Книга "Алкоголизм"

Одним из проявлений изменения личности при алкоголизме, на наш взгляд, является анозогнозия — сложный феномен, обычно не описываемый среди признаков алкогольной деградации личности и проявляющий себя в отсутствии критики больного к своему заболеванию.

На отсутствие критичности больных алкоголизмом указывали многие авторы (Крепелин Э.,1898, Корсаков С.С.,1901; Сербский В.П.,1912; Жислин С.Г., 1965; Лукомский И.И.,1969 и др.).

А.Гольдшейдер (1929) для обозначения субъективных переживаний, больного обусловленных заболеванием, ввел термин «аутопластической картины болезни», в котором различал сенситивную и интеллектуальную составляющие. Данный феномен Р.А.Лурия (1935) обозначил термином «внутренняя картина болезни», под которой понимал внутренний мир больного с его ощущениями и представлениями о болезни. Несколько позже Е.А.Шевелев (1936) систематизировал различные формы отношения больных к своему страданию.

Л.Л. Рохлин (1947) писал о «частной психологии больного» с «витальной реакцией психики» и «реакцией личности на заболевание». О «сознании и чувстве болезни» говорил Е.К. Краснушкин (1950), аналогичные определения встречаются и у других авторов: «интерпретация болезни» (Либих С.С.,1974), «реакция на болезнь» (Лакосина Н.Д., Ушаков Г.К., 1976), «апсихогнозия» (Vigourt- Oudant S., Fouguct B.,1992) .

По А.К.Качаеву и М.Д.Пятову (1973) причины алкогольной анозогнозии следующие: отсутствие болевого синдрома, непозволяеющее потатору чувствовать себя физически больным; медленное развитие заболевания; неосознанный характер влечения к алкоголю. Понятие «алкоголик» вызывает у больного вполне понятное чувство сопротивления. Кроме того, большая психологическая значимость внешних условий при алкоголизации маскирует патологическое влечение к алкоголю.

По данным многих авторов, некритичность больных алкоголизмом объясняется преморбидом личности, как невротически измененной изначально (Kaldegg R.,1956).

На значение преморбида личности указывали А.К.Качаев и Н.Н.Иванец (1978), отмечая тот факт, что больные с астеническими чертами характера более критичны к заболеванию, чем лица с чертами характера истерического круга.

Ряд исследователей, раскрывая механизм анозогнозии, подчеркивают «социальное значение патологии» при алкоголизме (Лебединский М.С.,1946; Степанов А.Д.,1975; Попова М.С.,1976 и др.).

На состояние критичности оказывает влияние соматическая патология при алкоголизме (Стрельчук И.В.,1956; Василевская А.Д.,1969; Четвертак И.М.,1975). Г.М.Энтин (1968) отмечает низкий уровень критики у больных алкоголизмом с сосудистыми нарушениями.

В литературе отсутствует единое мнение о частоте встречаемости анозогнозии при алкоголизме. Так, по данным А.А.Альтмана (1968), обследовавшего 3000 больных алкоголизмом, анозогнозия отсутствовала лишь у 3-4% из них. По мнению Е.Д.Красика (1974), 37% больных алкоголизмом сохраняют критику к своему заболеванию. И.Р.Хасанов (1979) отмечал отрицательную установку на лечение у 80% обследованных им больных.

Остается неясным вопрос о сроках формирования анозогнозии. А.А.Портнов и И.Н.Пятницкая (1973) наиболее выраженную анозогнозию находят в развернутой стадии заболевания; В.М.Банщиков и Ц.П.Короленко (1968), И.И.Лукомский и Ю.Н.Никитин (1977) полагают, что проявления анозогнозии особенно заметны не в развернутой стадии алкоголизма, а лишь в исходном состоянии.

В литературе встречаются лишь отдельные попытки классификации анозогнозии. Так, В.В.Политов (1982) выделяет две разновидности алкогольной анозогнозии. При первой — парциальной, содержание представлений больных об алкоголизме, как болезни, вообще, усиливается, утрируется, принимает как бы гротескный вид. В то же время симптомы своего заболевания, соматические и социальные последствия алкоголизма больными полностью не осознаются. При второй разновидности алкогольной анозогнозии — тотальной, болезнь отрицается потаторами без всякой системы доказательств.

Особый интерес представляют попытки отдельных исследователей выявить характер взаимосвязи анозогнозии с другими проявлениями алкоголизма.

По мнению В.В.Альтшулера (1971,1979,1980), отношение к болезни зависит от состояния патологического влечения к алкоголю. При «сверхценном» и «пароксизмальном» влечении к алкоголю критика к болезни отсутствует, при «навязчивом» влечении — она чаще всего сохранена. Близка к этой точке зрения и позиция. В.В. Политова (1982).

Зависимость уровня анозогнозии от формирования похмельного синдрома и от его выраженности отмечает Э.Е.Бехтель (1986).

И.И.Лукомский (1977) подчеркивал взаимосвязь анозогнозии с потерей количественного контроля при приеме алкоголя, полагал, что больной в состоянии опьянения не может определить тяжесть последнего, что уже само по себе является определенной формой анозогнозии.

Следует, отметить, что исследования анозогнозии при алкоголизме крайне малочисленны и фрагментарны, не изучен характер взаимосвязи анозогнозии с такими проявлениями алкоголизма, как характер пьянства, измененные картины опьянения, аверсия и другими синдромами заболевания.

Данный феномен описывается чаще как недифференцированный, не решен вопрос о механизме патогенеза анозогнозии, не разработана методическая основа диагностики этого синдрома, не определены градации его выраженности, характер взаимосвязи с большинством клинических проявлений заболевания. Остается дискутабельным вопрос о частоте встречаемости, сроках формирования анозогнозии, ее динамики в процессе течения алкоголизма.

В основе клинической квантификации алкогольной анозогнозии должно лежать выделение различных составляющих этого синдрома, а также определение «уровня внутренней картины болезни».

В приложении № 1 отражена группировка проявлений анозогнозии в зависимости от выраженности этого феномена и «поражения уровня внутренней картины болезни»: межличностного, холистического, сензитивного и логического.

Среда обследованных нами пациентов не удалось обнаружить лиц с отсутствием анозогнозии.

Почти 40% больных, независимо от сроков обследования, имеют высокий уровень анозогнозии, у приблизительно равного количества больных зарегистрированна анозогнозия легкой и умеренной степени выраженности, по 30% соответственно.

Согласно результатам факторного анализа уровень анозогнозии не зависит от клинической стадии заболевания, а определяется продолжительностью рецидивов алкоголизма.

Представляет интерес зависимость выраженности анозогнозии от времени обследования больного.

У большинства больных на высоте похмельного синдрома регистрируется анозогнозия умеренной выраженности. В дальнейшем по мере увеличения продолжительности периода воздержания при приеме алкоголя анозогнозия либо усиливается, либо ослабевает.

Наблюдения за уровнем анозогнозии во время абстинентного синдрома свидетельствуют о колебании интенсивности, как бы «мерцании» проявлений анозогнозии.

Опыты показывает, что абстинентный синдром является наиболее оптимальным периодом для коррекции анозогнозии. Именно во время похмельного синдрома ярко проявляются соматические и неврологические расстройства, отмечается заметное снижение настроения с высказыванием идей самообвинения. Последнее обстоятельство как бы «выключает» механизмы «психологической защиты», способствуя появлению критики к своему состоянию и к алкоголизму, как к болезни.

В таблице 17 представлены результаты корреляционного анализа, отражающие наличие зависимости выраженности анозогнозии от интенсивности проявлений алкоголизма и его динамических показателей.

Как можно видеть из представленных в таблице данных, в наибольшей степени уровень анозогнозии зависит от продолжительности рецидивов заболевания, в частности, от максимальной продолжительность рецидива и продолжительность последнего рецидива заболевания.

Тот факт, что алкогольная деградация личности коррелирует с уровнем анозогнозии, является подтверждением целесообразности включения анозогнозии в структуру патологического развития личности при алкоголизме.

Таблица 17 Зависимость выраженности анозогнозии от интенсивности проявлений алкоголизма и его динамических показателей по данным корреляционного анализа

Выраженность анозогнозии находится в обратной зависимости от уровня максимальной суточной толерантности к алкоголю.

Отмечается достоверная, но слабая корреляция (обратная зависимость) между уровнем анозогнозии и выраженностью соматических и неврологических расстройств (r= —0,305 и r= —0,332 соответственно).

Для определения в клиническом статусе прогностических критериев возможного терапевтического эффекта, на наш взгляд, целесообразно ввести новый термин — «терапевтическое поле». Под «терапевтическим полем» понимается симптомокомплекс анозогнозии, включающий в себя отношение к лечению, установку на трезвость и мотивы обращения больного за помощью к наркологу.

При оценке влияния уровня анозогнозии на другие составляющие «терапевтического поля» оказалось, что в наибольшей степени с уровнем анозогнозии связано отношение больных к лечению, в меньшей степени эта зависимость характерна для установки на трезвый образ жизни.

Мотивы обращения к наркологу почти не зависят от выраженности анозогнозии. Анозогнозия также не зависит от степени социально-трудовой дезадаптации больного, выраженности амнестических и измененных форм опьянения.

Анозогнозия по-разному сочетается с признаками «терапевтического поля»: установки на трезвость, мотивов обращения к наркологу, отношения к лечению, что усложняет задачу лечения и реабилитации больного алкоголизмом.

Взаимосвязь уровня анозогнозии с различными проявлениями «терапевтического поля», неоднозначна, более заметна в отношении больного к лечению, слабее проявляется в его установке на трезвость и не зависима от мотивов обращения наркологической помощью.

Интересно отметить, что по нашим данным у больных с высоким уровнем анозогнозии, как правило, не бывает «алкогольных» сновидений.

Выраженность анозогнозии находится в обратной зависимости от количества курсов противоалкогольной терапии (r= —0,458).

Удалось также установить, что конфликтные отношения в семье, особенно между родителями больного, способствуют повышению уровня анозогнозии.

Несмотря на тот факт, что алкогольная анозогнозия регистрируется в той или иной степени выраженности у всех больных алкоголизмом, следует обратить внимание на «мерцание» ее уровня и значительную вариабельность выраженности, которая в основном определяется продолжительностью периода воздержания и степенью алкогольной деградации личности.

Клиническая квантификация анозогнозии позволяет контролировать эффективность ее психотерапевтической коррекции, проводить дифференцированное воздействие на различные уровни «внутренней картины болезни».

Анозогнозию следует считать одним из проявлений алкогольной деградации личности. Высокий уровень анозогнозии характерен для лиц с продолжительными рецидивами алкоголизма, низкой толерантностью к алкоголю, отчетливыми проявлениями алкогольной деградации личности.

По мере течения заболевания выраженность анозогнозия последовательно усиливается, отмечаются признаки нарушения межличностного, личностного, сенситивного и логического уровней «внутренней картины болезни».

Анозогнозия является одним из наиболее вариабельных симптомов воздержания.

Результаты проведенного исследования показали, что алкогольная деградация личности, психоорганический синдром и анозогнозия являются важнейшими проявления нарушения психики больного алкоголизмом. Именно от выраженности этих феноменов зависит течение, исход и эффективность терапии лиц, страдающих алкоголизмом.