Перед началом лечения у больного алкоголизмом необходимо сформировать стойкую мотивацию к изменению образа жизни, преодолеть анозогнозию, определить ресурсные возможности его личности и социального окружения.

Формирование мотивации к лечению представляет собой сложный и нередко длительный процесс, в котором целесообразно выделять определенные этапы, причем для каждого из них возможны свои методы преодоления сопротивления пациента.

Мотивация больных алкоголизмом к лечению

Исключение спора с больным во время первой встречи.
Сопереживание больному, понимание причин алкоголизации
Исключение обвинений в адрес больного, его осуждения
Определение причин сопротивления процессу лечения
Уточнение анамнеза болезни, беседа с его семьей
Предоставление больному максимально объективной и конкретной информации об алкоголизме и влиянии спиртных напитков на его здоровье

На первых порах больной алкоголизмом не задумывается о необходимости прекращения алкоголизации, утверждая, что у него «нет потребности ни в какой помощи, чтобы прекратить прием спиртных напитков».

При попытках привлечь его к процессу лечения врач может столкнуться с активным противодействием («оставьте меня в покое»), однако, предоставляя больному полную информацию о последствиях хронической алкоголизации для его организма, демонстрируя изменения психического и психологического статуса, в частности, ухудшения памяти, внимания и мышления, сопоставляя социальное снижение с развитием алкоголизма, привлекая родственников пациента для необходимого давления на него, можно заставить больного задуматься о необходимости изменения нездорового образа жизни («возможно, надо задуматься о необходимости прекращения алкоголизации»).

После того, как пациент принял необходимость каких-то перемен и понял, что самостоятельно не может справиться с пьянством («необходима какая-то помощь»), следует привлечь его к составлению личного плана лечения и реабилитации («что и в какой последовательности важно сделать для того, чтобы прекратить прием спиртных напитков»), особое внимание уделив проблеме профилактики рецидивов заболевания («должен задуматься об исключении вероятности возобновлении пьянства»).

Отметим, что наиболее частыми психологическими механизмами защиты у больных алкоголизмом являются проекция, отрицание и реактивные образования (Лукьянов В.В., 2000).

В процессе убеждения больного алкоголизмом начать лечение важную роль играет показ ему реальной действительности доступным для его восприятия способом.

Необходимо в качестве примеров привести пациенту конкретные факты его поведения и их последствий. Оптимально начать привлечение больного к лечению следует в терапевтической группе ( Джонсон В., 2002).

Среди причин рецидивов алкоголизма, возникающих после непродолжительной ремиссии следует отметить:

повышенная внушаемость, сочетающаяся с недостаточной критикой к своему заболеванию;
неспособность противостоять предложению принять участие в приеме спиртных напитков;
стремление проверить эффективность проводившегося лечения;
чувство неполноценности, связанное необходимостью полного воздержания от алкоголя;
усиление чувства неполноценности в ситуации застолья;
спонтанно возникающие или психогенно обусловленные колебания настроения (субдепрессии, тревожно-депрессивные и тоскливо-злобные состояния), актуализирующие влечение к алкоголю.

Отметим, что частой причиной срыва является уверенность больных, что они способны контролировать прием спиртных напитков (Меликсетян В.Д., 2010).

Центральной проблемой терапии алкоголизма является изучение и использование психологических, ресурсных механизмов, позволяющих пациентам справиться с патологическим влечением к алкоголю во время ремиссии заболевания. Для больного важно уметь идентифицировать сове эмоциональное состояние за счет снижения уровня алексетимии, владеть собой во время межличностных конфликтов.

Эффективное лечение алкоголизма подразумевает воздействие на основные патогенетические факторы заболевания.

Одним из таких факторов является динамика толерантности к этанолу.

Результаты исследования позволяют предположить, что медикаментозное влияние на уровень толерантности ведет к изменению интенсивности влечения, влияет на выраженность абстинентных расстройств и позволяет своевременно осуществить профилактику физической зависимости от алкоголя.

Вероятно, профилактика физической зависимости возможна путем снижения толерантности к этанолу на начальном этапе формирования похмельного синдрома.

Медикаментозная терапия эндогенного типа актуализации влечения к алкоголю с помощью антидепрессантов или нормотимиков; коррекция иммунных, биохимических и эндокринных нарушений; психотерапия экзогенного типа актуализации влечения, заметно влияют на выраженность утраты контроля при приеме алкоголя, а также сокращают продолжительность рецидива заболевания.

Результаты исследования показывают, что форма потребления алкоголя во многом определяется особенностью, системностью и степенью поражения внутренних органов алкоголем. В то же время форма потребления алкоголя, на наш взгляд, почти не зависит от таких динамических факторов заболевания, как длительность систематического злоупотребления спиртными напитками, продолжительность ремиссии и рецидива заболевания, но определяется структурой последнего.

Учитывая вышесказанное, можно полагать, что терапия соматической патологии при алкоголизме способна трансформировать не только форму потребления алкоголя, но и изменить структуру рецидива заболевания, преодолеть резистентность к терапии его основных синдромов

Сложность коррекции алкогольной анозогнозии — общеизвестный факт. Снижение уровня анозогнозии практически невозможно без комплексного воздействия на ее основные компоненты (эмоциональный, мотивационный, поведенческий, сенситивный и интеллектуальный) контроля за изменениями уровней «внутренней картины болезни» (межличностный, личностный, сенситивный и логический), коррекции таких «производных» анозогнозии, как установка на трезвость, мотивы обращения к наркологу, отношение к лечению.

Существуют оптимальные временные периоды для коррекции анозогнозии. В первую очередь это алкогольный абстинентный синдром, затем — начальный и заключительный этапы короткого рецидива заболевания.

Недифференцированный подход к лечению алкогольной деградации личности исключает возможность ее результативной терапии, что существенно сказывается и на выраженности измененных картин опьянения, и на социальной адаптации больного алкоголизмом.

С точки зрения клинической семиотики, в структуре алкогольной деградации личности можно выделить симптомокомплекс, обусловленный «иерархией ценностей» и симптомокомплекс, связанный с «психологической защитой». Исходя из вышесказанного, можно предполагать, что устранение проявлений алкогольной деградации личности должно носить дифференцированный характер.

Особое значение имеет закономерность, касающаяся наличия обратной связи между психоорганическим синдромом и абстинентными расстройствами. Разрыв патологической этой связи приводит ослаблению выраженности, как психоорганических симптомов, так и похмельного синдрома. Следовательно, медикаменты, используемые для купирования похмельного синдрома могут с успехом применяться для лечения психоорганических расстройств и наоборот.

На возникновение, течение и исход алкоголизма влияют биологические, психологические и социальные факторы. В свою очередь, социальная дезадаптация больного алкоголизмом коррелирует с клинической стадией заболевания, с проявлениями алкогольной деградации личности. Следовательно, оценка социального статуса необходима для определения клинической стадии заболевания.

Семейно-бытовая дезадаптация обнаруживает взаимосвязь с проявлениями психоорганического синдрома, формой потребления алкоголя, структурой и частотой рецидивов алкоголизма. Вследствие вышесказанного, трансформация формы потребления алкоголя должна сопровождаться изменением семейно-бытовой дезадаптации, что следует учитывать при проведении семейной психотерапии.

Трудовая дезадаптация больного алкоголизмом не зависит от клинической стадии заболевания и запаздывает в своем развитии по отношению к большинству клинических проявлений алкоголизма. Последнее обстоятельство делает понятным относительную независимость трудового статуса больного от статики и динамики алкоголизма. В то же время, следует иметь в виду, что выраженность трудовой дезадаптации коррелирует с тяжестью абстинентных расстройств, продолжительностью актуализации влечения к алкоголю во время ремиссий заболевания. Можно полагать, что быстрое и эффективное купирование абстинентного синдрома должно способствовать ранней трудовой адаптации больного алкоголизмом, а также сократить период актуализации влечения во время ремиссии алкоголизма.

В таблице № 37 в краткой форме суммированы положения о выявленных нами закономерностях статики и динамики заболевания, показано их значение для профилактики, диагностики и лечения алкоголизма.

Таблица 37 Перспективы диагностики и лечения алкоголизма с учетом представления об основных закономерностях статики и динамики его основных синдромов

Закономерности статики и динамики алкоголизма	Диагностика (идентификация, дифференциальная диагностика, прогноз)	Профилактика и лечение (профилактика, направление терапии, реабилитации и прогнозируемый результат)
Темп прогредиентности алкоголизма, сроки формирования его основных проявлений определяются: наследственной отягощенностью алкоголизмом; преморбидными особенностями личности; начальной толерантностью к алкоголю; продолжительностью систематической алкоголизации.	Наследственная отягощенность алкоголизмом; изначально высокая толерантность к алкоголю, память о первом его приеме, истероидные, шизоидные и возбудимые особенности личности в преморбиде, продолжительный период систематической алкоголизации (не менее двух раз в неделю прием алкоголя в дозе превышающей 100 мл крепкого спиртного напитка) позволяют прогнозировать злокачественное течения болезни.	Выделение группы риска злокачественного течения болезни, необходимая для профилактики заболевания, коррекция личностных девиации, целенаправленная и дифференцированная санитарно-просветительная работа позволяет предупредить развитие алкоголизма.
Продолжительность рецидива заболевания определяет уровень алкогольной анозогнозии, влияет на тип актуализации влечения к алкоголю. Форма потребления алкоголя или характер пьянства находится в соответствии с клинической структурой рецидива.	Чем продолжительнее рецидив заболевания, тем выше уровень алкогольной анозогнозии и вероятность появления эндогенного типа актуализации влечения к алкоголю. Форма потребления алкоголя или характер пьянства позволяет прогнозировать структуру рецидива алкоголизма.	Быстрое купирование рецидива заболевания позволяет снизить уровень алкогольной анозогнозии, препятствует формированию эндогенного типа актуализации влечения к алкоголю. Коррекция формы потребления алкоголя изменяет структуру рецидива алкоголизма.
Толерантность к этанолу определяет выраженность влечения к алкоголю и тяжесть похмельного синдрома.	При достижении максимального уровня толерантности к этанолу и затем его дальнейшего снижения, влечение к этанолу становится особенно интенсивным, наблюдаются выраженные абстинентные расстройства. По мере прогредиентности заболевания физическая зависимость к алкоголю постоянно усиливается.	Медикаментозное изменение уровня толерантности приводит к изменению интенсивности и выраженности влечения к алкоголю, ослаблению тяжести абстинентных расстройств. Профилактика физической зависимости возможна путем раннего снижения толерантности к этанолу на начальном этапе формирования алкоголизма.
Существует первичная и вторичная формы отвращения к алкоголю, каждая из которых имеет свою структуру, клинические особенности, выраженность основных компонентов (когнитивного, бихевиорального, эмоционального, соматического, неврологического). Первичная аверсия взаимосвязана с психической, вторичная с физической зависимостью от алкоголя. Первичная аверсия обусловлена особенностями личности и достаточно выражено при частых спонтанных ремиссиях заболевания.	Для первичной формы аверсии характерна выраженность личностного компонента, для вторичной - соматовегетативного. Усиление первичной формы аверсии к алкоголю нередко сочетается с проявлениями псевдоабстинентного синдрома и гиперкомпенсаторными формами поведения. Выраженность аверсии соответствует клинической стадии заболевания. Первичная аверсия к алкоголю является показателем благоприятного, вторичная — злокачественного течения заболевания. Выраженность аверсии позволяет прогнозировать частоту рецидивов, продолжительность актуализации влечения в ремиссии. Отчетливые признаки вторичной аверсии наблюдаются у лиц с выраженной алкогольной деградацией личности и стойкой анозогнозией.	Усиление первичной аверсии к алкоголю с помощью медикаментозных и немедикаментозных методов лечения, в частности, психотерапии способствует формированию ремиссии. Для усиления отвращения к алкоголю необходимо комплексное воздействие на все его компоненты (эмоциональный, личностный, соматоневрологический). Усиление первичной аверсии (психотерапетическое воздействие на алкогольные воспоминания и представления) способствует благоприятному течению заболевания, сокращает продолжительность актуализации влечения к алкоголю в ремиссии.
Для рецидива более характерен эндогенный тип актуализации влечения, для ремиссии — экззогенный, по мере течения рецидива возможна трансформация типа актуализация влечения. Содержание и структура влечения у одного и того же больного практически постоянна.	Одним из критериев рецидива является (в отличии от срыва) эндогенный тип актуализации влечения к алкоголю. Трансформация типа актуализации соответствует этапу неблагоприятного течения рецидива. Определенное «клише» содержания типа актуализации влечения позволяет прогнозировать его структуру в последующих рецидивах алкоголизма.	Акцент при купировании влечения к алкоголю во время рецидива следует ставить на медикаментозную терапию, во время ремиссии — на психотерапевтические методы лечения.
Тип актуализации влечения определяет выраженность потери контроля и ее клиническую форму (экзогенную, эндогенную, смешанную). Аналогично трансформации типа актуализации влечения может наблюдаться и трансформации формы потери контроля.	Диагностическими критериями формы потери контроля при приеме алкоголя являются величина «критической дозы» и интервалы между алкогольной эксцессами. Форма потери контроля позволяет прогнозировать выраженность психоорганических расстройств и вероятность наступления спонтанных ремиссий.	Воздействие на тип актуализации влечения приводит к трансформации формы потери контроля. Возможными методами терапии потери контроля являются терапевтические способы увеличения «критической дозы».
Алкогольная деградация личности и психорганический синдром различны по генезу и симптоматике. В структуре алкогольной деградации личности можно выделить симпомокомплекс, связаный с измененной «иерархией ценностей» и симпомокомплекс, обусловленый «психологической защитой».	Критериями дифференциальной диагностики алкогольной деградации личности и психорганического синдрома являются продолжительность систематического злоупотребления алкоголем, выраженность абстинентных расстройств и анозогнозии, обратимость нарушений психики.	Коррекция алкогольной деградации личности должна быть дифференцированной с учетом выраженности каждого симпомокомплекса, преморбидных особенностей личности и уровни семейно-бытовой декомпенсации.
Формирование психоорганического синдрома включает два этапа: функциональный обратимый (неврозоподобная симптоматика) и органический (психопатоподобная и интеллектуально-мнестическая симптоматика). Между психоорганическим и похмельными синдромами существует патологическая обратная связь: с появлением похмельного синдрома усиливается выраженность психоорганических расстройств, последние, в свою очередь, способствует формированию тяжелых форм абстинентного синдрома.	Целесообразно выделение трех вариантов течения алкоголизма: экзоформного, эндоформного и смешанного. В исходе экзоформного варианта — выраженные проявления психоорганического синдрома, в исходе эндоформного синдрома — яркие признаки алкогольной деградации личности. При смешанном варианте — мозаичная симптоматика, включающая психоорганические расстройства и симптомы алкогольной деградации.	Терапия психоорганического синдрома должна быть дифференцированной в зависимости от этапа формирования и степени обратимости психоорганических расстройств. Разрыв патологической обратной связи между абстинентным синдромом и психоорганическим приводит к взаимному ослаблению их выраженности. Медикаментозное лечение похмельного синдрома редуцирует психоорганические расстройства, препараты, ослабляющие выраженность органических симптомов могут быть использованы при купировании абстинетного синдрома.
Клинические компоненты анозогнозии взаимосвязаны с уровнем «внутренней» картины болезни (межличностьными, личностными, сензитивными и логическим). Во время абстинетного синдрома происходит снижение уровня анозогнозии, ее «мерцании». Выраженность анозогнозии находится в обратной зависимости от уровня толерантности и прямопорциональна продолжительности рецидива заболевания.	Уровень анозогнозии определяется наличием и выраженностью ее основных компонентов (эмоционального, мотивационного, поведенческого, сензитивного и интеллектуального). Уровень анозогнозии во время похмельного синдрома не соответствует ее выраженности в период ремиссии и рецидива. При длительных рецидивах злокачественных темпах прогредиентности алкоголизма — уровень анозогнозии максимален.	Коррекция анозогнозии требует комплексного воздействия на все ее компоненты и дифференцировки в зависимости от уровня «внутренней картины болезни». Терапия анозогнозии должна учитывать динамику ее производных (отношение к лечению, установка на трезвость, мотивы обращения к наркологу).
Амнестические и измененные формы опьянения не являются облигативными синдромами алкоголизма, но взаимосвязаны с рядом его проявлений (толерантность к алкоголю, психоорганические расстройства, проявления алкогольной деградации личности) .	Амнестические и измененные формы опьянения не являются диагностическими критериями алкоголизма. Возможны два варианта формирования измененных картин опьянения, для каждого из которых характерен свой тип актуализации влечения и своя скорость «кристаллизации» формы опьянения. Определение клинического варианта позволяет прогнозировать продолжительность ремиссии.	Терапевтическое воздействие на уровень толерантности к этанолу, психоорганические нарушения, коррекция алкогольной деградации личности изменяет выраженность амнестических и измененных форм опьянения.
Для каждой формы потребления алкоголя характерна своя структура рецидива, выраженность влечения и аверсия, психических нарушений, амнестических и измененных форм опьянения. Динамические факторы заболевания (продолжительность рецидива, длительность злоупотребления алкоголем) не оказывают влияния на характер пьянства больных. До инволюции характер пьянства не связан с возрастом. Форма потребления алкоголя определяется соматической патологией, системностью поражения, степенью декомпенсации. Выраженные соматические расстройства сочетаются с периодическими формами потребления алкоголя. В процессе течения болезни возможна трансформация формы потребления алкоголя.	При истинных запоях — максимально выражены влечение и аверсия, легкая утрата количественного контроля при приеме алкоголя, выраженные измененные и амнестические формы опьянения, яркие психоорганические расстройства, отчетливые проявления ААС. Перемежающаяся форма потребления алкоголя сопровождается выраженной деградацией личности, высокой толерантностью. Постоянная форма потребления сочетается с интенсивным влечением, выраженным абстинентными расстройствами и амнестическими формами опьянения. При псевдозапойном пьянстве структура рецидива наиболее благоприятна.	Терапия соматических расстройств при алкоголизме приводит к трансформации формы потребления алкоголя и изменению структуры рецидива. Наиболее резистентно к терапии влечение к алкоголю при пьянстве в форме истинных запоев и постоянном характере потребления алкоголя
Уровень социальной дезадаптации соответствует клинической стадии заболевания. Социальная дезадаптация коррелирует с выраженностью измененных картин опьянения, проявлениями алкогольной деградацией, уровнем исходной толерантности к этанолу. Выраженность алкогольной деградации не соответствует выраженности семейно-бытовой дезадаптации, последняя зависит от психоорганических расстройств, формы потребления алкоголя, структуры и частоты рецидивов заболевания	Для экспресс-диагностики клинической стадии заболевания необходима оценка уровня социальной дезадаптации. Наличие в рецидиве измененных картин опьянения свидетельствует о выраженной социальной дезадаптации больного. Семейно-бытовая дезадаптация выражена у лиц психоорганическими расстройствами, периодическими формами потребления алкоголя. При трудовой дезадаптации отмечается актуализация влечения в ремиссиях. Тяжесть абстинентного синдрома позволяет прогнозировать выраженность трудовой дезадаптации в рецидивах и ремиссиях заболевания.	Наиболее эффективна терапия социальной дезадаптации на начальной стадии заболевания. Коррекции проявлений алкогольной деградации улучшает социальную адаптацию больного. Терапия психоорганического синдрома, соматической патологии способствует семейно-бытовой адаптации. Ранняя трудовая реабилитация сокращает период актуализации влечения в ремиссии.

При необходимости детоксикации больного алкоголизмом, находящегося в состоянии выраженного опьянения, необходимо определить риск развития возможных соматических осложнений. Важно правильно оценить возможности и наличие условий для оказания больному неотложной помощи, крайне нежелательно ее оказание в домашних условиях, что, к сожалению, отмечается в отечественной практике врачей-наркологов достаточно часто и активно рекламируется в средствах массовой информации («купирование запоев на дому»).

Книга "Алкоголизм"