Книга "Алкоголизм"

Развитие алкоголизма характеризуется переходом от простого опьянения к измененному.

Клинические описания измененной картины опьянения встречаются в работах многих авторов (Крепелин Э., 1912; Сербский В.П., 1912; Жислин С.Г., 1959; Портнов А.А., 1959; Портнов А.А., Пятницкая И.Н., 1971 и др.).

С.Г. Жислин (1959) отмечал, что по мере течения алкоголизма, во время опьянения все меньше становится добродушия, эйфории, пьяного веселья и беззаботности, все больше злобы, придирчивости и агрессивности.

На первых этапах эти изменения выражаются в элементах недоброжелательности, в наклонности к спорам, в бестактных и назойливых возвращениях к одним и тем же неприятным для окружающих темам. Для близких больного эти изменения достаточно заметны, тем более, что эти новые черты обычно проявляются у алкоголика более открыто и ярко именно в семье, среди близких людей, в отсутствии посторонних.

Переход от простого опьянения к изменённому совершается не сразу, темп формирования новых признаков опьянения, своеобразие последних определяются индивидуальными особенностями больного, патокинезом основных синдромов алкоголизма и сроками их возникновения (Ураков И.Г., Куликов В.В., 1977).

В структуре измененной картины опьянения можно выделить более частые (типичные, облигатные) и более редкие (атипичные, факультативные) виды расстройств (Иванец Н.Н., Игонин А.Л., 1983).

Типичным симптомом начального этапа изменения картины опьянения считается сокращающийся период эйфории (Жислин С.Г., 1959; McGuire C. Et al,.1966; McNames R. Et al., 1963; Tamarin F. Mendelson J.,1969; Mathan R. Et al., 1970; Портнов А.А., Пятницкая И.Н., 1971; Пятницкая И.Н., 1988 и др.).

В генезе этого феномена, по мнению C. Maytield, f. Aller, (1967) важное значение имеет нарушение первых ступеней образования катехоламинов, которое приводит к дефициту медиаторов и ослаблению эйфоризирующего эффекта алкоголя.

В то же время, D.H. Avery et al., (1982) отрицают гипотезу о существовании «особой» эйфории у больных хроническим алкоголизмом и сокращение ее периода по мере течения заболевания. Авторы указывают на необходимость учета многочисленных факторов, влияющих на характер опьянения больных (употребляемое количество спиртного, частота приема и т.п.), которые должны анализироваться уже на этапе отбора изучаемого контингента лиц.

При измененных картинах опьянения уменьшение эйфории сочетается с вязкостью аффекта, либо его изменчивостью (Иванец Н.Н., Игонин А.Л., 1983), параллельно этому наблюдается и удлинение этапа дисфории (Гофман А.Г., с соавтором, 1991). Рядом авторов отмечена корреляция продолжительности периода эйфории в опьянении с клинической стадией заболевания (Сегал В.М., 1967; Молохов А.Н., Рахальский Ю.Е., 1959 и др.).

К типичным симптомам измененной картины опьянения, наряду с аффективными расстройствами, следует отнести такие симптомы как возбудимость, моторная расторможенность, и, что важно отметить, особая компульсивность влечений больных алкоголизмом (Пятницкая И.Н., 1988).

По данным А.А. Портнов, И.Н. Пятницкой (1971), при измененных картинах опьянения только в начале интоксикации можно уловить признаки физиологического опьянения. При средней по тяжести интоксикации эмоциональное состояние пьяного алкоголика характеризуется сварливо-злобным эффектом, больные склонны к агрессии с внезапными переходами к слезливому благодушию.

Двигательная вялость сменяется моторной расторможенностью, стремлением куда-то идти, чем-то заниматься.

Иное качество носит речевое возбуждение, отмечается застревание на одних и тех же представлениях, персеверации.

При присоединении деменции агрессивность снижается, нарастает не целенаправленность и бессмысленность отдельных действий и двигательной активности в целом, возникает бессвязанная речевая продукция.

В исходной стадии заболевания эйфорический период опьянения практически отсутствует, сокращается период возбуждения, появляется быстро наступающая сонливость.

По мнению Н.Н.Иванца и А.Л. Игонина (1983), к типичным проявлениям измененной картины опьянения следует отнести и истерические реакции.

К редким нарушениям в структуре измененных картин опьяненная относят депрессивные и маниакально подобные проявления, параноидную настроенность, дурашливость. Ц.П.Короленко (1966) выделяет два атипичных варианта алкогольного опьянения: депрессивный и эпилептиформный.

И.Г.Ураков, В.В. Куликов (1977) предлагают следующую классификацию измененных картин опьянения: дистимические с раздражительностью, неустойчивым настроением, тенденцией к тревожности; дисфорические с тоскливо-злобным аффектом, напряженностью и эксплозивностью; апатические с торпидностью, безразличием к окружающим и неконтактностью

Опубликованы сравнительно немногочисленные работы, посвященные характеру взаимосвязи измененных картин опьянения с основными клиническими проявлениями алкоголизма.

А.А.Портнов и И.Н. Пятницкая (1971) полагают, что особенности опьянения определяются личностными чертами больного.

Н.Н.Иванец и А.Л. Игонин (1983) также считают, что измененные картины опьянения тесно связаны с изменением личности при алкоголизме и совпадают с основными личностными свойствами больных.

У лиц эксплозивного типа в опьянении возможны агрессивные поступки; истерического типа — истерические припадки, дистимического типа — суициадальные попытки и т.д. В то же время авторы отмечает, что иногда особенности нарушений в опьянении не совпадают с основными личностными свойствами больных, а отражают наличие второстепенных черт, дополняющих основной личностный профиль.

И.Г.Ураков, В.В. Куликов (1977) в свое время проанализировали соотношение сроков формирования измененных картин опьянения со временем возникновения ряда клинических проявлений алкоголизма.

Они отметили запаздывание сроков появления измененных картин опьянения к началу периода снижения толерантности к этанолу, возникновению амнезий опьянения и социальной дезадаптации больных. В то же время исследователи обратили внимание на тот факт, что измененные картины опьянения возникают одновременно с началом употребления алкогольных суррогатов и предшествуют появлению впервые возникших психотических состояний.

Таким образом, обобщая литературные сведения об измененных картинах опьянения, следует отметить преобладание описательных работ, посвященных этому феномену, отсутствие единой клинической классификации этого проявления алкоголизма, малоизученность характера взаимосвязей измененных картин опьянения с клиническими синдромами заболевания. Остается открытым вопрос о диагностической значимости измененных картин опьянения, закономерностях их структуры и динамики, наличием или отсутствием корреляций с клинической стадией алкоголизма.

В своем исследовании мы заметили, что изменения личности при алкоголизме по-разному проявляют себя в период ремиссии и во время рецидива заболевания.

В структуре рецидива алкоголизма они также имеют свои особенности в состоянии похмельного синдрома, в интервалах между запоями, в опьянении.

Во время ремиссии особенности личности больных также проявляют себя достаточно четко, больной часто застревает на одних и тех же темах, становится скупым и мелочным, обидчивым. Нередко у него появляется злой юмор, насмешки над окружающими. Жены больных говорили, что непонятно, когда с мужем-алкоголиком было легче: когда он пил или когда стал вести трезвый образ жизни.

Ввиду особой диагностической и терапевтической значимости картин опьянения они, традиционно описывались достаточно подробно.

При клинической квантификации картин опьянения следует учитывать изменения аффективной сферы, поведения в зависимости от дозы принимаемого алкоголя.

Среди обследованных нами 460 больных алкоголизмом в 48% случаев не удалось выявить измененные картины опьянения, в легкой степени выраженности они встречались в 26% случаев, умеренной — в 19% и значительно выраженной — в 7% соответственно.

В единичных случаях мы фиксировали маникально подобные и псевдо параноидные формы опьянения.

Мы согласны с мнением авторов, которые первым признаком измененных картин опьянения считают сокращение времени эйфории в период опьянения, а также возникновение кратковременных эпизодов двигательного возбуждения и некоторой суетливости.

Изменение поведения больного в состоянии опьянения вначале замечают его близкие родственники.

Те пациенты, которые сами фиксировали у себя изменение характера опьянения, довольно часто болезненно реагировали на эту перемену. Они старались меньше встречаться со знакомыми, чтобы избежать неприятностей, связанных с неправильным поведением. В ряде случаев подобное поведение приводило к одиночному пьянству. Как и в случаях клинической оценки утраты количественного контроля или амнестических форм опьянения, при анализе измененной картины опьянения важно учитывать «критическую дозу», после приема которой, форма опьянения трансформируется.

Большинство обследованных больных могли указать ту «критическую дозу» алкоголя, после которой менялось настроение, появлялась обидчивость, придирчивость, нарастало беспокойство и возникало стремление к какой-либо деятельности.

Представляет интерес динамика становления измененных картин опьянения. По нашим наблюдениям, можно выделить два ее клинических варианта.

Около 35% обследованных пациентов отмечали сокращение срока эйфории после приема уже первой дозы алкоголя. Быстро исчезающая эйфория заставляла больного вновь принимать спиртные напитки. Для этой группы пациентов была характерна легкость утраты контроля при приеме алкоголя, эндогенный тип актуализации влечения к этанолу.

Второй вариант становления измененной картины опьянения характеризовался трансформацией формы опьянения после приема нескольких доз алкоголя. Для этой группы больных был типичен экзогенный тип актуализации влечения к алкоголю, замедленная «кристаллизация» формы опьянения (истроформное, эксплозивное, эпилептоидное и т.п.).

Среди обследованных нами больных у 19 % возникали измененные картины опьянения средней выраженности. Для лиц этой группы была достаточно характерна дисфория с вязкостью аффекта, раздражительность, длительное повышение психомоторной активности в состоянии опьянения. Здесь была заметна быстрая «кристаллизация» формы опьянения.

Одни пациенты демонстрировали гебоидное поведение, другие депрессивные или эксплозивные реакции, третьи — обнаруживали в поведении истроформные включения. Существенное влияние на форму «кристаллизации», выраженность измененной картины опьянения и сроки ее возникновения оказывали преморбидные особенности личности.

У лиц с преморбидом циклоидного типа, частыми колебаниями настроения зафиксировать начало появления измененных картин опьянения оказалось достаточно сложно. По-видимому, это было связано с тем, что такой важный диагностический критерий начала трансформации картины опьянения, как сокращение фазы эйфории у больных мог отсутствовать, маскируясь сложными колебаниями аффекта, наступающими после приема спиртных напитков.

Сравнительно быстро происходит формирование измененных картин опьянения у больных с истероидными и возбудимыми чертами характера, а также у лиц с признаками органического поражения мозга, заметными еще в преморбиде. Эти больные обнаруживали проявления органической недостаточности мозга еще до начала систематического злоупотребления алкоголем, здесь были характерны признаки злокачественного течения заболевания и ранние проявления алкогольной энцефалопатии.

Особый интерес представляет анализ корреляционных связей измененных картин опьянения с остальными проявлениями алкоголизма ( таблица № 27) .

Корреляционный анализ показал, что выраженность измененных картин опьянения прямо пропорциональна давности их формирования.

Можно полагать, что этот факт свидетельствует о взаимосвязи трансформированных картин опьянения с возрастающей по мере течения алкоголизма патологией мозга. Не вызывает сомнения, что измененные картины опьянения можно рассматривать как одно из проявлений алкогольной энцефалопатии.

Таблица 27 Зависимость выраженности измененных картин опьянения от основных проявлений хронического алкоголизма

Примечание: В таблице представлены те проявления алкоголизма, которые обнаруживают достоверную коррелятивную связь с измененными картинами опьянения.

При высоком уровне исходной толерантности к этанолу, легкой утрате количественного контроля при приеме спиртных напитков измененные картины опьянения проявлялись более отчетливо.

Перенесенные в прошлом черепно-мозговые травмы, любые другие органические проявления заболевания центральной нервной системы усиливали выраженность измененных картин опьянения.

Для больных с трансформированной картиной опьянения характерны выраженные признаки социальной дезадаптации. По нашим наблюдениям, эти лица вследствие большой длительности злоупотребления алкоголем обнаруживают отчетливые признаки проявления алкогольной деградации личности и психоорганического синдрома.

Представляет интерес коррелятивная связь выраженности измененных картин опьянения с продолжительностью актуализации влечения к алкоголю во время ремиссии.

Оценка выраженности трансформированных картин опьянения во время рецидива алкоголизма, таким образом, позволяет определить глубину алкогольной энцефалопатии, степень деградации личности больных, прогнозировать продолжительность ремиссии заболевания.

Измененные картины опьянения возникают у больных алкоголизмом в среднем через 12 лет после начала систематического злоупотребления спиртными напитками. В то же время, выраженность измененных картин опьянения не обнаруживает достоверной корреляции с клинической стадией заболевания.

Измененные картины опьянения как клинический феномен алкоголизма представляет собой достаточно сложным объект для исследования.

В доступной нам литературе не удалось обнаружить работ, посвященных оценке динамики трансформированных форм опьянения во время запоя, зависимости выраженности этого проявления болезни от дозы выпитого накануне алкоголя.

Было заметно, что на возникновение измененных картин опьянения достаточно значимое влияние оказывают психогенные факторы, которые достаточно трудно учитывать при сборе амнестических сведений. Кроме того, справедливо предположение о возможности возникновения у одного и того же больного различных клинических вариантов измененных картин опьянения.

Настоящее исследование показало зависимость выраженности измененных картин опьянения от давности их формирования.

Рассматривая этот феномен, как один показателей алкогольной энцефалопатии, можно допустить существование «аутоимунного усиления» выраженности трансформированных форм опьянения (Глебов В.С., Наумова И.Н.,1967). Справедливо также предположение об условнорефлекторном генезе усиления тяжести изменненых картин опьянения.

Результаты проведенного исследования свидетельствуют о зависимости измененных картин опьянения от легкости утраты контроля при приеме алкоголя. По нашему мнению, последний признак алкоголизма в свою очередь зависит от типа актуализации включения к алкоголю и является показателем темпа прогредиентности заболевания.

Вследствие вышесказанного, а также анализа коэффициенов частной и множественной корреляции выраженности измененных картин опьянения с основными проявлениями алкоголизма (в том числе коэффициенты корреляции с исходным уровнем толерантности), можно полагать, что измененные картины опьянения являются не облигатными признаками алкоголизма, а лишь косвенно отражают темп его прогредиентности.

Наиболее существенное значение для формирования измененных картин опьянения имеют преморбидные особенности личности больных. Однако, выраженность измененных картин опьянения определяется и глубиной алкогольной энцефалопатии.

Возникновение измененных картин опьянения хорошо коррелирует с уровнем социальной дезадаптации больных. Это может свидетельствовать о том, что именно в состоянии опьянении поведение больного становится наиболее асоциальным. Оценка психического статуса в этот период позволяет достаточно точно определить уровень социального дезадаптации больного.

В работе И.Г.Уракова и А.А.Куликова (197) было показано, что сроки формирования измененных картин опьянения совпадают со сроками начала употребления суррогатов алкоголя. В свете полученных в настоящем исследовании результатов можно полагать, что прием суррогатов резко усиливает проявления алкогольной энцефалопатии, а значит, делает измененные картины опьянения более рельефными.

Таким образом, измененные картины опьянения являются одним из проявлений алкогольной энцефалопатии, сроки их возникновения определяются преморбидными особенностями личности больных, состоянием функциональных возможностей мозга до начала систематического злоупотребления спиртными напитками. При оценке измененных картин опьянения важно учитывать особенности их динамики, уровень исходной толерантности к этанолу, быстроту утраты количественного контроля при приеме алкоголя. Выраженность перечисленных проявлений алкоголизма коррелирует с тяжестью измененных картин опьянения.

Измененные картины опьянения являются предиктором продолжительности ремиссии заболевания, а также могут служить показателем уровня социальной дезадаптации больного алкоголизмом.