Книга "Алкоголизм"

Понятие о форме злоупотребления алкоголем, форме потребления или характере пьянства является эмпирически сложившимся термином, включающим в себя сведения о периодическом, либо постоянном типе злоупотребления, а также о различных вариантах этих двух типов.

Первые работы, посвященные форме потребления алкоголя, относятся к началу ХIХ века.

Клиническое описание запойное алкоголизма («ойномания») представлено в работе Р.Сальватори (1817).

К.А.Бриль-Крамер (1819) предложил разделять запои на продолжительные, послабляющие, перемежающиеся, периодические и смешанные, полагая, что главным критерием запоя является циклически возникающее влечение к алкоголю.

K.Hufeland (1819), говоря о запойном пьянстве, пользовался термином «дипсомания». В дальнейшем это понятие постепено утратило свою генетическую связь с алкоголизмом (Morel B.,1857; Magnan V., 1874,1895). Например, под дипсоманией подразумевались те периоды алкоголизации, появлению которых предшествовали остро возникающие аффективные расстройства (Krafft- Ebing R.,1903).

В 1919 году H.Wingfield предложил термин «псевдодипсомания». По мнению H.Wingfield, при «псевдодипсомании» непреодолимое влечение к приему спиртных напитков отсутствует вплоть до употребления первых доз алкоголя. Продолжительность псевдодипсоманий достигает недели и даже более.

Начиная с середины ХХ века большинство отечественных психиатров расценивали запой, как характерный клинический признак хронического алкоголизма (Гуревич М.О., 1949; Гиляровский В.А.,1954; Жислин С.Г., 1965 и др.)

Запойная форма злоупотребления алкоголем в отечественной литературе была подробно описана С.Г.Жислиным и П.Г.Земелем (1934). Возникновение запоев эти авторы связывали с формированием абстинентного синдрома, а критериями запоя считали: предшествующее расстройство настроения, высокую толерантность на протяжении запоя, наличие длительного состояния похмелья после его окончания. По данным С.Г.Жислина (1934) длительность запоя составляет одну-две недели, а частота возникновения колеблется от одного раза в два месяца до одного раза в год.

В 1963 году В.В.Бориневич и А.Г.Гофман выделили 4 формы злоупотребления спиртными напитками: несистематическое частое употребление, систематическое употребление, ложные и истинные запои.

При несистематической форме больные принимают спиртное от «случая к случаю»; систематическая форма характеризуется ежедневным приемом алкоголя; при псевдозапойной форме абстинентный синдром может быть достаточно выражен, но в основном прием алкоголя определяется внешними факторами.

Ложные запои длятся от 5-12 дней, а их начало и окончание больные объясняют внешними причинами.

При истинных запоях, по мнению авторов, поводом для начала употребления алкоголя обычно служат психогенные моменты или спонтанно возникающие изменения настроения.

Во время запоев больные принимают алкоголь многократно в течение дня, через короткие промежутки времени и иногда даже ночью. Интенсивность влечения к спиртным напиткам здесь особенно выражена.

Отмечается прогрессирующее ухудшение соматического состояния к концу запоя, резкое падение в этот период употребляемых доз спиртного и развитие крайне тяжелого абстинентного синдрома. Длительность истинных запоев, как правило, не превышает 7-8 дней, с годами уменьшаясь до 2-3 дней.

Г.М.Энтин (1972) кроме указанных выше форм потребления алкоголя выделил перемежающееся пьянство. Согласно Г.М.Энтину с соавт. (1980) при данной форме на фоне систематического приема алкоголя имеет место периодическое резкое увеличение доз употребляемых спиртных напитков. Эти периоды продолжаются несколько дней (реже 1-2 недели), с сильным влечением к алкоголю, утренним опохмелением, вечерним приемом опьяняющих доз.

По мнению автора, перемежающееся пьянство — наиболее легкая форма злоупотребления алкоголем, типичная для перехода начальной стадии заболевания в развернутую.

В глоссарии по алкоголизму и алкогольным психозам, составленным А.К.Качаевым с соавт. (1976) выделено несколько форм потребления алкоголя: пьянство с преобладанием однодневных эксцессов, псевдозапойная форма, постоянная с высокой и постоянная с низкой толерантностью к этанолу, истинные запои. Однако, в отличие от Г.М.Энтина с соавт. (1980) перемежающаяся форма характеризуется периодическим, на протяжении нескольких дней употреблением максимального для данного лица, количества спиртных напитков, происходящим на фоне постоянного многомесячного пьянства. Возврат к прежним низким дозам алкоголя здесь обусловлен появлением физических симптомов снижения толерантности.

Авторы глоссария отмечают тяжесть этой формы и считают ее характерной для перехода развернутой стадии заболевания в исходную А.А.Качаев с соавт. также полагали, что псевдозапои являются менее тяжелой формой потребления алкоголя, чем постоянное пьянство.

Существует три основные точки зрения на трансформацию формы потребления алкоголем в процессе течения алкоголизма. Сторонники первой из них полагают, что форма потребления алкоголя является стойкой характеристикой заболевания. Устойчивость формы пьянства, по мнению И.В.Стрельчука (1973) позволяет считать характер пьянства типом течения или формой алкоголизма в целом. Подобные взгляды были отражены в работах еще Е. Jellinek (1960), его классификация алкоголизма основана на выделении определенных форм злоупотребления алкоголем: гамма, дельта, эпсилон — алкоголизм.

Возможность трансформации одной формы потребления алкоголя в другую отмечалась многими психиатрами конца ХIХ века, начала ХХ века (Ковалевский П.И.,1988; Рыбаков Ф.Р.,1906; Коровин А.М.,1910; Введенский И.Н.,1012 и др.). У этих авторов встречаются описания перехода регулярного пьянства в запойные приступы и смена периодической формы потребления алкоголя на постоянную форму.

С.Г.Жислин и П.Г.Земель (1934), считали переход от постоянной к периодической форме потребления алкоголя, обязательной тенденцией течения алкоголизма.

C.Amark (1951) статистически подтвердил возможность перехода от постоянной к периодической форме злоупотребления спиртными напитками. Подобной точки зрения придерживались В.В.Бориневич и А.Г.Гофман (1963), А.Л.Молохов и Ю.Е.Рахальский (1959).

Приверженцы третьей точки зрения (Качаев А.К. с соавт..1976; Иванец Н.Н., Игонин А.Л.,1980,1981,1983 и др.) полагали, что у части больных форма потребления алкоголя не меняется по мере течения заболевания, у других же больных она трансформируется от постоянной к периодической.

В работе Т.П.Небараковой (1977,1988) было показано, что у лиц с психастеническими чертами характера трансформация формы потребления алкоголя имеет сложный вид: наблюдается периодическая смена псевдозапойного и постоянного типов пьянства.

По мнению большинства исследователей, на форму потребления алкоголя влияет большое число различных факторов: давность злоупотребления спиртными напитками (Бориневич В.В., Гофман А.Г.,1963; Энтин Г.М., 1979, 1990), личностный и конституциональный фактор (Ураков И.Г., Куликов В.В.,1977; Иванец с соавт., 1977; Т.П.Небаракова,1977; Новиков Е.И.,1977 и др.), вид спиртных напитков (Jellinek Е.,1960), «манера выпивок» (Pittman D., 1967; Feuerlein W., 1975) и др.

Существует большое количество работ, в которых не только описаны клинические закономерности той или иной формы потребления алкоголя, но приводится прогностическая оценка различных типов пьянства.

В литературе отсутствует единая точка зрения не только в отношении клинической характеристики той или иной формы потребления алкоголя, особенностей динамики характера пьянства, но также противоречива и оценка зависимости формы злоупотребления спиртными напитками от стадии заболевания. Так, по мнению В.А.Жмурова (1973), запои редко встречаются в исходной стадии алкоголизма, Е.А. Яскевич, напротив, предполагает, что именно запои характерны для этой стадии. По данным же В.С.Глебова и Е.С.Балахниной (1988), типичным для третьей стадии заболевания является постоянное пьянство.

Остается неясной роль предиспонирующих факторов в генезе формы потребления алкоголя. Одни авторы подчеркивают значение психопатий в становлении псевдозапойной формы потребления алкоголя (Яскевич А.А.,1982), другие полагают, что психопатия не играют существенной роли в генезе псевдозапоев (Юрковецкая И.Я., 1969), третьи констатируют зависимость периодичности потребления спиртных напитков от психопатии с аффективными нарушениями (Иванец Н.Н. с соавт., 1977).

Особый интерес представляет взаимосвязь формы потребления алкоголя с различными клиническими проявлениями алкоголизма. В наибольшей степени исследована зависимость характера пьянства от проявлений алкогольного абстинентного синдрома.

По мнению большинства авторов, для истинных запоев характерны наиболее тяжелые варианты похмелья, для постоянного злоупотребления алкоголем и псевдозапойной формы типично отставленное опохмеление, а абстинентные явления представлены преимущественно вегетативной симптоматикой (Пятов М.Д.,1980). В то же время некоторые авторы полагают, что тяжелые варианты похмельного синдрома наиболее часто встречаются при постоянном характере пьянства (Feuerlein W., 1975).

Отмечено наличие взаимосвязи между патологическим влечением к алкоголю и формой потребления спиртных напитков (Завьялов А.В.,1960; Бориневич В.В., Гофман А.Г., 1963; Пятов М.Д., 1974; Сегал Б.М. 1967; Стрельчук И.В., Альтшулер В.Б.,1978 и др.).

По данным Н.Н.Иванца и Ю. В. Валентика (1984), при эндогенном варианте актуализации патологического влечения к алкоголю преобладает тенденция к периодической форме, при экзогенном типе актуализации — к постоянной.

В свое время Jellinek Е.,(1960), исследовал характер взаимосвязи «утраты контроля» и формы потребления спиртных напитков. Автор установил, что для запойной формы потребления алкоголя характерна резко проявляющая себя утрата контроля, при постоянной форме — утрата контроля, напротив предствлена слабо выраженной.

Заслуживает внимания работы, отметившие наличие взаимосвязи между толерантностью к этанолу и характером пьянства больных (Молохов А.Н., Рахальский Ю.Е.,1959; Бориневич В.В., Гофман А.Г., 1963 и др.), так, в частности, по мнению М.Л.Пятова (1974), для постоянной формы потребления характерна высокая и стабильная толерантность — «плато толерантности» . Последний автор также исследовал зависимость аверсии («аверсионный синдром») от формы потребления спиртных напитков при алкоголизме.

На существование зависимости между характером пьянства и социальным статусом больного указывал W. Feuerlein (1980).

Следует отметить отсутствие исследований направленных на изучение связи формы потребления алкоголя и изменений личности больных алкоголизмом, анозогнозии, амнестических и измененных картин опьянения. Представление о характере взаимосвязи формы потребления алкоголя и клинических проявлений заболевания, по мнению И.И.Лукомского (1974), имеет особую актуальность, поскольку существенно повышает точность диагностики, прогноз и эффективность лечения алкоголизма.

По нашим данным, форма потребления алкоголя или характер пьянства является достаточно сложным и в какой-то мере интегральным понятием.

Здесь сфокусировано представление не только о частоте приема спиртных напитков, но и о его длительности, а также количествах потребляемого алкоголя. Также трудно себе представить описание той или иной формы пьянства без упоминания об особенностях влечения и характеристики динамики толерантности к этанолу, выраженности похмельного синдрома, состояния соматического сфера и особенностей поведения больного.

По-видимому, в клинической наркологии не существует более емкого понятия, чем форма потребления алкоголя, так как последняя является отражением типа течения алкоголизма, а, возможно и формы алкоголизма в целом.

Поскольку в литературе отсутствует единая точка зрения на трансформацию одной формы потребления в другую, не разработаны критерии оценки тяжести различных вариантов пьянства, квантификация данного феномена затруднительна и носит достаточно условный характер.

Прежде чем ответить на этот вопрос необходимо дать собственное определение различным формам потребления алкоголя. Кроме того, специфика настоящего исследования, ориентированного на выявление характера взаимосвязи между различными проявлениями алкоголизма, диктует необходимость ограничения того круга синдромов заболевания, который традиционно описывается при характеристике формы пьянства.

Собственный клинический опыт, анализ литературы, посвященной форме потребления алкоголя, позволяет выделить следующие варианты пьянства: псевдозапойное, постоянное, перемежающееся и пьянство в форме истинных запоев.

Под псевдозапоями мы понимаем период злоупотребления алкоголем, начало и окончание которого связаны с внешними причинами; продолжительность ложных запоев колеблется до 5 дней до двух недель. Абстинентный синдром здесь особенно выражен в первые сутки потребления алкоголя.

При истинных запоях, поводом для начала приема алкоголя обычно служат психотравмирующие воздействия или спонтанно возникающие изменения настроения. Во время запоев больные обычно употребляют спиртные напитки многократно в течение дня, как правило, через короткие промежутки времени. Отмечается прогрессирующее ухудшение соматического состояния к концу запоя, наиболее тяжелые проявления похмельного синдрома отмечаются в последние дни потребления алкоголя. Длительность истинных запоев обычно не превышает недели, реже — двух.

Для постоянной формы потребления алкоголя характерен систематический, ежедневный прием спиртных напитков, умеренно выраженный по утрам синдром похмелья, высокий риск поражения печени и возникновения алкогольных психозов, в частности, делирия.

Перемежающая форма потребления алкоголя характеризуется периодическим, на протяжении нескольких дней употреблением максимального для данного лица количества спиртных напитков, происходящим на фоне постоянного, как правило, многомесячного пьянства. Возврат к прежним дозам алкоголя здесь обусловлен достаточно выраженными абстинентными расстройствами.

Можно полагать, что контикуум тяжести форм пьянства выглядит следующим образом: псевдозапойное пьянство, постоянное пьянство, перемещающиеся пьянство и пьянство в форме истинных запоев. В то же время, клинические наблюдения показывают наличие различных вариантов трансформации форм пьянства, вследствие этого, мы понимаем, что данная квантификация носит условный характер. Последнее обстоятельство привело к необходимости отказаться от квантификации форм злоупотребления алкоголем при проведении корреляционного анализа феномена с остальными проявлениями хронического алкоголизма.

Распределение обследованных нами больных в зависимости от характера пьянства представлено в таблице 18: Распределение больных в зависимости от форм потребления алкоголя

Как видно из представленных в таблице данных, среди обследованных лиц преобладали больные с истинными запоями (47,8%). Пациенты с псевдозапойным характером пьянства встречалась в 23,3% случаев, постоянное пьянство регистрировалось несколько реже — у 17,8% больных. Наименее малочисленной была группа лиц с перемежающимся характером пьянства. Учитывая тот факт, что среди обследованных больных преобладали пациенты с развернутой стадией алкоголизма, можно полагать, что периодические формы пьянства наблюдаются на любой стадии заболевания.

Факторизация массива данных, полученных при обследовании больных, показала зависимость формы потребления алкоголя от выраженности неврологических и особенно соматических расстройств.

В таблице 19 показана выраженность основных проявлений алкоголизма при той или иной форме пьянства, причем средняя выраженность основных проявлений заболевания представлена в баллах.

Полученные нами результаты свидетельствуют, что на характер пьянства стационарных больных не влияет продолжительность злоупотребления спиртными напитками. Также не обнаружено статистически достоверных связей между характером пьянства и возрастом больных. Не удалось выявить наличия отчетливых корреляций между сроками формирования основных проявлений алкоголизма и характером пьянства.

Таблица 19 Средняя выраженность основных проявлений алкоголизма при различных формах потребления алкоголя

Сложным представляется характер взаимосвязи формы потребления алкоголя и основных проявлений заболевания.

Влечение к алкоголю максимально выражено при истинных запоях. Достаточно интенсивно оно проявляется при перемежающемся характере пьянства и при постоянном систематическом приеме спиртных напитков (особенно это характерно для постоянного пьянства с высокой толерантностью к этанолу).

При псевдозапоях тяга к приему алкоголя, как правило, невелика. Аверсия к алкоголю также наиболее выражена при истинных запоях (вторичная аверсия).

Алкогольная деградация личности особенно заметна при перемежающейся форме потребления спиртных напитков, при остальных формах потребления алкоголя она выражена гораздо меньше и практически одинакова.

Выраженность психоорганического синдрома достаточно заметна при истинных запоях, при остальных формах потребления алкоголя она не зависит от характера пьянства.

Анозогнозия при различном характере пьянства выражена одинаково, правда, при истинных и ложных запоях она выражена несколько больше, однако эти различия статистически недостоверны.

Среди синдромов рецидива заболевания, амнестические формы опьянения наиболее вариабельны в своей выраженности в зависимости от характера пьянства. Они наиболее заметны при истинных запоях и постоянном и перемежающемся характере пьянства. При псевдозапоях амнестические формы опьянения выражены умеренно. Потеря количественного контроля при приеме алкоголя ярко выражена при истинных запоях, она легко проявляется при постоянном и перемежающемся характере пьянства. Тяжелые варианты похмельного синдрома чаще всего регистрируются во время истинных запоев, достаточно отчетливы абстинентные расстройства при постоянном и перемежающемся характере пьянства. Измененные картины опьянения более выражены при перемежающейся форме потребления алкоголя и сравнительно часто встречаются при постоянном потребление алкоголя.

Низкая толерантность к этанолу в середине запоя — исходная толерантность или толерантность последнего периода рецидива заболевания отмечается при истинных запоях. Наиболее высокая толерантность к этанолу зарегистрирована при постоянном характере пьянства и перемежающейся форме потребления алкоголя.

Установлено отсутствие взаимосвязи формы потребления алкоголя с перенесенными ранее черепно-мозговыми травмами.

Четкая взаимосвязь формы пьянства и стадии заболевания отмечается только при перемежающемся характере пьянства, которое достаточно типично для перехода развернутой стадии алкоголизма в исходную. Постоянный характер пьянства чаще регистрируется при развернутой стадии алкоголизма, псевдозапойный — отмечается как в первой — второй и несколько реже во второй стадии заболевания.

Экзогенный тип актуализации влечения к алкоголю характерен для пседозапоев и постоянной формы потребления алкоголя. Особенно эта тенденция проявляется при постоянном характере пьянства с высокой толерантностью.

Эндогенный тип актуализации влечения к спиртным напиткам достаточно типичен для истинных запоев и перемежающейся формы потребления алкоголя.

У большинства больных отсутствует зависимость формы потребления алкоголя от вида предпочитаемого спиртного напитка. Однако, при перемежающемся характере пьянства чаще всего наблюдается прием алкогольных суррогатов.

Важно отметить, что при наличии у больных выраженных соматических расстройств употребление алкоголя обычно принимает форму истинных запоев. Данное обстоятельство обусловлено тем, что соматическая патология обычно сочетается с низкой толерантностью. Кроме того, отчетливые соматические нарушения характерны для больных с большим стажем злоупотребления спиртными напитками и, следовательно, имеющими более выраженные проявления алкогольной энцефалопатии.

При незначительной патологии соматической сферы пьянство чаще протекает в форме псевдозапое.

Обращает на себя внимание тот факт, что при постоянном характере пьянства достаточно заметны не только проявления алкогольной энцефалопатии, но и расстройства со стороны периферической нервной системы.

Имеется определенная взаимосвязь между характером пьянства и отношением больного к лечению. При псевдозапойном и постоянном характере пьянства больные относятся к лечению крайне негативно, а истинные запои более характерны для пациентов с установкой на трезвость и лечение. Последнее, на наш взгляд, связано с тем, что при истинных запоях ремиссии, как правило, могут быть длительными.

Полученные результаты несколько противоречат данным ряда авторов, обобщающих диспансерный материал (В.В.Бориневич, А.Г.Гофман,1963; Е.А.Яскевич,1982 и др.), согласно которым становление той или иной формы пьянства определяется продолжительностью злоупотребления спиртными напитками и темпом формирования основных синдромов алкоголизма.

На наш взгляд, происхождение той или иной формы пьянства, вероятно, зависит от сочетания различных факторов и имеет достаточно сложных генез. Ведущими факторами, по-видимому, являются: патология внутренних органов, тяжесть поражения центральной нервной системы, структура рецидива заболевания. В.С.Глебов и Е.С. Балахина (1988) отмечали у больных с запойным характером пьянства, выраженные соматоневрологические расстройства.

Учитывая частоту поражения этанолом определенных органов следует дифференцировать зависимость характера пьянства от поражения соматической сферы и нервной системы.

Действительно, патология нервной системы чаще всего встречается у больных с постоянным характером пьянства, а выраженная соматическая патология типична для пациентов с истинным запоями.

Результаты исследования свидетельствуют, что по мере течения заболевания вследствие нарастания выраженности соматоневрологических расстройств, усложнения структуры рецидива заболевания возможна трансформация формы потребления алкоголя. С другой стороны, по-видимому, встречаются больные, у которых на протяжении всей болезни характер пьянства не меняется.

Отсутствие взаимосвязи динамических факторов (продолжительности рецидива заболевания, длительность систематического злоупотребления алкоголем) с характером пьянства и наличие корреляций между этими синдромом и выраженностью большинства проявлений алкоголизма позволяет сделать вывод о том, что форма потребления алкоголя определяется преимущественно структурными факторами заболевания, а не особенностями его динамики.

Лечение и аверсия к алкоголю в равной степени связаны с определенными формами пьянства. Вторичные формы влечения и аверсия наиболее выражены при истинных запоях. Этот факт может свидетельствовать о том, что эти «осевые» проявления алкоголизма близки друг другу по характеру их влияния на ряд синдромов алкоголизма.

Таким образом, форма потребления алкоголя у больных алкоголизмом определяется выраженностью соматической патологии и структурой рецидива заболевания. Характер пьянства не зависит от продолжительности рецидивов алкоголизма и сроков формирования основных синдромов. Проявления алкогольной деградации личности, алкогольная анозогнозия формируется независимо от формы потребления спиртных напитков, последняя также не связана с возрастом больных. Среди госпитализируемых лиц, страдающих алкоголизмом, преобладают больные с периодическими формами потребления алкоголя. Для истинных запоев характерна выраженность влечения и аверсии к алкоголю, отчетливые проявления психоорганического синдрома, абстинентных расстройств, низкий уровень толерантности к этанолу. При постоянной форме потребления алкоголя выражены амнестические и измененные картины опьянения.