Однако, клинический опыт показывает, что между ранними и поздними проявлениями изменений личности при алкоголизме нельзя провести четкой границы.

Представляет интерес попытки различных исследователей связать те иные клинические проявления изменений личности с определенными факторами заболевания. Так С.Г.Жислин (1965) полагал, что возбудимость и неустойчивость определяются конституциональными, а алкогольный юмор — нажитыми факторами.

По Б.М.Сегалу (1978), мистицизм и религиозность больных алкоголизмом зависит от токсического поражения диэнцефальных структур мозга.

Лживость больных объяснялась социальными факторами, а апатические особенности — органическими ( Портнов А.А., Пятницкая И.Н.,1973 ).

Мы полагаем, что в происхождения ряда клинических проявлений изменений личности при алкоголизме принимает участие несколько факторов.

Наглядной иллюстрацией вышесказанного является точка зрения И.И.Лукомского (1960). По его мнению, у больных алкоголизмом нарушения интеллекта вначале проявляются в нечеткости суждений с тенденцией к подмене разрешения серьезных вопросов плоскими шутками, что нередко наряду со склонностью к рисовке, браваде приводит к принятию непродуманных, опрометчивых решений.

Особую сложность при распознавании того или иного фактора, способствующего изменению личности, имеют защитные формы поведения при алкоголизме (Савченко В.И.,1985) и «алкогольные стереотипы поведения» (Зеневич Г.В., Либих С.С., 1965).

Изменения личности имеют свои особенности не только на различных стадиях алкоголизма, но и по-разному проявляются в определенные моменты течения заболевания: во время опьянения или похмелья, в интервалах между запоями, в период ремиссии (исследования этих особенностей алкогольной деградации личности носят фрагментарный характер). По данным A. Krynicki (1980), изменения личности более выражены во время рецидива заболевания и смягчается в период ремиссии. Более заметны изменения личности в опьянении, чем в похмелье (Котлубай В.И.,1965).

В большинстве литературных обзоров, посвященных изменению личности при алкоголизме, подчеркивается их неспецифичность (Barnes G., 1979; Bames B.,1980; Donovan J., 1986). В то же время, некоторые авторы полагают, что неспецифичными являются только интеллектуально-мнестические нарушения, протекающие по органическому типу, в то время как изменения в эмоционально-волевой сфере достаточно специфичны (Урбанович Г.И..1966). Одним из критериев специфичности, по-видимому, является обратимость клинических проявлений изменений личности больных алкоголизмом. Большинство исследователей отмечает обратимость большей части клинических проявлений алкогольной деградации личности (Урбанович Г.И..1967; Кантарович Н.В., Пешкова А.Г., 1969; Науменко В.Е. с соавт., 1984 и др.).

Особое значение в структуре личностных расстройств при алкоголизме имеют психоорганические нарушения (Калина О.М.,1982).

Отдельные авторы считают психоорганический синдром «стрежневым проявлением заболевания» (Гирич Я.П.,1984). Проведенные патопсихологические исследования больных алкоголизмом, наряду с трудностями их социальной адаптации, подчиняемости в микрогруппах (Меньшиков Е.С.,1980) выявили аффективные расстройства тревожно-депрессивного ряда и чувствительность к фрустрации (Ленг Б.,1968).

Сравнительно недостаточно изучены взаимосвязи клинических проявлений алкоголизма с симптомами алкогольной деградации личности. Отмечалась тесная взаимосвязь влечения к алкоголю с изменением личности больных, трансформация этих изменений после повышения толерантности к этанолу и возникновения похмельного синдрома (Камардашвили А.Ф., с соавт.,1980).

Квантификация и квалифицированная оценка изменений личности при алкоголизме играет особую роль не только при диагностике алкоголизма и прогнозирования течения заболевания, но она также необходима и для разработки системного подхода к лечению больных (Дереча В.А.,с соавт.,1985).

Таким образом, подводя краткий итог литературе, посвященной изменениям личности при алкоголизме, можно отметить следующее: в отечественной литературе отсутствуют обзорные работы, посвященные клинико-патогенетическим проявлениям этого феномена, нет единого определения этого синдрома, неясен патогенез его отдельных проявлений, классификации алкогольных изменений личности противоречива, не исследован характер взаимосвязи этих изменений с большинством клинических синдромов алкоголизма, не уточнены особенности изменения личности во время рецидива заболевания (опьянение, похмелье, интервалы между запоями) и в период ремиссии алкоголизма. Важное значение, по прежнему имеет решение вопроса о специфичности клинических признаков изменений личности при алкоголизме.

На наш взгляд, в клиническом статусе больного алкоголизмом, связанными с особенностями личности оказываются два психопатологических синдрома: алкогольная деградация личности и психоорганический синдром. Первый — специфичен, являясь следствием измененной иерархии ценностей больного алкоголизмом и выражением механизмов «психологической защиты» от внешнего социального давления, второй — не специфичен и обусловлен токсическим воздействием этанола и продуктов его метаболизма на центральную нервную систему.

Приведем результаты клинико-математического анализа этих синдромов, а также анозогнозии — феномена отрицании болезни, отсутствии критики к ней, которая, на наш взгляд, связана как с изменением личности при алкоголизме, так и с психоорганическим синдромов.

В клинической структуре алкогольной деградации личности или синдрома патологического развития личности просматриваются различные изменения психики.

Одни симптомы обусловлены измененной иерархией ценностей больного алкоголизмом: сужение круга интересов, социальная индифферентность, снижение уровня этических, моральных и нравственных норм, «парциальная синтонность» во взаимоотношениях с собутыльниками; другие — проявлением «психологической защиты» от внешнего социального давления и включают в себя различные способы оправдания пьянства, утверждения алкоголика о его недооценке в семье и на производстве, утрированное чувство собственного достоинства, хвастливость.

При клинической квантификации проявлений алкогольной деградации личности нами учитывалась ее динамика: переход избирательного эгоцентризма в тотальный, смена переоценки своих возможностей хвастовством, усиление негативной симптоматики от сужения круга интересов до полной социальной индифферентности.

Статистическое распределение больных в зависимости от выраженности деградации личности отражено в таблице № 12

Таблица 12 Распределение больных в зависимости от выраженности алкогольной деградации личности

При обследовании 460 больных алкоголизмом лишь у четырех человек не удалось обнаружить признаков алкогольной деградации личности. Более тщательная клиническая и параклиническая диагностика этих случаев ставила под сомнение достоверность предварительного диагноза заболевания.

Среди пациентов значительно преобладали лица с умеренно выраженными проявлениями изменений личности, несколько реже встречались больные с максимальной выраженностью деградации. Наименее малочисленной была группа больных со слабовыраженными проявлениями деградации.

В таблице № 13 приведены результаты множественного корреляционного анализа, отражающие зависимость проявлений деградации личности от клинической симптоматики алкоголизма.

Как видно из представленных в таблице данных, на выраженность алкогольной деградации личности влияет тяжесть психоорганической симптоматики, степень семейно-бытовой и трудовой дезадаптации больного.

Отмечена взаимосвязь алкогольной деградации личности с длительностью запоя, выраженностью неврологических расстройств.

Проявления деградации личности по нашим данным определяют продолжительность актуализации влечения к алкоголю во время ремиссии заболевания.

Таблица 13 Зависимость выраженности алкогольной деградации личности от клинических проявлений алкоголизма

Клинические наблюдения показали, что алкогольная деградация личности, как правило, сочетается с отчетливыми проявлениями алкогольной анозогнозии. Представляет интерес тот факт, что больные с патологическим развитием личности не имеют выраженных соматических расстройств, точнее наблюдается некоторая тенденция этой зависимости. Сами больные отмечали, что тяжелые соматические расстройства ограничивают потребление алкоголя. Следует, однако, заметить, что подобная зависимость особенно характерна для больных с развернутой стадией алкоголизма.

Сравнение результатов множественного корреляционного анализа с данными, полученными при проведении факторного анализа, дают основания полагать, что на выраженность алкогольной деградации личности влияет продолжительность систематического злоупотребления спиртными напитками, которая также определяет выраженность психоорганического синдрома, тяжесть интеллектуально-мнестических расстройств.

Касаясь клинических наблюдений, можно отметить факт редкого сочетания выраженной алкогольной деградации личности со случаями появления во время ремиссии заболевания признаков псевдо-абстинентного синдрома.

Следует также отметить, что при эндогенном типе актуализации влечения к алкоголю, деградации личности выражена более ярко, чем при экзогенном типе.

Преморбидные, конституционные характерологические особенности личности являются той почвой, на которой происходит формирование алкогольной деградации. Среди обследованных больных наиболее быстро последняя возникала у лиц с шизоидными и истероидными чертами характера.

Эмоционально-неустойчивая структура преморбидной личности, эксплозивные и эпилептоидные черты; нарушение структуры и функции нуклеарной родительской семьи, асоциальное поведение родителей, их конфликтность; доминирование в стиле воспитания гипоопеки и безнадзорности; ограниченность круга интересов и увлечений, педагогическая запущенность способствуют криминальному поведению больных алкоголизмом.

Для большинства больных алкоголизмом, за исключением лиц с эпилептоидными чертами характера, не типично появление во время ремиссии заболевания признаков социально-бытовой гиперкомпенсации.

По нашим данным, отмечена взаимосвязь не только между продолжительностью запоя и выраженностью алкогольной деградации личности, но и заметно влияние длительности рецидива заболевания на признаки патологического развития личности. У тех пациентов, которые имели продолжительные рецидивы, по крайней мере свыше трех лет, отмечались отчетливые личностные изменения.

Количество спонтанных ремиссий, особенно их продолжительность, обратно пропорциональны выраженности алкогольной деградации личности.